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갑상선

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Academic year: 2022

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 1999;; 29( (12) ): 1366-1372. 갑상선 기능항진증과 동반되어 나타났던 이형협심증 1례 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실. 장재순·오용석·조돈현·김백선·윤호중·백상홍 정욱성·김철민·채장성·김재형·최규보·홍순조. A Case of Variant Angina Associated with Hyperthyroidism Jae Soon Jang, MD, Yong Seog Oh, MD, Don Hyoun Joe, MD, Paek Sun Kim, MD, Ho Joong Youn, MD, Sang Hong Baek, MD, Wook Sung Jung, MD, Chul Min Kim, MD, Jang Seong Chae, MD, Jae Hyung Kim, MD, KyuvBovChoi, MD and Soon Jo Hong, MD Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Catholic University Medical College, Seoul, Korea. ABSTRACT While angina pectoris is not uncommonly seen in hyperthyroidism, only rare case reports have proved that the myocardial ischemia was induced by coronary artery spasm. A 62 year-old man with a prior diagnosis of hyperthyroidism presented with repeated episodes of syncope and chest pain. The coronary angiogram showed normal coronary arteries. Severe diffuse spasm of both coronary was spontaneously induced and normalized after intracoronary nitroglycerin injection during the procedure of coronary angiography. For one year, he was on simultaneous antianginal and antithyroidal medicines with accomplishment of euthyroid state. He did not experience and anginal symptom for the last six months. The followup coronary angiogram performed 1 year later revealed a newly developed atherosclerotic lesion (about 50% stenosis in diameter) at the proximal left anterior descending artery. However provocative challenge test with intracoro acetylcholine infusion failed to induce coronary spasm at the lesion. We report a case of coronary artery spasm associated with hyperthyroidism with a review of literatures. (Korean Circulation J 1999;29( (12) ):1366-1372) ) KEY WORDS:Coronary three vessels spasm·Variant angina·Syncope·Hyperthyroidism.. 협심증도 갑상선 기능항진증 환자의 0.5~20%에서 보. 서. 론. 고되고 있다.3) 갑상선 호르몬이 심장에 작용하는 기전 은 명확히 알려져 있지 않으나 대사 항진에 따른 심근. 갑상선 기능항진증은 심혈관계 질환중 심방세동 동결 절 기능부전1) 울혈성 심부전 급사 등과 관련이 있는데,2) 논문접수일:1999년 8월 7일 심사완료일:1999년 11월 18일 교신저자:장재순, 137-701 서울 서초구 반포동 505 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 전화:(02) 590-1422・전송:(02) 599-3589 E-mail:jazzline@unitel.co.kr. 1366. 의 이차적인 변화 및 갑상선 호르몬의 심장에 대한 직 접적인 자극에 의한 것으로 이해되고 있다. 갑상선 기능항진증과 연관된 협심증은 일반적으로 많 이 알려져 있고 때로는 심근경색까지 일으키는 경우도 보고된 바 있다. 특히 최근에 들어서 갑상선 기능항진증 과 동반된 이형협심증에 대한 보고들이 늘어나면서 갑 상선 기능항진증과 동반된 협심증의 중요한 원인중의.

