두경부

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 2002;; 32( (9) ): 820-824. 두경부 수술로 유발된 관상동맥 연축 1예 서울대학교 의과대학 내과학교실. 양한모·박경우·조현재·김형관·최의근 최진호·오세일·채인호·김효수·박영배. A Case of Coronary Vasospasm during Neck Surgery Han-Mo Yang, MD, Kyung-Woo Park, MD, Hyun-Jai Cho, MD, Hyung-Kwan Kim, MD, Eue-Keun Choi, MD, Jin-Ho Choi, MD, Seil Oh, MD, In-Ho Chae, MD, Hyo-Soo Kim, MD and Young-Bae Park, MD Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea. ABSTRACT Prinzmetal, or variant, angina is an unusual syndrome of cardiac pain, which is secondary to myocardial ischemia resulting from transient increases in coronary vasomotor tone or vasospasm. We experienced a 58-year-old male patient with an unusual ST segment using carotid sinus massage during neck surgery. A coronary angiography, with intravenous ergonovine provocation, showed a reversible coronary artery spasm with typical chest pain and ST segment elevation. This is a report of coronary vasospasm detected during neck surgery, and suggests the role of a dynamic sequential change in autonomic function as a key player in the mechanism behind coronary vasospasm. (Korean Circulation J 2002;32( (9) ):820-824) ) KEY WORDS：Carotid sinus；Massage；Angina pectoris；Spasm.. 서. 론. 어느 쪽의 활성화가 관상동맥의 연축을 일으키는 것인지 에 대해서는 보고자에 따라 달리 보고되고 있다.3)4) 경. 변이형 협심증이란 동맥경화증에 의한 관상동맥의 기. 동맥동 자극에 의해 관상동맥 연축이 일어나는 이형성 협. 질적 내경협착이나 혈전이 아닌 혈관의 경련성 내경 감. 심증에 관한 보고가 있으며5) 이러한 경우 미주신경 자극. 소에 의한 혈류 감소로 협심증의 증상이 발현되는 질환. 을 통하여 연축을 유발할 것이라는 가설이 제기되었다.. 으로 정의되며1) 관상동맥 연축이 일어나는 기전과 유발. 세계적으로 경동맥동 자극에 의한 관상동맥 연축은 지. 요인에 대해서는 여러 가지가 알려져 있다. 이러한 여러. 금까지 단 1예가 보고된 드문 예이며,5) 국내에는 보고된. 유발요인 중 교감신경과 부교감신경의 불균형에 의해서. 바가 없다. 이에 저자들은 58세 남자 환자가 두경부 수. 2). 술 중에 우연히 시행한 경동맥동 자극이 심전도상 ST 분. 일어난다는 보고가 있으나,. 교감신경과 부교감신경중. 논문접수일：2002년 4월 25일 심사완료일：2002년 8월 12일 교신저자：채인호, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지 서울대학교 의과대학 내과학교실 전화：(02) 760-2684・전송：(02) 760-8944 E-mail：[email protected]. 820. 절의 상승을 보이며 수분 후 자연 소실되었으며, 가역적 인 관상동맥 연축을 의심하여 시행한 관상동맥 조영술에 서 우관상동맥의 연축이 유발되고 흉통을 동반한 가역적 인 ST 분절의 상승을 보이는 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고한다..

