대 한 신 경 근 육 질 환 학 회 지 2 0 1 7 14
Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 9 No. 1, 2017
Received: June 2, 2017 / Accepted: June 7, 2017 Address for correspondence: Eun-Hee Sohn, MD, PhD
Department of Neurology, Chungnam University Hospital, 282 Moonhwa-ro Jung-gu, Daejeon 35015, Korea Tel: +82-42-280-7882, Fax: +82-42-252-8654, E-mail: [email protected]
ISSN 2092-5077
Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 9 No. 1, June 2017 Review
감각이상과 신경병통증
충남대학교병원 신경과
손 은 희
Paresthesia and Neuropathic Pain
Eun Hee Sohn, MD, PhD
Department of Neurology, Chungnam University Hospital, Daejeon, Korea
KEYWORDS Pain,
Terminology, Neuropathic pain, Diagnosis
Neuropathic pain is defined as “pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system” which was suggested by the International Association for the Study of Pain (IASP) in 2008. Paresthesia, dysesthesia or allodynia are known as clinical features of neuro- pathic pain, however it could be present in nociceptive pain. Thorough history tacking and physical examination could be helpful to diagnose and to manage a patient with neuropathic pain properly.
Pain terminology and grading system for neuropathic pain diagnosis will be discussed in here.
서 론
만성통증은 조직 손상에 의해 발생하는 통각통증(nociceptive pain), 체성감각신경계의 이상으로 발생하는 신경병통증 (neuropathic pain), 이 두 가지 통증이 섞여 있는 혼합통증 (mixed pain)으로 나누어 볼 수 있다. 조직 손상을 최소화 하여 몸을 보호하는 통각통증과 달리 신경병통증은 통증으 로 인해 삶의 질을 떨어뜨리고 시간이 지날수록 악화될 수 있기 때문에 조기에 진단하고 치료하는 것이 중요하다. 또 한 신경병통증은 체성감각신경계의 병변이나 질환에 의해 나타날 수 있으므로 다양한 질환이 원인이 될 수 있고, 따 라서 신경병통증의 원인을 정확히 진단하여 적절히 치료를 하는 것이 중요하다.
자극이 없는 상태에서 또는 자극에 의해 유발되는 감각 이상(paresthesia)은 신경병통증의 대표적인 증상으로 알 려져 있지만 통각통증에서도 보일 수 있어 신경병통증
의 진단에 혼선을 줄 수 있다. 본 고에서는 세계통증연 구회(International Association for the Study of Pain, IASP) 에서 통증과 관련된 증상들을 정의한 내용을 확인하고 (www.iasp-pain.org/resources), 신경병통증의 특징과 진단 법을 알아보고자 한다.
본 론
1. 통증과 관련된 증상의 정의
1) 통증(pain)
IASP에서는 통증을 “실제 조직손상이나 조직이 손상될 가능성이 있는 상황에서 발생하는 불쾌한(unpleasant) 느낌 과 감정적 경험”으로 정의하였다. 즉 조직을 손상할 정도 의 자극에 의해 인체에서 느껴지는 불쾌한 느낌이 통증이 며, 직접적인 느낌 없이 감정적 경험만 있어도 통증으로
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Table 1. Classification of neuropathic pain according to site of major pathology
Pathology Peripheral Spinal Brain
Genetic Fabry neuropathy Syringomyelia Syringobulbia
Metabolic Painful diabetic neuropathy B12 myelopathy
Traumatic Nerve injury Spinal cord injury Traumatic injury
Vascular Vasculitic neuropathy Spinal cord stroke Brain stroke
Neoplastic Tumor compression neuropathy Tumor compression Tumor compression
Immunological Guillain-Barre syndrome Multiple sclerosis Multiple sclerosis
Infectious HIV, Borreliosis Infectious myelitis Encephalitis
Toxic Chemotherapy neuropathy
생각할 수 있다. 따끔거리는 것(pricking)처럼 불쾌하지 않 은 느낌은 통증이라고 하지 않는다. 자극 없이 또는 자극 이 있는 상태에서 느껴지는 불쾌한 느낌으로 정의하는 이 상감각(dysesthesia)도 불쾌한 느낌이라는 면에서는 통증으 로 간주할 수 있지만, 개인에 따라 불쾌한 느낌의 정도가 다르므로 항상 통증으로 느껴지는 것은 아니다.
2) 감각이상(paresthesia)과 이상감각(dysesthesia)
자발적으로 또는 자극에 의해 유발되는 비정상적인 느 낌이 감각이상이다. 감각이상은 일반적으로 자극 없이 자 발적으로 느껴지는 느낌이며 불쾌한 느낌이 아니라는 점에 서 이상감각과 구별된다. 이상감각은 자발적으로 또는 자 극에 의해 유발되는 불쾌한 느낌을 말하며, 불쾌한 느낌이 라는 점에서 통증과 유사하나 자극 없이도 나타날 수 있고 통증과는 다른 양상의 불쾌한 느낌일 수 있어 통증과 구별 된다. 감각이상에 이상감각이 포함된다.