(2) 하나로 관상동맥연축을 생각하게 되었으며 이에 대한 관심도 증가하는 추세로 국내에서도 최근에 운동부하 검사중에 ST절의 상승을 보인 갑상선 기능항진증 1례 를 보고하였다.4) 저자들은 간헐적 흉통 및 의식소실로 내원한 환자에 서 갑상선 기능항진증과 동반되어 나타났던 이형협심증 을 관상동맥 조영술로 진단하고 치료하여 갑상선기능이 정상으로 된 후 협심증이 없어진 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.. 증. 례. 환 자:양○선(62/남). 주 소:실신과 협심통.. Fig. 1. Initial ECG shows atrial fibrillation.. 현병력:62세 남자 환자가 2개월 전부터 시작된 간헐 적 실신과 흉통으로 내원하였다. 환자는 주로 새벽과 식 후에 심와부 흉통과 심계항진이 생긴 후 5~10분 정도 의 실신을 수 차례 겪던 중 내원 당일 다시 실신을 일으 켜 본원 응급실 경유 입원하였다. 과거력:특이 병력이 없었다. 사회력:흡연력(35~40 갑년). 가족력:특이 병력이 없었다. 진찰 소견:응급실 도착 당시 급성 병색이었고 혈압 120/80 mmHg 심박수 74/min 호흡수 20/min 체온 36도였다. 얼굴에는 실신하면서 생긴 찰과상이 있었으 며 목에는 약간의 갑상선종대가 있었다. 흉부 진찰소견 에서는 불규칙한 심박동을 보였고 그 외의 다른 진찰소 견에서 이상은 없었다.. Fig. 2. ECG during chest pain shows ST elevation in V2-V4.. 임상경과:응급실 내원시 의식은 명료하였고 심전도 에서 심방세동이 보였다(Fig. 1). 경흉부 심초음파도에. μg/dL(N:4.5~12), TSH 0.001 μU/mL(N:0.4~. 서는 좌심실 구혈율 63%에 정상좌심실 운동을 보였으. 5)로 갑상선 기능항진증을 보였고, 갑상선 초음파 및 핵. 며, 운동부하 심전도에서는 심실기외수축이 간혹 나타. 의학 검사에서는 다결절성 갑상선종의 소견을 보였다.. 나는 외에 ST절의 변화는 없었다. 24시간 생활 심전도. 관상동맥 조영술에서는 좌관상동맥과 우관상동맥 모. (Holter monitoring)에서는 흉통과 무관한 비특이적. 두에서 조영제 주입 후 심한 전반적인 관상동맥연축(di-. ST-T파의 변화가 관찰되었다. 환자는 내원 10일째. ffuse coronary artery spasm)을 보였으며(Figs. 4A. 아침에 심한 흉통과 함께 심전도에서 V2~V4에서 ST. and 5A), 이 때에 흉통과 동반하여 심전도에서도 현저. 분절의 상승이 보였다(Fig. 2). 이때 nitroglycerin 설. 한 ST절의 하강을 보였다(Fig. 7). 이런 연축은 관상. 하 투여로 통증의 소실과 함께 ST 분절도 바로 정상화. 동맥내로 nitroglycerin을 주입 후 바로 소실되어 정상. 되었으며(Fig. 3), 이 당시 측정한 심근효소(CK, LDH,. 관상동맥 소견을 보였다(Figs. 4B and 5B). 검사 후 3. AST, CK-MB)도 정상이었다. 내원해서 시행한 갑상. ~4시간 후부터 환자는 여러 차례 흉통과 실신을 반복. 선기능검사는 T3 4.0 ng/mL(N:0.6~1.7), T4 20.8. 하였고 당시 심전도 소견은 심실빈맥 또는 심실세동으로 1367.

(3) ST절의 변화없이 서맥만 보이다가 심실빈맥으로 이행 하거나 ST절의 상승 또는 하강과 동반되어 진행하는 경우 등 다양한 변화를 보였다(Fig. 8). 그 다음날 새벽부 터 환자는 안정되었고 nitrate와 칼슘차단제 항갑상선 제재로 propylthiouracil(PTU)을 투여하면서 증세가 호전되어 퇴원하였다. 투약 1년 동안 환자는 더 이상 증세를 보이지 않았고 갑상선 기능도 T3 0.84 ng/mL, T4 6.5 μg/dL, TSH 1. 013 μU/mL로 정상화되었으며, 심전도에서도 심박동 이 동율동으로 전환 되었다. 관상동맥연축의 소실여부 를 확인하기 위하여 관상동맥 조영술 및 연축유발검사 (acetylcholine test)를 시행하였는데 acetylcholine 투 여 후에도 연축은 유발되지 않았지만 이전에 없던 50% Fig. 3. ECG after nitroglycerin administration shows normalized ST segment.. 의 협착이 좌전하행지에서 발견되었다(Fig. 6). 이 환 자는 현재 PTU 50 mg과 추적검사당시 total cholest-. A. B. Fig. 4. The left coronary angiogram before thyroid medication. A:After dye injection, severe diffuse coronary spasm was evident. B:Intracoronary nitroglycerin injection induced complete resolution of coronary spasm.. A. B. Fig. 5. The right coronary angiogram before thyroid medication. A:After dye injection, severe diffuse coronary spasm was evident. B:Intracoronary nitroglycerin injection also induced complete resolution of coronary spasm.. 1368. Korean Circulation J 1999;29(12):1366-1372.

(4) B. A. Fig. 6. Follow up coronary angiogram performed l year later. A:The left coronary artery after acetylcholine injection. No spasm was induced but stenotic lesion newly developed at proximal LAD (50% in diameter). B:The right coronary artery after acetylcholine injection. No spasm was induced.. A. A. Fig. 7. ECG during spasm study. A:During left coronary spasm. B: During right coronary spasm. C:After nitroglycerin injection. C. B. B. C. Fig. 8. ECG monitored lead Ⅱ during cardiac arrest, after coronary angiography. A:This shows no ST change. B:This shows ST elevation. C:This shows ST depression. These three ECGs show typical pattern of three vessel spasm.. 1369.

