갑상선 기능항진증에서 관상동맥 연축에 의한 심근허혈 및 심근손상 1예

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갑상선 기능항진증에서 관상동맥 연축에 의한 심근허혈 및 심근손상 1예

대림성모병원내과

김종형·황동인·이덕기·신현민·류두열·이동주·신 윤·한상국

A Case of Myocardial Ischemia and Myocardial Injury Caused by Coronary Vasospasm Associated with Hyperthyroidism

Jong Hyung Kim, MD, Dong In Hwang, MD, Duc Ky Lee, MD, Hyun Min Shin, MD, Doo Yul Rheu, MD, Dong Ju Lee, MD, Youn Shin, MD and Sang Kook Han, MD Department of Internal Medicine, Daelim Saint Mart’s Hospital, Seoul, Korea

ABSTRACT

There are many kinds of cardiac complications of hyperthyroidism such as angina pectoris, myocardial infarction, atrial fibrillation, congestive heart failure, heart block and sudden death. While angina is not uncommonly seen in association with hyperthyroidsm, it is rare that myocardial ischemia or infarction may be caused by coronary vasospasm. A 46 year-old man, who had been diagnosed with hyperthyroidism at the first admission, presented with chest pain. The serum thyroid hormone was still elevated. Serial ECGs showed significant ST elevation suggesting transmural ischemia, but coronary angiogram did not reveal any significant lesion. ECG at discharge was normalized without evidence of myocardial infartion. We report this case as an example of severe transmural ischemia with myocardial injury caused by coronary spasm associated with hyperthyroidism.

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KEY WORDS：Hyperthyroidism·Coronary spasm·Myocardial injury.

서 론

갑상선 기능항진증과 관련된 심혈관 계통의 합병증 으로는 빈맥, 심방세동, 협심증, 심계항진과 그외에 심

근경색증, 울혈성 심부전, 방실전도장애, 심실세동, 돌 연사등이 있다.

^1-5)

갑상선 기능항진증에서 협심증은 드 물지 않지만 이런 기능항진 상태에서 관상동맥 연축으 로 인한 심근허혈 및 손상은 매우 드문 경우이다.

⁶⁾

저자들은 갑상선 기능항진증을 처음 진단받고 미처 갑상선 호르몬 수준이 정상화되지 않은 상태에서 심한 흉통을 주소로 내원하여 심전도상 ST절의 상승 소견 보였으나 관상동맥 조영상 의미있는 병변이 관찰되지 않고 결국 관상동맥 연축으로 발생한 심한 심근허혈 및 심근손상으로 진단되었던 1예를 경험 하였기에 문헌고 찰과 함께 보고하는 바이다.

논문접수일：1999년 7월 19일 심사완료일：2000년 2월 17일

교신저자：김종형, 150-070 서울 영등포구 대림 1동 978-13 대림성모병원 내과

전화：(02) 829-9274・전송：(02) 829-9299 E-mail：[email protected]

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증 례

환 자：최○모, 남자, 46세.

주 소：흉통 및 의식저하.

현병력：내원 2개월 전부터 간헐적인 흉통을 호소하 였고 최근 한달 사이에 9 kg정도 체중감소와 발한, 진 전을 호소하였으며 내원 8일전에는 실신을 주소로 입 원하여 갑상선 기능항진증으로 진단받았다. 퇴원 3일 후 안정시에도 지속되는 심한 전흉부 동통과 의식저하 를 보여 본원 응급실에 다시 내원 하였다.

과거력：평소 두통으로 잦은 진통제 복용과 위염증 상외 특이사항 없음. 하루 1갑정도 20여년 피운 흡연 력 있으나 수 개월 전부터 줄이는 추세임.

진찰 소견：내원 당시 활력징후는 혈압 120/80 mmHg,

체온 36.1℃, 맥박 60회/분, 호흡 24회/분으로 급성 병색 을 보이고 창백하였으며 의식은 가면(drowsy)상태였다.

안구 돌출 없이 결막은 창백하였고 구강건조 소견을 보였 다. 흉부 소견상 심장음은 느리고 감소되 있었으며 잡음 은 들리지 않았고 호흡음은 정상이었다. 복부는 정상소견 이었으며 손발은 차고 축축하였다.

