액와부 흉터 구축 이완술 이후 발생한 상완신경총 손상 2예
한림대학교 의과대학 재활의학교실, 성형외과학교실�, 신경정신과학교실��, 해부신경생물학교실���
이주연∙최지수∙문정현∙정광익∙박동식∙장기언 장영철�∙고장휴�∙최인근��∙강태천���∙서정훈
– Abstract –
Two Cases of Brachial Plexus Injury Following Axillary Scar Release
Ju-Youn Lee, M.D., Ji-Soo Choi, M.D., Jeong-Hyeon Mun, M.D., Kwang-Ik Jung, M.D., Dong-Sik Park, M.D., Ki-Un Jang, M.D., Young-Chul Jang, M.D.
��, Jang-Hyu Ko, M.D.
��,
Ihn-Geun Choi, MD.
����, Tae-Cheon Kang, PhD.
������, Cheong-Hoon Seo, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Plastic and Reconstructive Surgery
�, Neuropsychiatry
��, Anatomy and Neurobiology
���, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University
Brachial plexus injury following axillary scar release is a rare complication and has not been reported in Korea yet. In the axillary scar contractures, the brachial plexus may be the most vulnerable to injury from stretching because of the brachial plexus shortening. We report two patients who developed a brachial plexus injury following axillary scar release. With awareness of risk factors and the positions which are likely to cause injury to the brachial plexus, careful positioning of the upper extremity can prevent injury and potential disability to the axillary contracture patients.
Key Words: Brachial plexus, Brachial plexopathy, Axillary scar release, Burn
Address reprint requests to Cheong-Hoon Seo, M.D.
Department of Rehabilitation medicine, Hangang Sacred Heart Hospital 94-200, Yeongdeungpo-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul, 150-719, Korea TEL: 82-2-2639-5730, FAX: 82-2-2633-7571, E-mail: [email protected]
투고일: 2009년 6월 10일, 1차 수정일: 2009년 10월 27일, 2차 수정일: 2009년 11월 25일, 게재확정일: 2009년 11월 25일
* 본 연구는 보건복지가족부 보건의료연구개발사업의 지원에 의하여 이루어진 것임(A084589)
서 론
상완신경총은 척수에서부터 액와부위까지 이어지는 삼각형의 구조물로, 경추부위와 팔에 고정된 상태로 액 와부 표층으로 길게 주행하고 있어 외상에 의해 손상 받기 쉽다.1 상완신경총 견인 손상은 견관절의 갑작스런 굴곡과 신전 후에 발생하는데 오토바이 사고 및 추락에 의한 외상 이후 발생한 경우가 흔하다.2
최근 수술 및 시술에 의한 상완신경총 손상에 대한 증례로 김윤희3 등이 흉골절개술 이후 발생한 상완신경 총 손상에 대한 국내 보고를 하였으며, 해외에서
Lucci4 등은 액와림프절제술 방법에 따른 상완신경총 손상 발생율에 대해 비교연구를 하였다. 상완신경총 손 상의 원인이 되는 다양한 보고가 되고 있지만 아직 국 내 및 해외에서 액와부 흉터 구축 이완술 이후 발생한 상완신경총 손상에 대한 보고가 없는 상태로 저자들은 액와부 흉터 구축 이완술 이후 상완신경총 손상이 발생 한 환자 2예를 경험하였기에 보고하고자 한다.
증 례 1
1년 전 본원 화상센터에 열탕화상으로 내원하여 약 2
개월 간의 급성치료를 받았던 57세 여자환자가 우측 액 와부위의 화상 후 피부구축으로 인한 견관절 장애로 2 차례의 재활의학과 입원치료를 받았다. 화상 2개월 후 견관절의 수동적 가동범위는 외전 0~140도, 굴곡 0~150도였고, 고해상도 초음파 기계로 측정한 비후성 반흔의 두께는 0.3 cm으로 관찰되었다. 화상 10개월 후 액와부 비후성 반흔(Fig. 1A) 및 피부구축의 진행 으로 견관절의 수동적 가동범위는 외전 0~100도, 굴곡 0~105도, 반흔의 두께는 1.8 cm으로 지속적인 불편 감 및 관절 가동범위 제한이 심화되어 화상 수상 이후 1년이 되었을 때 전신마취 하 액와부 흉터 구축 이완술 (scar release)을 실시하였다. 수술 당시 액와부의 진 피층까지의 비후성 반흔만 제거 하였으며, 신경 및 혈 관이 분포한 피하조직 이상은 접근하지 않았다. 흉터
구축 이완술 후(Fig. 1B) 견관절의 수동적 가동범위는 외전 0-180도 까지 향상되었으나 수술 전 정상근력으로 관찰되던 우측 상박의 위약 및 근위축 소견 관찰되어 환자는 수술 후 4주째 전기진단검사를 위해 재활의학과 로 의뢰되었다.