(5) sterol과 LDL-cholesterol이 270/169 mg/dL로 증 가되어 있어서 aspirin과 lovastatin만 투여중이며 특별. 필요가 있을 것으로 생각된다. 갑상선 기능항진증과 동반되어 나타나는 관상동맥연 축은 국소(focal)형과 전반(diffuse)형 모두 보고되어. 한 증세없이 지내고 있다.. 있지만, 전반적인 형에 대한 보고가 더 많으며,9) 본 증. 고. 찰. 례와 같이 3혈관에서의 연축도 보고된바 있다.12) 3혈 관에서 연축이 일어나는 경우는 일반적인 단일 혈관에. 갑상선 기능항진증 환자에서 협심증의 증상이 동반되. 서의 연축보다 훨씬 심한 임상경과를 보이며 치명적인. 어 나타나는 경우는 임상적으로 흔히 경험할 수 있으며. 경과를 보이는 경우도 많은 것으로 알려져 있으며13) 연. 3). 약 0.5~20%에서 동반되는 것으로 보고되어 있다.. 하. 축 당시 심전도의 특징으로는 심근 전체의 동시허혈로. 지만 갑상선 기능항진증에서 협심증의 원인은 명확하. 인하여 특별한 ST 변화를 보이지 않는 경우도 있고14) 동. 게 밝혀지지 않았다. 심근허혈에 대한 몇 가지 원인으. 시에 발생한 연축이 소실되는 순서에 따라서 연축이 남. 로는 기존의 동맥경화병변이 있는 관상동맥에서 갑상. 아있는 부분과의 허혈의 차이에 의하여 ST절이 상승. 선 기능항진에 따른 심근내 대사증가로 인하여 산소요. 또는 하강등의 변화를 보이는 특징을 갖는다.15) 본 증. 5). 구량이 증가되고 이에 따른 심근허혈의 증가나 관상동. 례에서도 연축이 심하게 나타날 때는 심전도에서 ST. 맥내의 색전 또는 혈전6) 갑상선 호르몬에 의한 직접적. 절의 상승 또는 하강 등의 다양한 변화를 보였으며 환. 7). 심근손상. 또는 관상동맥의 연축 때문일 것으로 생각. 되어 왔다.8-11). 자는 흉통을 호소하지만 특별한 ST절의 변화 없이 서맥 에 이어서 심실빈맥으로 이행되는 경우 등의 3혈관 수. 처음에는 동맥경화성 관상동맥협착이 있는 상태에서. 축의 특징을 보였다.. 갑상선 기능항진증에 의하여 심근허혈을 악화시킨다는. 그리고 본 증례에서는 관상동맥 조영술 이후 심한 연. 생각이 많았으나 갑상선 기능항진증 자체가 혈중 콜레. 축을 보였으며 이 경우 nitrate나 칼슘차단제 등에 의. 스테롤을 낮추어 동맥경화성 병변을 잘 만들지 않았고. 해서도 반응을 하지 않거나 미약한 반응만을 보이며 심. 실제로 협심증을 보이거나 심지어 심근경색의 경우에. 실빈맥으로 이행하여 여러 차례의 DC cardioversion. 도 정상 관상동맥을 보이는 증례가 많이 보고되면서6)7). 을 필요로 했다. 그 원인으로는 조영제 안에 들어있는 많. 그 원인으로 관상동맥연축의 가능성을 생각해 왔다. 그. 은 양의 iodine이 일시적인 부하로 작용하여 갑상선 기. 후 Wei 등이 1979년 흉통을 가진 갑상선 기능항진증. 능항진증을 순간적으로 더욱 악화시켜서 발생했을 가. 환자에서 관상동맥 조영술로 관상동맥연축을 증명하면. 능성도 배제할 수 없겠다.16) 이러한 관점에서 갑상선 기. 서8)이에 대한 관심이 증가하는 추세이며 이와 유사한. 능항진증 환자에서는 iodine을 함유하고 있는 조영제를. 증례들도 많이 보고되었다.. 사용하여 검사를 실시하는 경우에는 관상동맥연축에. 갑상선 기능항진증과 동반된 협심증에 대해 Some5)9). 대한 주의도 배려하여야 할 것으로 사료된다.. 최근에 발생하여 급속히. 관상동맥연축을 일으키는 원인물질로는 α-아드레. 진행하고 갑상선 기능항진증의 치료 후 증상이 없어지. 날린 작용약물,17) 히스타민, 세로토닌,18)19) thrombo-. 는 점을 기술하였다. 이것은 본 증례와도 일치되며 이. xane A2,20) endothelin, 프로스타글란딘 F2α, D221)와. 는 고정된 관상동맥협착이 있는 경우보다는 연축의 경. leukotrienes, 아세틸콜린 등 여러 가지 물질들이 거론. 우를 더 시사하는 소견이라고 할 수 있을 것이다. 그 외. 되고 있으나 아직 확실히 밝혀지지 않은 상태이다. 갑. 에 협심증이 갑상선 기능항진증의 다른 임상양상보다. 상선 기능항진증에서는 아드레날린의 작용이 증가되는. 먼저 나타날수 있는 점으로서 갑상선 기능항진증과 동. 데 카테콜아민양의 증가보다는 아드레날린의 반응성. 반된 관상동맥연축의 증례들 중 절반이상에서 갑상선 기. 증가 때문으로 설명되고 있다.22) 이러한 반응성의 증가. 능항진증의 다른 증상을 보이지 않았는데 이것 역시 본. 는 β 수용체의 밀도나 친화력의 증가와 동시에 α 수용. 증례와 부합되는 점이있다. 따라서 관상동맥연축으로 진. 체의 수나 친화력의 감소로 설명되며,23) isoproterenol. 단되는 환자에서는 특별한 갑상선 기능항진증의 증세. 에 대한 adenylate cyclase의 반응 증가24)와 cAMP. 가 없어도 한번쯤 갑상선항진증에 대한 의심을 해 볼. 축적에 따른 수축력의 증가25)도 가져오는 것으로 알려. rville과 Featherstone은,. 1370. Korean Circulation J 1999;29(12):1366-1372.