검사실 소견：응급실 내원 당시 혈액검사에서 백혈 구 10,200/mm

³

(호중구 54%), 혈색소 14.5 g/dL, 헤 마토크리트 41.9%, 혈소판 215.000/mm

³

이었고 생 화학적 검사상 콜레스테롤 127 mg/dL, GOT 26 IU/L, GPT 49 IU/L, LDH 306 IU/L, 중성지방 118 mg/dL, CPK 61 IU/L 이었다. 3시간후 GOT 53 IU/L, LDH 401 IU/L, CPK 484 IU/L로 증가되었다. 갑상선 기능 검사상 T

3

2.71 ng/ml, T

4

17.04 ng/ml, FT4 2.46 ng/dL, TSH 0.01 IU/ml으로 기능항진된 상태였고 an-

Fig. 1. Serial ECGs. A：During the last admission (8 days ago), normal ECG, B：At the time of admission, sinus bradycardia and anterolateral myocardial ischemia, C：After twenty minutes, ST segment elevation in I, aVL, V

2-6

and reciprocal change in II, III, aVF, D：After ten hours, T inversion in lead I, aVL, V

2-6

.

A A A A

B B B B

C C C C

D

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371 tithyroglobulin Ab는 음성, antimicrosomal Ab와 anti

TSH-receptor Ab는 양성 소견을 보였다.

심전도：내원 8일전 입원 당시 심전도 소견은 정상 이었고 응급실 내원 직후는 동서맥에 전반적인 심근허 혈 소견을 보였다. 약 20분후 흉통을 심하게 호소하였 을 때 Ⅰ, aVL, V

2-6

에서 ST분절 상승과 Ⅱ, Ⅲ, aVF 의 상대변화로 전외측부 심근손상 소견을 보였고 약 4 시간후 V

4-6

의 ST분절 하강과 10시간후부터 Ⅰ, aVL, V

2-6

의 T파 역위을 볼수 있었다. 7일후 심전도는 정상 소견을 보였다(Fig. 1).

심초음파：특이소견 없음.

심도자 검사：좌주관상동맥, 좌전하행동맥, 좌측회선동 맥, 우관상동맥은 거의 정상으로 의미있는 협착 소견보이 지 않았고 좌심실 조영상도 정상소견 이었다(Fig. 2).

경과 및 치료：응급실 내원 후 nitroglycerin 설하정 과 첩포(patchy)를 부착하고 아스피린을 투여하였다.

발한과 심한흉통이 지속되고, 의미있는 ST분절 상승 및 심근효소의 상승을 보여 morphine을 사용하고 tPA 100 mg을 투여하였다. 수시간후 한때는 혈압 60/30 mmHg과 30회/분으로 맥박이 급격히 저하되고 의식이 혼미하였는데 기관지 삽관직전 다시 회복되기도 하였 다. 환자는 매일 propylthiouracil 300 mg, isosorbide denitrate 40 mg, 아스피린 100 mg, nitroglycerin 첩 포를 유지하였고 β차단제는 사용하지 않았다. 심전도 는 정상소견을 보이고 증상은 점차 안정되었으며 8일 후 시행한 관상동맥 조영술에서도 거의 정상으로 의미 있는 협착 소견은 관찰되지 않았다. 연축 유발시험은 심근 손상후 환자 전신상태를 고려해 시행하지 않았다.

현재 환자는 간헐적으로 약간의 흉통을 호소하고 있으 며 아직은 갑상선 기능이 항진된 상태이나 정상 갑상선 기능으로 조절된 상태에서 3개월후 관상동맥조영술 및 연축 유발시험을 다시 시행할 계획이다.

고 찰

Masani 등

⁷⁾

은 동맥경화 질환에 대한 위험요소를 갖 지않는 환자에서 생명에 치명적인 심근허혈의 원인중 하나로 갑상선 기능항진증을 제시하였다. 정상관상동맥 을 갖는 갑상선 기능항진증 환자에서 심근허혈과 심근 경색증의 원인은 확실하지 않다. 정상 소재의 혈전 때 문일 수도 있고

³⁾

심근에 대한 갑상선 호르몬의 영향이 거나

⁸⁾

심실상성 빈맥 또는 심방세동으로 인한 2차적 원인일 수 있다.