3) 감각과민(hyperesthesia)과 통각과민(hyperalgesia) 감각과민은 자극의 세기에 비해 과도한 반응으로 느껴 지는 것을 말하며, 통각과민은 통증을 유발할 수 있는 자 극이지만 자극의 세기에 비해 과도하게 통증을 느끼는 것 을 말한다. 감각과민은 자극 역치(threshold)가 감소하였거 나 반응이 증가하였을 때 나타날 수 있다. 통증과민은 통 증을 유발할 수 있는 자극에 대해 반응이 증가하였다는 점 에서 무해자극통증(allodynia)과 구별된다.
4) 무해자극통증(allodynia)
무해자극통증은 “정상적으로 통증을 유발하지 않는 자극 에 의해 유발된 통증”이라고 정의한다. 그리스어로 “Allo”
는 “다른”이라는 뜻으로 통증이 아닌 자극이 통증 반응으 로 나타나 자극과 반응이 달라진 것을 뜻한다. 즉 무해자 극통증은 정상 피부에 가볍게 만지거나, 약하게 누르는 자 극, 또는 차갑거나 따뜻한 자극을 줬을 때 이를 통증으로 느끼는 것을 말하며, 감각을 느끼는 감각신경계에 이상이
있음을 의미하므로 신경병통증에 특이적인 증상이다. 그러 나 심한 염증의 경계부위에서도 통각통증 외에 무해자극통 증도 느낄 수 있으므로 무해자극통증으로 신경병통증 진단 시 주의하여야 한다.
또한 무해자극통증은 신경병통증의 증상인 감각과민, 통 각과민과 감별하여야 한다. 주어진 자극의 종류와 달리 반 응이 통증으로 나타나서 자극과 반응이 달라지는 것이 무 해자극통증의 특징이며, 감각과민과 통각과민은 자극과 같 은 반응이 정상보다 더 크게 나타나는 것이 특징이다.
5) Hyperpathia
통증에 대한 역치가 증가한 상태에서 반복되는 자극에 의해 통증 반응이 증가한 상태를 hyperpathia라고 한다. 무 해자극통증, 감각과민, 통각과민, 이상감각이 동반되어 나 타날 수 있으며, 폭발하는 듯한 심한 통증이 특징이다. 통 각과민은 통증을 유발할 수 있는 자극에 대해 반응이 증가 한 것이고, hyperpathia는 통증을 유발할 수 있는 자극 또 는 그 외의 자극에 대해 역치와 반응이 모두 증가하였다는 차이가 있다.
6) 감각저하(hypoesthesia)와 통각저하(hypoalgesia) 감각에 대해 반응을 적게 느끼는 것이 감각저하, 통증을 유발하는 자극에 대해 통증을 적게 느끼는 것이 통각저하 이다.
2. 신경병통증의 정의와 특징
IASP에서는 신경병통증의 정의를 1994년 “신경계의 일 차 병변이나 기능부전(dysfunction)에 의해 발생하는 통증”
에서 2008년 “체성감각신경계의 병변이나 질환으로 인해 발생하는 통증”으로 재 정의하였다. 과거 포함하였던 기능 부전에 의한 통증을 제외하여 염증부위에서 피부과민에 의 해 발생하는 무해자극통증과 같은 감각이상을 신경병통증 에서 제외하였고, 신경병통증을 유발할 수 있는 병변 부위
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Table 2. Common items from several neuropathic pain screening tools
LANSS DN4 NPQ painDETECT ID pain
Symptoms
Pricking, tingling, pins and needles × × × × ×
Electric shocks or shooting × × × × ×
Hot or burning × × × × ×
Numbness × × × ×
Pain evoked by light touching × × × ×
Painful cold or freezing pain × ×
Clinical examination
Brushing allodynia × ×
Raised pinprick threshold × ×
LANSS, leeds assessment of neuropathic symptoms and signs; DN4, douleur neuropathique 4 questions; NPQ, the neuropathic pain questionnaire.
Table 3. Sensory abnormalities found in patients with neuropathic pain
Quantitative Qualitative Spatial Temporal
Hypoesthesia Allodynia Poor localization Abnormal latency
Hyperesthesia Paresthesia Abnormal radiation Aftersensation
Hypoalgesia Dysesthesia Summation
Hyperalgesia
Figure 1. Flow chart of grading system for neuropathic pain.
를 체성감각신경계로 국한하여 강직에 의한 통증 등을 제 외하여 신경병통증의 정의를 더 명확하게 하였다.
신경병통증은 말초신경이나 중추신경 체성감각신경계의 다양한 이상으로 발생할 수 있으므로 이를 유발할 수 있는 원인은 다양하다(Table 1). 신경병통증의 발생 기전도 다양 하며, 한가지 증상에 다양한 기전이 작용하기도 하고 한가 지 기전에 의해 다른 증상이 발생할 수도 있어, 기전에 따 라 신경병통증을 분류하기는 어렵다. 또한 여러 원인에서 같은 신경병통증 양상을 보일 수 있으므로 임상양상으로 신경병통증의 원인을 추측하는 것도 불가능하다. 따라서 신경병통증을 호소하는 환자에서는 자세한 병력과 적절한 검사를 통해 원인 질환을 감별하여, 신경병통증 치료와 함 께 원인 치료를 같이 하여야 한다.