(2) 증. 례. 절의 상승을 보였으며 그 후 2번 더 실시한 결과 같은 현 상을 보였다. 환자는 회복실로 옮겨진 후 시행한 12 유. 환 자：조○현, 남자 58세.. 도 심전도를 검사하였으나 정상 심전도 소견이었으며 경. 주 소：경부 수술시 발생한 가역적인 ST분절의 상승.. 동맥동 부위를 다시 눌러 보았으나 ST 분절의 상승이나. 과거력：고지혈증, 고혈압, 당뇨병 및 심장병의 병력은. 흉통은 생기지 않았다. 검사실 소견：내원 당시 시행한 말초혈액검사, 혈청생. 모두 없었다. 사회력：흡연력은 30 pack year였으며 음주력은 없. 화학검사, 전해질검사, 뇨검사 및 흉부 방사선 검사에서 이상 소견은 없었다. 환자 수술 시 시행한 동맥혈 검사는. 었다. 현병력：평소 건강하게 지내던 환자는 내원 7개월전 목이 쉬는 증상이 시작되었고 내월 5개월전에 왼쪽 목. pH 7.455, pCO2 35.1 mmHg, pO2 314.1 mmHg, O2 saturation 99.7%를 보였다.. 에 종괴가 생겨 점점 커져 검사한 결과 왼쪽 후두암과 왼. 관상동맥 연축유발검사 소견：기저 관상동맥조영술. 쪽 경부로 전이된 소견이 있어 본원으로 전원 되었다. 이. 소견에서는 좌관상동맥과 우관상동맥 모두 정상 소견을. 후 neoadjuvant 항암치료를 2회 시행 받은 후 좌측 mo-. 보였으며, 이에 가역적인 혈관연축을 의심하여 시행한 Er-. dified radical neck dissection 수술을 위해 입원하였다.. gonovine 유발 검사에서, 전형적인 흉통과 유도 Ⅱ, Ⅲ,. 진찰소견 및 경과(1)：신장은 166.5 cm, 체중은 74. aVF에서 ST 분절의 상승(Fig. 2A), 우관상동맥의 후측. kg 이었으며 내원 당시 혈압은 120/90 mmHg, 맥박수. 부 분지 완전 폐쇄 소견이 관찰되었다(Fig. 3A). Nitro-. 는 80회/분, 호흡수는 18회/분, 체온은 36.1도였고 의. glycerin 200 g 관상동맥 내 주입 후 정상화되는(Fig.. 식은 명료하였다. 수술 시작 후 3시간이 지난 뒤 왼쪽 경. 2B, 3B) 전형적인 관상동맥 연축유발검사 양성 소견이. 동맥동 부위를 수술하던 중 심전도상 유도 II에서 ST 분. 관찰되었다.. 절이 5 mm 정도 상승되는 소견을 보였고(Fig. 1A), 약 5분 정도 지속 후 정상화 되었다(Fig. 1B). 다시 경동맥. 경과(2)：환자는 이형성 협심증으로 보고 칼슘통로 차 단제와 nitrate제재를 를 처방받고 퇴원하였다.. 동을 2~3분에 걸쳐 자극한 결과 다시 5분 정도 ST 분. A. B Fig. 1. Three hours into surgery a 5 mm ST segment elevation was noted on a monitoring ECG (arrow, A), which returned to baseline after 1-2 minutes (B). This ST segment change occurred reproducibly on a monitoring ECG, 2-3 minutes after carotid sinus massage.. 821.

(3) A. B Fig. 2. After provocation with ergonovine, typical chest pain along with ST elevation on leads II, III, and aVF developed (arrow, A), which was relieved by an intracoronary injection of 200 g of nitroglycerin (B).. A. B. Fig. 3. Coronary angiography after ergonovine provocation revealed a total obstruction of the posterolateral branch of the right coronary artery (A), which was relieved after injecting 200 g of nitroglycerin (B).. 고. 찰. 들은 NO 생성의 변화 또는 내피세포 이완인자와 연축인 자간의 불균형을 주요한 기전으로 제시하기도 하였으. 관상동맥의 기질적 내경협착이나 혈전이 아닌 혈관의. 며,10)11) 또 다른 연구자들은 혈관수축을 일으키는 자극. 경련성 내경 감소에 의한 혈류 감소로 협심증의 증상이. 에 대하여 혈관평활근의 과민성을 주요기전으로 제시하. 발현되는 변이형 협심증은 유발요인으로 교감신경과 미. 였다.12)13) 하지만 교감신경과 미주신경간의 불균형이 경. 주신경간의 불균형,3-5) 음주 중단 시,6) 5-fluorouracil7). 련성 혈관수축의 유발인자는 될 수 있으나, 병의 주요기. 8). 또는 cyclophosphamide 등이 알려져 있다. 또한 흡연 역시 변이형 협심증의 중요한 위험인자로 알려져 있다.9) 이러한 경련성 혈관내경 감소의 기전으로 일부 연구자. 822. 전일 가능성에 대해서는 의문이 제기되고 있다. 혈관내피세포는 아세틸콜린에 의한 혈관이완에 있어 서 중심적인 역할을 함이 널리 알려져 있으며, 반대로 혈 Korean Circulation J 2002; 32(9):820-824.