(6) 져 있다. 그러므로 연축의 치료를 위해서는 이와 같은. 5) Somerville W, Levin SA. Angina pectoris and thyroto-. 연구가 더욱 진행되어야 할 것으로 생각된다.. 6) Kotler MN, Michaelides KM, Bouchard RJ, Warbasse. xicosis. Br Heart J 1950;12:245-57.. 그런데 여기서 생각해야 할 것으로는 베타차단제의 사용이다. 일반적으로 갑상선 기능항진증으로 인한 심. 7). 장질환에는 베타차단제가 선택약물로 되어 있지만 관상 동맥연축의 경우에는 상당히 조심해서 사용해야 되는 약. 8). 물로 알려져 있다. 실제로 이번 문헌고찰에서도 연축이 증명되었던 11례에서 베타차단제를 사용하였고 이 중 5례에서 약제 투여 후 합병증을 경험하였으며, 그 중에 26). 는 심근경색. 7). 6). 9). 9). 돌연사 심부전 및 흉통의 악화 등이. 포함되었다. 따라서 갑상선 기능항진증 환자에서 베타. 10). 차단제를 사용할 때에는 관상동맥연축의 가능성을 생 각하여 각별한 주의를 기울여야 할 것으로 생각된다.. 11). 그리고 본 증례의 경우 처음 관상동맥 조영술에서는 정상관상동맥 상태였으나 치료 후 정상 갑상선기능상. 12). 태에서 시행한 검사에서는 50%의 협착을 보였다. 이것. 13). 은 1년전 혈관 조영술에서 정상관상동맥으로 보였으나 이미 혈관내에는 동맥경화의 초기 병변이 있었을 것으 로 생각되며 또한 갑상선기능이 정상이 된 후 혈중 콜 레스테롤치의 현저히 증가가 이러한 동맥경화성 병변. 14). 의 빠른 진행을 가져왔을 것으로 생각된다. 15). 요. 약. 저자들은 실신과 흉통을 주소로 내원한 환자에서, 갑. 16). 상선 기능항진증과 동반되어 나타났던 이형협심증을 관 상동맥 조영술로 진단하였고, 투약 1년 후 정상 갑상선. 17). 기능상태에서 관상동맥연축이 소실되었던 증례를 경험 하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.. 18). 중심 단어 :이형협심증・갑상선 기능항진증・실신・3 19). 혈관 수축.. REFERENCES 1) Ryu JS, Kim JJ, Park SW, Park SJ, Song JK, Lee JK, et al. Thyrotoxicosis induced sick sinus syndrome. Korean Circulation J 1992;22:173-7. 2) Parker JLW, Lawson DH. Death from thyrotoxicosis. Lancet 1973;2:894-5. 3) Burstein J, Lamberg BA, Eramaa E. Myocardial infarction in thyrotoxicosis. Acta Med Scand 1960;166:379-93. 4) Chun KJ, Hong TJ, Shin YW. A case of angina manifested by ST-segment elevation during exercise in a patient with situs inversus and hyperthyroidism. Korean Circulation J 1999;29:1245-9.. 20). 21) 22). JR. Myocardial infarction associated with thyrotoxicosis. Arch Intern Med 1973;132:723-8. Resnekov L, Falicov RE. Thyrotoxicosis and lactateproducing angina pectoris with normal coronary arteries. Br Heart J 1977;39:1051-7. Wei JY, Genecin A, Greene HL, Achuff SC. Coronary vasospasm with ventricular fibricholesterolllation during thyrotoxicosis: Response to attaining euthyroid state. Am J Cardiol 1979;43:335-9. Featherstone HJ, Stewart DK. Angina in thyrotoxicosis: Thyroid-related coronary artery spasm. Arch Intern Med 1983;143:554-5. Moliterno D, DeBold CR, Robertson RM. Case report: Coronary vasospasm-relation to the hyperthyroid state. Am J Med Sci 1992;304:38-42. Masani ND, Northridge DB, Hall RJ. Severe coronary vasospasm associated with hyperthyroidism causing myocardial infarction. Br Heart J 1995;74:700-1. Nakano T, Konishi T, Takezawa H. Vasospastic angina in thyrotoxicosis: Case reports. Angiology 1987;38:717-22. Onaka H, Hirota Y, Shimada S, Kita Y, Sakai Y, Kawakami Y, et al. Clinical Observation of spontaneous anginal attacks and multivessel spasm in variant angina pectoris with normal coronary arteries: Evaluation by 