전기진단검사 당시 시행한 이학적 검사에서 우측 주 관절 상방 10 cm 부위에서 측정한 상박둘레가 좌측과 비교하여 2 cm 차이가 났다. 도수 근력 평가법(Mus- cle testing: British Medical Research Council system)에 의한 근력검사에서 우측 견관절의 굴곡과 외전력은 2등급, 주관절 굴곡이 2등급, 수근관절의 굴 곡 및 신전력과 중수지관절과 지관절의 굴곡 및 신전력 은 4등급으로 측정되었다. 가벼운 촉각 및 통각에 대해 우측 상박부위의 감각저하가 있었으며, 특히 화상이 없
– 157 –
Table 1. Results of Nerve Conduction Studies in the Right Upper Extremity of Case 1
Initial study (28 days after onset) Follow up study (3 months after onset) Nerve (Recording site) Latency1 Amplitude2 Velocity Latency Amplitude Velocity
(msec) (mV/μV) (m/sec) (msec) (mV/μV) (m/sec)
Median motor (APB3) 2.9 4.1 54.5 2.8 8.1 54.3
Ulnar motor (ADM4) 2.4 5.5 67.1 2.3 6.5 67.3
Axillary motor (Deltoid) 2.8 0.7 2.4 1.8
Musculocutaneous motor (Biceps) 5.1 2.2 5.3 2.8
Suprascapular motor (Infraspinatus) NT7 NT 5.1 0.7
Median sensory (Thumb) NT NT 3.0 6.0
Median sensory (Second finger) 3.1 11.5 3.0 28.3
Ulnar sensory(Little finger) 2.2 10.4 1.9 33.6
LABCN5 1.9 11.3 2.5 9.5
MABCN6 1.2 9 2.1 13.2
1. onset latency, 2. baseline to peak amplitude, 3. APB: abductor pollicis brevis, 4. ADM: abductor digiti minimi, 5. LABCN: lateral antebrachial cutaneous nerve, 6. MABCN: medial antebrachial cutaneous nerve, 7. NT: not testable
Fig 1. (A) Severe elevated hypertrophic scar on axillary area was developed after scalding burn injury. (B) Excessive abduction of the arm can stretch the brachial plexus after axillary scar release. (case 1)
A B
Table 2. Results of Electromyography in the Right Upper Extremity of Case 1 Initial study (28 days after onset) Follow up study (3 months after onset) MuscleAbnormal spontaneous activity MUAP1Interference patternAbnormal spontaneous activityMUAPInterference pattern Rt. Serratus anteriorNT4NTNT-NormalNormal Rt. Rhomboid majorNTNTNT-NormalNormal Rt. SupraspinatusNTNTNTP&F (+++)PolyphasicDecreased Rt. InfraspinatusNTNTNTP&F (+++)PolyphasicDecreased Rt. Pectoralis major (Sternal portion)-NormalNormal-NormalNormal Rt. DeltoidP2&F3(+++) PolyphasicDecreasedP&F (+++) PolyphasicDecreased Rt. Biceps brachiiP&F (+++)PolyphasicDecreasedP&F (+++)PolyphasicDecreased Rt. Triceps brachii-NormalNormal-NormalNormal Rt. BrachioradialisNTNTNTP(++)PolyphasicDecreased Rt. Extensor carpi