(4) 관내피세포 손상이 있는 경우 아세틸콜린은 혈관평활근 14). 승이 일어났으며 수술 후에 실시한 관상동맥 연축유발검. 이후. 사에서 우관상동맥의 후측부 가지의 폐쇄와 전형적인 흉. 일부 연구자들은 관상동맥 수축의 기전으로 콜린계의 역. 통, 심전도상 유도 Ⅱ, Ⅲ, aVF에서 ST 분절의 상승이. 할을 주요한 신경학적인 기전으로 제시하면서, 부교감 신. 가역적인 이형성 협심증의 1예를 경험하였기에 문헌고찰. 경의 활성화가 혈관평활근의 수축 반응성을 항진시킴으. 과 함께 보고한다.. 에 작용하여 혈관수축을 일으킴이 알려져 있다.. 15). 로서 혈관연축이 유발될 가능성을 제시하기도 하였다.. 경동맥동 자극은 미주신경과 부교감 신경을 자극함이. 중심 단어：경동맥동；자극；협심증；연축.. 널리 알려져 있으며16) 일부 연구자들은 이에 경동맥동 자극을 통한 부교감신경의 활성화가 관상동맥 연축을 일 으킨다는 보고를 하였으나5) 전세계적으로 1예만이 보고 되고 있는 매우 드문 예이므로 본 저자들은 그 기전에 대 한 의문이 제기되었다. 반면 운동 또는 여러가지 약물을 통한 교감신경 활성. REFERENCES 1) Lee YW. A textbook of cardiovascular medicine. 1st ed. Ilch-. okak publishing;2001. p.257. 2) Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart disease: a textbook. 3). 화에 의한 관상동맥 연축은 수차례 보고되었으며,17)18) 또한 부교감신경의 활성화 없이 교감신경 활성화 만으로 도 관상동맥 연축을 일으킬 수 있음과,19) 미주신경의 긴. 4). 장정도가 증가되어 있고 아드레날린 작용의 자극에 과민 반응이 있을 경우에 연축이 유발되며,20) 심전도상 R-R 간격의 변화를 관찰했을 때 교감신경이 활성화된 경우 교감신경의 증가된 작용이 관상동맥 연축을 일으킴이 보. 5). 고되었다. 이러한 변이형 협심증의 진단에 있어서 관상. 6). 동맥조영술에서 정상 소견을 보일 경우 Ergonovine을 이용한 유발 검사가 의미있는 검사로 보고되어 왔다.21). 7). 본 증례에서 관찰된 미주신경 자극에 의한 관상동맥 연축유발은 부교감신경의 활성화에 의한 직접적인 연축. 8). 이 유발되었다기 보다는, 일종의 유발인자로서 경동맥동 자극이 부교감신경 활성화를 통한 심박동수의 감소 및 혈. 9). 압의 일시적인 감소를 통하여 이 후 보상기전으로 교감 신경이 다시 자극되고, 부교감신경의 비활성화가 일어나 는 시점에서 상대적으로 교감신경이 더욱 활성화되어 관. 10). 상동맥 연축이 유발되었을 것으로 생각된다.. 11). 본 증례에서와 같이 두경부 수술 시, 특히 경동맥동 부 근의 수술 시 이형성 협심증, 즉 관상동맥 연축이 유발 될 가능성 있어 주의가 필요하며 심전도 관찰 등의 면밀 한 관찰이 필요하며 관상동맥의 경련성 내경감소가 유발. 12). 될 경우 신속한 대처가 필요하리라 생각된다.. 요. 약. 13). 저자들은 58세 남자 환자가 후두암 수술 시 좌측 경부 의 경동맥동 부위를 자극했을 때 심전도상 ST 분절의 상. 14). of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders;2001. p.1324-8. Yasue H, Touyama M, Kato H, Tanaka S, Akiyama F. Prinzmetal’s variant form of angina as manifestation of alphaadrenergic receptor-mediated coronary artery spasm: documentation by coronary angiography. Am Heart J 1976; 91:148-55. Yasue H, Horio Y, Nakamura N, Fujii H, Imoto N, Sonoda R, Kugiyama K, Obata K, Morikami Y, Kimura T. Induction of coronary artery spasm by acetylcholine in patients with variant angina: possible role of the parasympathetic nervous system in the pathogenesis of coronary artery spasm. Circulation 1986;74:955-63. Nishizaki M, Yamawake N, Arita M. Coronary artery spasm induced by carotid sinus massage. Heart 2000;84:E2. Pijls NH, van der Werf T. Prinzmetal’s angina associated with alcohol withdrawal. Cardiology 1988;75:226-9. Kleiman NS, Lehane DE, Geyer CE Jr, Pratt CM, Yong JB. Prinzmetal’s angina during 5-fluorouracil chemotherapy. Am J Med 1987;82:566-8. Stefenelli T, Zielinski CC, Mayr H, Scoheithauer W. Prinzmetal’s angina during cyclophosphamide therapy. Eur Heart J 1988;9:1155-7. Kim HS, Lee MM, Oh