서론
골격성 III급 부정교합은 상악의 함몰이나 하악 의 전돌, 또는 이 둘의 조합으로 나타나게 되 는데 그 유병률은 인종마다 차이가 있으나 우리나 라를 포함한 동아시아에서 높은 빈도로 나타나고 있다.1 골격성 III급 부정교합의 원인으로는 크게 유 전적 요인과 습관, 외상, 내분비 문제와 같은 환경 적 요인으로 나누어 볼 수 있는데 환경적 요인의 영 향은 유전적 요인에 비해 제한적인 것으로 알려져 있다.2 치료는 크게 사춘기 이전의 성장치료와 성 인에서 교정적 절충치료 또는 악교정 수술을 동반 한 수술교정으로 나누어 볼 수 있다.2,3 그러나 성인
에서의 교정적 절충치료는 해부학적 한계, 비심미 적인 외모, 치주의 악화, 유지기간의 안정성이 떨어 지며 환자의 협조를 필요로 하기 때문에 심한 골격 적 부조화인 경우는 악교정 수술을 동반한 교정치 료가 선호되고 있다.4 악교정 수술은 수술적 재위치 를 통해 교합이상을 개선하는 것으로 수술적 기법 이 많이 발전하고 있고 그 효과와 안정성이 입증되 면서 더 많은 사람들이 악교정수술을 동반한 교정 치료를 받고 있다.3
본 증례에서는 횡적부조화 및 수직과잉을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자에서 miniscrew-assisted rapid palatal expander(MARPE)와 악교정 수술을 동반하여 치료한 증례를 소개하고자 한다.
CASE REPORT
횡적부조화 및 수직과잉을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자의 악교정 수술 치험례
이정근•김예진•이동렬 고려대학교 구로병원 치과교정과
이정근/전공의, 김예진/임상조교수, 이동렬/교수 고려대학교 구로병원 치과교정과 교신저자: 이동렬 서울특별시 구로구 구로동로 148
Tel : 02-2626-1524, e-mail : [email protected] Dr. 이 정 근 Dr. 김 예 진 Dr. 이 동 렬
증례보고
진단
21세 남자 환자로 “아래턱이 나오고 앞니가 다물 어지지 않아요”라는 것을 주소로 본원에 내원하였 다. 초진시 구외사진에서 중안모 함몰과 심한 하악 전돌을 동반한 오목한 측모와 장안모 형태를 보이 고 있었다. 비순각은 작았고 이순구는 평평하였다.
웃을 때 상악 치열 정중선은 인중과 일치하고 있었 고 과도한 치은 노출의 양상을 보이고 있었다. 이부 편위나 비대칭은 정상 범주 내에 있었고 기타 턱관 절 장애나 특이한 병력사항은 없었으며 환자는 전
치열궁에서 반대교합과 전치부 개방교합을 보이고 있었다 (그림 1, 2). 전치부 수직피개는 -1.0 mm, 수 평피개는 -5.0 mm였고, 좌우 구치부는 모두 III급 관계를 보이고 있었으며 하악치열 정중선이 상악 치열 정중선에 비해 좌측으로 2.5 mm 편위되어 있 었다. 하악좌측제2소구치는 선천적으로 결손되어 있었고, 하악좌측제2유구치가 만기잔존하고 있었 으며 하악좌측제1소구치는 제대로 맹출하지 못하 고 침하되어 있었다. 하악전치부는 심하게 설측경 사되어 있었고 하악에 심한 Spee 만곡을 보이고 있 었으며 상악 좌, 우측 제2대구치는 정출되어 있었 다.
그림 1. 초진시 환자의 구외사진과 구내사진
측모두부계측방사선사진 분석에서 전후방적으 로 ANB -8.1º, Wits appraisal -29.2 mm로 골격성 III 급 부정교합을 보였고, 수직적으로 FMA 28.9º로 큰 하악평면각과 장안모 형태를 보였으며 상악치축은 U1-FH가 116.1º로 정상범주내에 있었으나 하악치
그림 3. 초진시 환자의 측모두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진
축은 IMPA 57.6º로 심하게 설측경사되어 있었다(표 1, 그림 3). 따라서 환자는 횡적부조화와 수직적 과 잉을 동반한 골격성 III급 부정교합이라고 진단되 었다.