3. 신경병통증의 진단
신경병통증 여부를 진단하기 위해서는 통증을 유발할 만한 요인과 통증 발생의 시간관계, 통증의 양상, 위치, 강 도 등에 대해 자세한 병력청취가 필요하다. 병력을 통해 단순 염증이 아닌 신경계 병변이나 질환이 있음을 확인하 고, 통증 발생이 이런 요인과 시간관계가 명확할 때 신경 병통증을 의심할 수 있다. 통증의 양상 중 어느 하나가 신 경병통증 진단에 특이적인 것은 없으며, 화끈거림이나 전 기 오는 듯한 느낌, 따끔거림, 쏘는 느낌 등의 감각이상과 무해자극통증, 이상감각과 함께 신경분포 부위로 무감각
(numbness)이 동반될 때 신경병통증을 의심할 수 있다. 한 가지 통증 양상만 있는 것 보다는 여러 통증 양상이 같이 있을 때 신경병통증을 더 시사하는 소견이므로, 설문지와 같은 선별검사를 하여 다양한 증상에 대해 확인하는 것이 진단에 도움이 된다(Table 2). 통증이 있는 부위와 무감각 이 있는 부위가 신경분포 영역에 잘 부합하는지 확인하기 위해 통증의 위치를 확인하는 것이 중요하며, 환자에게 그 림을 그리게 하여 통증 부위를 확인하는 것이 좋은 방법이 다. 감각신경의 이상을 확인하기 위해서는 감각검사를 시 행하여야 한다. 감각검사는 촉각, 온도감각, 통증감각을 모 두 검사하여야 하며, 통증이 있는 부위와 정상부위를 비교
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하여 검사한다. 신경병통증에서 관찰할 수 있는 감각검사 이상을 Table 3에 기술하였다.
IASP는 신경병통증을 단계에 따라 가능(possible)진단, 추정(probable)진단, 확정(definite)진단의 단계로 나누어 진 단하는 단계별 진단과정을 제안하였다(Fig. 1). 가능진단 시기부터 치료하여 조기치료가 가능하도록 하고, 신경병통 증 연구를 위해서는 추정 또는 확정진단 단계의 환자를 대 상으로 하도록 하여 연구의 균질성을 유지하도록 추천하고 있다. 통증을 호소하는 환자에서 통증의 양상이 신경병통 증에 합당한지, 통증 부위가 체성감각신경 분포에 합당한 지 확인하여 신경병통증 가능으로 진단할 수 있다. 이후 감각검사를 시행하여 통증이 있는 부위에 촉각, 온도감각, 통증감각 감소나 증가 등의 이상이 있는지 확인하여 추정 진단 할 수 있으며, 마지막으로 MRI나 근전도검사와 같은 객관적인 검사를 통해 신경계 병변을 확인하면 확정진단으 로 진단할 수 있다.
결 론
신경병통증은 한가지 질환이나 병인으로 설명할 수 없 고 통증 양상으로 병을 추측할 수 없는 특징이 있다. 또한 통각통증에서도 유사 증상이 나타날 수 있으므로 진단에 주의하여야 한다. 체성감각신경계의 병변이나 질환을 확인 할 수 있고, 통증과 무감각 부분이 신경 분포에 잘 부합할
때 신경병통증으로 진단하고, 신경계 진찰을 통해 이를 유 발할 수 있는 질환을 감별진단 하여 신경병통증 치료 뿐 아니라 적절한 원인치료를 병행하는 것이 중요하다.
REFERENCES
1. Finnerup NB, Haroutounian S, Kamerman P, Baron R, Bennett D, Bouhassira D, et al. Neuropathic pain: an update grading system for research and clinical practice. Pain 2016;157:1599-1606.
2. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, et al. Redefinition of neuropathic pain and a grading system for clinical use: consensus statement on clinical and research diagnostic criteria. Neurology 2008;70:1630-1635.
3. Gilron I, Baron R, Jensen T. Neuropathic pain: principles of diagnosis and treatment. May Clin Proc 2015;90:532-545.
4. Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol 2010;9:807-819.
5. Ballantyne J, Cousins MJ, Glamberardino MA, Jamison RN, McGrath PA, Rajagopal MR, et al. Diagnosis and classification of neuropathic pain. Seattel, WA: IASP Press;2010. P.1-6.
6. Bennett MI, Attal N, Backonja MM, Baron R, Bouhassura D, Freynhagen R, et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007;127:199-203.
7. Rasmussen PV, Sindrup SH, Jensen TS, Bach FW. Symptoms and signs in patients with suspected neuropathic pain. Pain 2004;110:
461-469.
8. Gilron I, Jensen TS, Dickerson AH. Combination pharmacotherapy for management of chronic pain: from bench to bedside. Lancet Neurol 2013;12:1084-1095.