radialis longusNTNTNTP(++)PolyphasicDecreased Rt. Flexor carpi radialisP&F (+++)PolyphasicDecreasedP&F (++)PolyphasicDecreased Rt. Abductor pollicis brevis-NormalNormal-NormalNormal Rt. Extensor indicis proprius-NormalNormal-NormalNormal Rt. First dorsal interosseous-NormalNormal-NormalNormal Both cervical paraspinalis (C5-T1)-- 1. MUAP: motor unit action potential, 2. P: positive sharp waves, 3. F: fibrillations, 4. NT: not testable
– 159 – 는 삼각근부위에는 정상의 30%로 감각이 저하되어 있 었다. 우측 상지의 심부건 반사는 저하되어 있었으며 병적 반사는 관찰되지 않았다. 우측 상지의 통증은 스 펄링 신경공 압박검사(Spurling’s test)에 의해 유발되 지 않았다. 흉부 및 우측 견관절의 단순 촬영에서는 특 이한 소견이 없음을 확인한 후 신경전도 검사와 침근전 도 검사를 시행하였다. 운동신경전도 검사에서 우측 정 중신경, 척골신경, 근피신경과 액와신경의 운동활동 전 위의 진폭이 좌측에 비해 감소되었고, 감각신경전도 검 사에서 우측 외측전완피부신경과 내측전완피부신경의 감각활동 전위의 진폭이 좌측에 비해 감소되었다 (Table 1). 침근전도 검사 결과 우측 요측수근굴근, 삼 각근, 상완이두근에서 비정상 자발전위인 양성예파와 다상활동전위가 관찰되었고 최대 근수축시 간섭양상이 저하된 소견을 보였다(Table 2). 발병 3개월 째 시행 한 추적 검사에서 우측 정중신경, 척골신경의 운동신경 전도 검사와 감각신경전도 검사에서 이전 검사에 비해 진폭이 정상화 된 소견을 보였고 이전 검사 시 수술부 위로 인해 시행하지 못하였던 우측 극상근, 극하근, 상 완요골근, 장요측수근신근과 요측수근굴근, 삼각근, 상 완이두근에서 비정상 자발전위가 관찰되었으며, 그 외 의 검사한 우측 상지근육 및 경추주위근에서는 정상소 견을 보여, 위줄기(upper trunk)를 침범하는 우측 상 완신경총 손상으로 진단하였다(Table1, 2).
증 례 2
3세경 발생한 열탕화상으로 우측 액와부위의 피부구 축이 있는 28세 여자환자로 25년이 지난 후 우측 상지 의 근력은 정상이었으나 견관절의 수동적 가동범위는 외전은 0~90도로 관절 가동범위의 제한 및 피부의 불 편감이 심화되어 전신마취 하 우측 액와부 흉터 구축 이완술을 실시하였다. 수술 당시 액와부의 비후성 반흔 만 제거하였으며, 얇은층 피부이식술을 시행하였다. 수 술 후 견관절의 수동적 가동범위는 외전 0~180도 까지 향상되었으나 수술 전 정상근력으로 관찰되던 우측 상 박의 위약이 발생하였고 수술 후 10일째 재활의학과로 협진의뢰되어 수술 후 3주째에 신경전도 검사와 침근전 도 검사를 시행하였다.
전기진단 검사 당시 시행한 이학적 검사에서 우측 상 박의 근위축 소견이 관찰되었으며 도수 근력 평가법 (Muscle testing: British Medical Research Council system)에 의한 근력검사에서 우측 견관절의 굴곡과 외전력은 2등급, 주관절 굴곡이 3등급, 수근관 절의 굴곡 및 신전력과 중수지관절 및 지관절의 굴곡 및 신전력은 4등급으로 측정되었다. 가벼운 촉각 및 통 각에 대해 우측 엄지손가락과 집게손가락부위의 감각저 하와 저린감이 있었다. 우측 상지의 심부건 반사는 저
하되어 있었으며 병적 반사는 관찰되지 않았다. 운동신 경전도 검사에서 우측 정중신경, 척골신경, 근피신경과 액와신경의 운동활동 전위의 진폭이 좌측에 비해 감소 되었고, 감각신경전도 검사에서 우측 외측전완피부신경 감각활동 전위의 진폭이 좌측에 비해 감소되었다 (Table 3). 침근전도 검사 결과 우측 삼각근, 상완이두 근에서 비정상 자발전위인 양성예파와 다상활동전위가 관찰되었고 최대 근수축시 간섭양상이 저하된 소견을 보여(Table 4), 우측 상완신경총 손상이 의심되었으나 검사 당시 수술 부위에 발생할 수 있는 이식부위의 피 부손실 등을 우려하여 피부안정기까지 광범위한 근육검 사를 할 수 없어 정확한 손상 부위를 결정하지 못하였 고, 이에 대해 발병 3개월 째 추적 검사를 권유했으나 환자의 거부로 시행하지 못하였다.