24-hour 12-lead electrocardiography with computer analysis. J Am Coll Cardiol 1996;27:38-44. Koh KK. Various 12-lead electrocardiographic findings of diffuse three-vessel coronary artery spasm. Am Heart J 1992;123:1187-91. Watanabe N, Hongo M, Okubo S, Yamada H, Misawa T, Kono J, et al. Comparison of patients with single, double and triple coronary arterial spasm. Am J Cardiol 1993; 71:1447-50. Carey D, Hurst JW, Silverman ME. Coronary spasm and cardiac arrest after coronary arteriography in unsuspected thyrotoxicosis. Am J Cardiol 1992;70:833-4. Robertson RM, Bernard Y, Robertson D. Arterial and coronary sinus catecholamines in the course of spontaneous coronary artery spasm. Am Heart J 1983;105:901-6. Freedman SB, Chierchia S, Rodriguez-Plaza L, Bugiardini R, Smith G, Maseri A. Ergonovine-induced myocardial ischemia: No role for serotonergic receptors? Circulation 1984;70:178-83. McFadden EP, Clarke JA, Davies GJ, Kaski JC, Haider AW, Maseri A. Effects of intracoronary serotonin on coronary vessels in patients with stable angina and patients with variant angina. N Engl J Med 1991;324:648-54. Robertson RM, Robertson D, Roberts LJ, Maas RL, Fitzgerald GA, Friesinger GC, et al. Thromboixane A2 in vasotonic angina pectoris. N Engl J Med 1981;304: 998-1003. Chierchia S, Patrono C, Crea F, Ciabattoni G, De Caterina R, Cinotti GA, et al. Effects of intravenous prostacyclin in variant angina. Circulation 1982;65:470-7. Buccino RA, Spann JF, Pool PE, Sonnenblick EH, Braunwald E. Influence of the thyroid state on the intrinsic contractile properties and energy stores of the myocardium. J Clin Invest 1967;46:1669-82.. 1371.

(7) 23) Williams RS, Lefkowitz RJ. Thyroid hormone regulation of alpha-adrenergic receptors: Studies in rat myocardium. J Cardiovasc Pharmacol 1972;1:181-9. 24) Krawietz W, Werdan K, Erdmann E. Effects of thyroid status on β-adrenergic receptor, adenylate cyclase activity and guanine nucleotide regulatory unit in rat cardiac and erythrocyte membranes. Biochem Pharmacol 1982;31: 2463-9.. 1372. 25) Tsai JS, Chen A. Effects of L-triiodothyronine on (-). (3H)dihydroalprenolol binding and cyclic AMP response to(-) adrenaline in cultured heart cells. Nature 1978; 275:138. 26) Proskey AJ, Sakesena F, Towne WD. Myocardial infarction associated with thyrotoxicosis. Chest 1977;72: 109-11.. Korean Circulation J 1999;29(12):1366-1372.

(8)

수치

Fig. 2. ECG during chest pain shows ST elevation in V2-V4.
Fig. 5. The right coronary angiogram before thyroid medication. A:After dye injection, severe diffuse coronary spasm was evident
Fig. 6. Follow up coronary angiogram performed l year later. A:The left coronary artery after acetylcholine injection

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