그림 2. 초진시 환자의 모형 사진
그림 4. 상악에 MARPE와 하악에 lip bumper가 장착된 구내사진
치료계획
전후방적, 수직적, 횡적 부조화를 개선하고 적절 한 수직피개와 수평피개 및 이상적인 교합을 달성 하며 하악좌측제1소구치의 맹출을 유도하고 하악 좌측제2소구치 부위에는 임플란트를 식립하고 보 철을 하기로 하였다. 이러한 치료목표를 달성하기 위해서는 전후방적, 횡적, 수직적인 고려가 필요 하다. 먼저 전후방적으로 환자는 교정적 절충치료
로 해결할 수 없는 심한 골격적 부조화를 보이고 있 었고 수술적으로도 많은 하악의 후퇴량이 필요하 였으므로 상악의 전진과 하악의 후퇴를 동반한 양 악수술을 하기로 하였다. 수직적으로는 양악수술 시 상악의 상방위치와 이부성형술을 통하여 수직 적 과잉을 해결하기로 하였고, 횡적으로는 수술 전 MARPE를 통하여 상악확장을 하기로 하였다.
표 1. 치료 전, 후 환자의 측모두부계측방사선사진 분석 비교
Measurements Mean Initial Final
ANB( ° ) 2.0 -8.1 3.8
MB/ACBR 1.08 1.39 1.25
Wits appraisal(mm) -2.2 -29.2 -6.7
Bjork sum( ° ) 390.2 394.3 402.7
FMA( ° ) 22.7 28.9 37.3
AB to Mn. plane( ° ) 69.3 41.5 59.6
U1-FH( ° ) 116.0 116.1 101.7
L1-A Pog(mm) 4.7 6.9 2.3
IMPA( ° ) 96.5 57.6 77.7
* MB/ACBR, mandibular body length to anterior cranial base ratio; AB to Mn. plane, AB to mandibular plane angle
치료경과
수술 전 횡적부조화를 먼저 개선하기 위해 구개 에 4개의 미니스크류를 심고 MARPE를 장착하였 다(그림 4). 상악제1대구치의 구개측 교두와 하악 제1대구치의 협측교두가 닿기까지 총 8 mm의 확장 이 필요하였으므로 잭스크류를 하루에 90º씩 총 32 일간 회전시켰다. 또한 정출된 상악우측제2대구치 와 상악좌측제2대구치의 함입을 위해 MARPE에 서 hook을 연장하였다. 상악을 확장하면서 하악부 터 교정장치를 부착하였고 교정장치는 0.022-inch slot MBT prescription이었다. 또한 심하게 설측경
사된 전치의 순측경사를 돕기 위해 lip bumper를 추 가하였고 저위된 하악좌측제1소구치의 맹출을 돕 기 위해 수직고무줄을 걸도록 하였다. 32일간 상 악을 확장 후 상악에도 장치를 붙여 배열을 시작하 였고 MARPE는 유지를 위해 6개월간 유지시킨 후 0.032×0.032-inch TMA 와이어를 이용한 Burstone 의 precision transpalatal arch(TPA)로 교체하였다.
치료 9개월 후 배열 및 레벨링이 진행되었고 하악 전치의 탈보상도 이루어져 Spee 만곡이 크게 해소 되었다(그림 5). 상악폭경은 잘 유지되어 모델서 교 합시 하악과 좋은 coordination을 보였다.
그림 5. 초진시 환자의 구외사진과 구내사진
수술은 상악에서 LeFort I osteotomy 후 total impaction과 posterior impaction, canting correction 및 전진을 하였고 하악에서는 BSSRO setback 및 vertical reduction genioplasty를 시행하였다. 상악 좌측 구치 기준으로 6.5 mm의 상방이동과 하악 우 측에서 15.0 mm, 하악 좌측에서 13.0 mm의 setback 이 시행되었다. 수술용 스플린트는 한달간 착용하 도록 한 후 제거하였다.
술후교정에서는 마무리를 위하여 환자에게 악간
고무줄을 걸게 하였고 하악좌측제2소구치 부위에 임플란트를 식립하도록 하였다.
치료시작 1년 9개월 후에 장치를 제거하였다(그 림 6-8). 하악 좌측 구치부는 하악좌측제2소구치 부 위의 임플란트 보철이 완료될 때까지 유지를 위해 제거하지 않았다. 상악과 하악의 전치부 설측에 고 정식 설측 유지장치를 부착하였고 상악에는 가철식 circumferential retainer를 24시간 착용하도록 환자 에게 지시하였다.