고 찰
액와부 화상으로 인한 피부구축은 상지근위부의 움직 임 제한으로 식사하기, 옷입기등의 일상생활에 제한을 초래한다. 따라서 액와부 구축 이완술은 전반적인 기능 적 향상을 위해서 필요하다.5 액와부 구축 이완술은 전 신마취 후 시행하는데 이때 액와부의 복잡한 구조물들 에 2차 손상이 발생할 수 있다.
상완신경총 손상은 마취 후 발생한 말초신경병변 중 두번째로 흔하다는 Cheney6 등의 연구가 있으며, 이에 대한 기전으로는 차단마취에 의한 직접 손상, 환자의 자세, 수술적 외상 등으로 알려져 있다. 액와부위는 몸 통과 상지를 잇는 특징적인 삼차원의 피라미드 구조물 로 화상 후 조직 손상으로 인한 피부 및 연조직구축이 발생할 수 있다.7 화상환자의 경우 대부분 급성 화상치 료와 함께 재활치료를 병행하게 된다. 짧은 기간 동안 재활로 호전을 보이지 못한 경우, 약 3~6개월의 피부 안정기간을 거친 뒤 수술을 하게 된다. 이때 환자들에 게 수술을 대기하는 중에도 지속적인 재활치료를 권유 하지만 이중적인 치료비 부담으로 보조기 및 재활치료 를 자체 중단하는 경우가 많아, 수술 전 액와부 피부구 축이 더욱 악화되는 경우가 있다. 견관절 가동범위 제 한으로 인한 액와부 연조직, 신경과 주변근육의 단축이 악화되면, 수술 후에 액와부 피부구축이 완화되면서 갑 작스런 견관절 가동범위 증가로 인해 상완신경총의 견 인 손상이 생길 가능성도 높아진다.
본 증례에서는 액와부의 피부구축이 점점 악화되어 수술을 결정하였으며, 수술 후 우측 상지의 위약이 발 생한 경우였다. 수술은 모두 부분 층 피부 이식술로 피 부범위에서만 수술적 접근을 하였으므로 상완신경총 손 상에 대해 다음의 기전으로 생각해 볼 수 있었다. 첫 째, 수술 시 바로 누운 자세에서 경부를 신전시키고 옆 으로 굽힘으로써 견봉과 경부사이의 각이 넓어지면서
상완신경총이 과도한 신전력을 받게 된다.8 둘째, 액와 부에 수술영역 확보를 위해 수술대에서 최대한 상지를 외전, 외회전 및 신전을 시키게 되는데 이러한 자세는 역시 상완신경총에 심각한 신전 손상을 줄 수 있다.
Hafteck9은 토끼를 연구하여 상완신경총의 안정시 길 이에 15%이상 신장될 때 견인과 압박으로 신경내 혈액 공급이 중단되고, 모세혈관의 파열과 신경외막에 혈종 이 발생할 수 있다고 보고하였다. 이와 마찬가지로 수 술 시 장시간 같은 자세로 인한 상완신경총의 과도한
신전력이 지속된다면 신경혈관(vasa nervorum)의 허 혈로 인해 대사장애가 발생하고, 대사노폐물이 축적되 어 산소와 영양분이 소진되어 신경에 손상이 발생함으 로써 저린감, 근위축 증상으로 나타나게 된다. 허혈은 신전으로 인해 신경내 모세혈관이 파열되면서 발생하 고, 그 결과로 신경다발내 발생한 작은 혈종은 신경섬 유 주변을 압박하는 원인이 되며, 큰 혈종은 신경섬유 괴사의 원인이 되어, 이후 신경의 섬유막에 반흔형성을 하게 된다.