BH, Song JM, Park SK, Yoo KY, Park YB, Choi YS, Lee YW. Variant angina is not associated with angiotensin I converting enzyme gene polymorphism but rather with smoking. Coron Artery Dis 1999;10: 227-33. Mayer S, Hillis LD. Prinzmetal’s variant angina. Clin Cardiol 1998;21:243-6. Okumura K, Yasue H, Matsuyama K, Ogawa H, Kugiyama K, Ishizaka H, Sumida H, Fujii H, Matsunaga T, Tsunoda R. Diffuse disorder of coronary artery vasomotility in patients with coronary spastic angina: hyperreactivity to the constrictor effects of acetylcholine and the dilator effects of nitroglycerin. J Am Coll Cardiol 1996;27:45-52. McFadden EP, Clarke JG, Davies GJ, Kaski JC, Haider AW, Maseri A. Effect of intracoronary serotonin on coronary vessels in patients with stable angina and patients with variant angina. N Engl J Med 1991;324:648-54. Sakata Y, Komamura K, Hirayama A, Nanto S, Kitakaze M, Hori M, Kodama K. Elevation of the plasma histamine concentration in the coronary circulation in patients with variant angina. Am J Cardiol 1996;77:1121-6. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endoth-. 823.

(5) 15). 16). 17). 18). elial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980;288:373-6. Kalsner S. Cholinergic constriction in the general circulation and its role in coronary artery spasm. Circ Res 1989;65: 237-57. Hellestrand KJ, Nathan AW, Camm AJ. Differential response to carotid sinus pressure during sinus rhythm and atrial fibrillation. Br Heart J 1982;47:504-6. Yasue H, Omote S, Takizawa A, Nagao M, Miwa K, Tanaka S. Circadian variation of exercise capacity in patients with Prinzmetal’s variant angina: role of exercise-induced coronary arterial spasm. Circulation 1979;59:938-48. Yahue H, Omote S, Takizawa A, Nagao M, Miwa K, Tanaka S. Exertional angina pectoris caused by coronary arterial spasm: effects of various drugs. Am J Cardiol 1979;43:647-52.. 824. 19) Miwa K, Igawa A, Miyagi Y, Nakagawa K, Inoue H. Alter-. ations of autonomic nervous activity preceding nocturnal variant angina: sympathetic augmentation with parasympathetic impairment. Am Heart J 1998;135:762-71. 20) Saitoh T, Kishida H, Hanashi A, Tsukada Y, Fukuma Y, Sano J, Fukuma N, Kusama Y, Hayakawa H. Coronary hyepreactivity to adrenergic stimulation and increased nocturnal vagal tone trigger coronary vasospasm. Jpn Circ J 1998;62: 721-6. 21) Schroeder JS, Bolen JL, Quint RA, Clark DA, Hayden WG, Higgins CB, Wexler L. Provocation of coronary spasm with ergonovine maleate: new test with results in 57 patients undergoing coronary arteriography. Am J Cardiol 1977; 40:487-91.. Korean Circulation J 2002; 32(9):820-824.

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