⁹⁾

보다 최근에는 드물게 관상동맥 연축 이 심근허혈과 갑상선 기능항진증을 갖는 환자에서 기 술되고 있으나

^4)6)10-12)

그 원인은 잘 알려져 있지 않다.

관상동맥 연축은 가역적으로 관상동맥의 내경이 국소 적인 협착을 일으켜서 심근허혈을 초래하는 것으로 서 구인에 비하여 우리나라를 비롯한 동양인에서 더 자주 볼 수 있으며

¹³⁾

이형 협심증은 물론 안정형 협심증의 불안정형 협심증으로 전환, 심근경색증의 발생에서도 중요한 역할을 하는 등, 관상동맥 조영술상 정상이거나 경미한 병변이 있는 예에서 허혈성 심장질환의 원인으 로 관여하는 것으로 생각되어지고 있다.

¹⁴⁾¹⁵⁾

또한 이같은 관상동맥 연축이 흡연군에서 많은 것으 로 보아 흡연이 관상동맥 연축을 유발하는 요인 중 하 나로 제시할 수 있다는 보고도 있으나

¹⁶⁾

아직도 관상 Fig. 2. Coronary angiogram does not show any significant lesions. A：Right coronary artery, B：Left coronary artery.

A A A

A B B B B

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동맥 연축의 정확한 기전은 명확히 알려져 있지 않다.

갑상선 기능항진증은 관상동맥 연축의 매우 드문 원인 으로 심근허혈 및 경색증과 관련된 예는 국내는 물론 국외 보고사례도 많지 않다. 갑상선 호르몬과 관상동맥 연축에 대해 다음 몇가지 자율신경계 연구가 있다. 갑 상선 기능항진증에서는 심박수나 박출량의 증가같은 고아드레날린 상태를 볼 수가 있는데 Yasue는

¹⁷⁾

는 에 피네프린과 프로프라노롤의 병합투여로 인한 관상동맥 연축의 연구를 통해 α 아드레날린 수용체 자극으로 관 상동맥 연축을 유발할 수 있다고 강조한 반면 Willi- ams 등

¹⁸⁾

은 쥐의 교감신경계에 대한 실험에서 오히려 갑상선 호르몬이 과다할 때 β 수용체는 증가하나 혈관 수축을 유발하는 α 수용체는 감소하는 것으로 보고하 였다. 또 White 등

¹⁹⁾

은 아트로핀이 관상동맥 연축을 억제하며 갑상선 중독증 동안 부교감신경이 억제됨을 기술하였다. 이처럼 기전은 확실하지 않지만 갑상선 기 능과 연축의 관련성에 대해 의미있는 보고들이 있다.

Wei

⁴⁾

와 Featherstone

¹⁰⁾

의 환자 증례에서 흥미있게 관찰되는 현상은 흉통이 성공적인 갑상선 중독증 치료 로 갑상선 호르몬 수치가 정상화된 후 소실되었다는 것 이다. Nakano 등

¹¹⁾

도 성공적인 갑상선 중독증 치료후 심지어 협심증에 대한 투약을 하지 않고도 흉통을 호소 하지 않았으며 이전에 흉통과 관상동맥 질환이 없는 경 우에도 갑상선 호르몬이 과다할 때 관상동맥은 연축에 민감하게 된다고 보고하였다. Moliteno 등

⁶⁾

은 매번 갑 상선 치료를 중단하여 갑상선 기능이 다시 항진됨에 따 라 3차례나 협심증 증상이 재발하였고 결국 적절한 갑 상선 제거 후 성공적으로 치료되었던 환자 증례를 통해 관상동맥 연축을 보이는 환자에서 갑상선 상태의 중요 성을 강조하였다.

특히 Featherstone의 보고에 따르면 131I 방사선 치료에 의해 유발된 갑상선 기능저하증에서 levothy- roxine 투여 후 흉통이 재발하였는데 이러한 현상은 갑상선 호르몬이 관상동맥 연축을 유발하는데 매우 중 요하다는 것을 시사한다. 갑상선 호르몬은 직접 혈관 평활근에 작용해 연축을 유발한다. 그러나 아직 그 작 용이 명확하지 않아 더욱 연구가 필요하며 갑상선 기능 항진증에서 흉통이 있을 때 관상동맥 연축의 가능성과 관상동맥 연축을 유발할 수 있는 β차단제의 사용에 특 히 주의해야 한다.

²⁰⁾

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