Table 3. Results of Nerve Conduction Studies in the Right Upper Extremity of Case 2
Initial study (21 days after onset)
Nerve (Recording site) Latency1(msec) Amplitude2(mV/μV) Velocity (m/sec)
Median motor (APB3) 2.4 4.1 68.3
Ulnar motor (ADM4) 2.1 3.3 68.2
Axillary motor (Deltoid) 3.0 1.5
Musculocutaneous motor (Biceps) 4.9 1.7
Suprascapular motor (Infraspinatus) NT7 NT
Median sensory (Thumb) NT NT
Median sensory (Second finger) 2.5 13.9
Ulnar sensory(Little finger) 2.3 13.4
LABCN5 1.7 4.4
MABCN6 1.5 15.6
1. onset latency, 2. baseline to peak amplitude, 3. APB: abductor pollicis brevis, 4. ADM: abductor digiti minimi, 5. LABCN: lateral antebrachial cutaneous nerve, 6. MABCN: medial antebrachial cutaneous nerve, 7. NT: not testable
Table 4. Results of Electromyography in the Right Upper Extremity of Case 2
Initial study (21 days after onset)
Muscle Abnormal spontaneous activity MUAP1 Interference pattern
Rt. Serratus anterior NT4 NT NT
Rt. Rhomboid major NT NT NT
Rt. Supraspinatus NT NT NT
Rt. Infraspinatus NT NT NT
Rt. Pectoralis major (Sternal portion) - Normal Normal
Rt. Deltoid P2&F3(+++) Polyphasic Decreased
Rt. Biceps brachii P&F (+++) Polyphasic Decreased
Rt. Triceps brachii - Normal Normal
Rt. Brachioradialis - Normal Normal
Rt. Extensor carpi radialis longus - Normal Normal
Rt. Flexor carpi radialis - Normal Normal
Rt. Abductor pollicis brevis - Normal Normal
Rt. Extensor indicis proprius - Normal Normal
Rt. First dorsal interosseous - Normal Normal
Both cervical paraspinalis (C5-T1) -
1. MUAP: motor unit action potential, 2. P: positive sharp waves, 3. F: fibrillations, 4. NT: not testable
– 161 – 본 증례의 경우에는 액와부 화상으로 장기간 피부구 축이 있었던 환자로 상완신경총을 구성하는 신경섬유의 단축도 동반되게 되어 위에서 언급한 기전에 따라 같은 신전에도 쉽게 손상이 된다는 것을 알 수 있었다.
화상환자의 전기진단검사는 검사부위의 반흔의 정도 에 따라 영향을 받게 되어 피부의 두께가 두꺼울수록 신경전도 검사 전위가 낮게 측정될 수 있고, 심한 전신 염증반응 및 항생제의 사용, 환자의 협조부족 등 전기 진단검사 시 많은 제한점이 있다.10 본 증례는 수술 한 달 이내 시행한 검사에서 신경전도 검사와 침근전도 검 사 간에 서로 일치하지 않는 점이 있었으며 증례 1의 경우 급성화상 환자는 아니었지만 수술 후 우측 상지의 부종으로 인해 피부와 피하조직이 두꺼워지고, 주관절 부위에 피부두께가 증가된 반흔, 전신 염증반응과 항생 제 사용 등에 영향을 받았을 것이다. 또한 수술 부위의 침근전도 검사 후에 발생할 수 있는 이식부위의 피부손 실 등을 우려하여 피부안정기까지 광범위한 근육 검사 를 할 수 없었다. 따라서 한달 내의 신경전도 검사와 침근전도 검사 간에 일치하지 않는 결과가 나왔으며, 위에서 언급한 제한점이 해소된 3개월 시점에서는 신경 전도 검사와 침근전도 검사 간에 다소 일치하는 결과가 나왔다고 생각된다. 하지만 증례 2의 경우 환자의 거부 로 추적 검사를 시행하지 못하여 주 손상부위를 알 수 없으나 수술 전 근력이 정상이었으며 수술 이후 우측 상지의 근위부에 뚜렷한 위약이 관찰되었고, 피부이식 부위가 아닌 우측 삼각근과 상완이두근에서 침근전도 검사 결과 비정상 자발전위가 관찰되어 상완신경총 손 상으로 진단하였으며, 환자의 거부로 추적검사를 하지 못한 것은 본 증례의 제한점이다.
액와부 흉터 구축 이완술 이후 견인 손상을 최소화 하기 위해서는 수술 전 재활치료 단계에서부터 운동 및 보조기로 충분한 견관절의 외전범위를 확보하여 피부와 신경조직의 단축을 최소화해야 한다. 수술 중에는 흉터 제거 후 과도한 견관절의 외전을 피해야 하며, 수술 시 야를 위해 불가피한 90도 이상의 외전을 해야 할 때는 아래팔부위에 받침을 대서 상완신경총의 장력을 줄여준 다. 흉터 구축 이완술 후에는 드레싱이나 보조기로 인 한 액와부의 과도한 압박을 막고, 견관절 외전 자세는 수술 전 가동범위에서 단계적으로 증가시키며, 이때 환 자의 감각 및 근력을 수시로 관찰해야 액와부 흉터 구
축 이완술 후 발생할 수 있는 상완신경총 손상을 예방 할 수 있을 것이다.
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