그림 6. 치료 종료시 환자의 구외사진과 구내사진
그림 7. 치료 종료시 환자의 측모두부규격방사선사진과 파노라마 방사선사진
그림 8. 치료 종료시 환자의 모형 사진
치료결과
치료 후 구내사진에서 긴밀한 교합과 적절한 수 직피개 및 수평피개를 보이고 있으며 상악과 하악 치열의 정중선도 일치하였다. 상악폭경은 잘 유지 되고 있었고 구치부에서 적절한 수평피개를 보였 다. 구외사진에서는 악교정 수술을 통해 하악의 전
돌이 개선되었고 볼록한 측모를 나타내었다. 수직 적 과잉도 개선되었으며 웃을 때 치은의 노출이 감 소하였고 적절한 협측 회랑을 보였다. 치료 전·후 측모두부계측방사선사진의 중첩에서 상악의 전진 과 상방위치 및 하악의 후퇴와 이부성형술로 골격 의 전후방적인 부조화의 개선뿐 아니라 수직적 과
그림 9. 치료 전, 후 환자의 측모두부규격방사선사진 중첩
그림 10. 치료 전, 후 환자의 상악 모형 중첩
잉의 개선도 이루어졌음을 확인할 수 있었다(그림 9). ANB 값이 증가하였고 IMPA는 57.6º에서 77.7º 로 증가하였다(표 1). 치료 전·후 모델의 3차원적 중 첩에서 상악의 골격적 확장으로 양측 구치의 치체 이동에 가까운 확장이 일어났음을 확인할 수 있었 고 임상적으로도 치은퇴축이나 열개와 같은 치주 적 문제가 관찰되지 않았다(그림 10). 양측에서 I급
견치 관계와 우측에서 I급 구치 관계, 좌측에서 수 퍼 I급 구치관계를 보였다. 2년 5개월 후 유지에서 결과는 안정적이었고 환자도 안모와 교합에 대해 만족해하였다(그림 11-13).
고찰
악교정 수술 후 안정성에 영향을 끼치는 요인에 는 하악의 과도한 setback량과 수술적 방법 및 기 술, 적절한 고정법, 안정적인 수술교합이 있다.5 Kobayashi 등6은 수술 후 재발은 하악의 setback량 에 비례한다 하였고, Proffitt 등7은 하악의 setback 은 안정성이 가장 낮은 수술 중의 하나라고 하였다.
특히 하악의 많은 setback량이 필요하였던 이번 증 례에서는 하악의 setback량을 줄이기 위해 상악의 전진술과 시계방향 회전을 동반하였고 비발치적인 접근을 하였다. 다만 수술 후 proximal segment의 시계방향 회전이 관찰되어 환자에게 충분한 기간 동안 수술용 스플린트를 착용하게 한 뒤 수술용 스
그림 11. 치료 종료 2년 5개월 후 환자의 구외사진과 구내사진
그림 12. 치료 종료 2년 5개월 후 환자의 측모두부규격방사선사진과 파노라마 방사선사진
플린트의 제거 후에도 하악의 편위가 관찰되지 않 음을 확인한 후 수술용 스플린트의 사용을 중단하 였다.
안정성 외에도 하악의 setback량이 많은 경우 수 면무호흡증과 같은 문제가 생길 수 있다. Partinen 등8에 따르면 수술 후 측모두부계측방사선사진 상 에서 5.0 mm 이하의 인두기도 공간이 관찰되는 경 우 영구적인 수면무호흡증이 생길 위험이 높다 하 였는데 이번 증례에서 치료 후 측모두부계측방사 선사진 상에서 5.0 mm 이상의 인두기도 공간이 관 찰되었으며 임상적으로도 치료 종료 후 수면과 관 련된 호흡장애는 관찰되지 않았다.
상악의 확장이 필요한 경우 기존의 상악확장장치 는 성인 환자에서 구치의 경사이동과 치주적 문제, 재발이 문제가 될 수 있다.9 Lee 등10에 따르면 비수 술적 확장이 가능할지라도 치조골 열개와 같은 치 주적 문제를 예방하기 위하여 치아의 경사이동이 아닌 기저골의 확장이 필수적이라고 하였다. 따라
서 성인환자에서 폭경 부조화를 해결하기 위해 고 려해 볼 수 있는 것에는 MARPE 외에 surgically- assisted rapid palatal expansion(SARPE), 수술적 인 상악골 확장, 상악소구치 발치가 있다. 그러나 SARPE는 추가적인 수술과 그로 인한 수술에 의한 외상, 두려움과 비용이 단점이 될 수 있고, 수술적 인 상악골 확장은 악교정 수술과 함께 시행하여 추 가적인 단계의 수술이 필요하지는 않으나 매우 불 안정한 수술일 뿐만 아니라 수술 후 상악에 공간이 생성되어 술후 추가적으로 공간폐쇄가 필요해지 고 이에 따라 하악의 setback량도 달라지므로 수술 계획시 이에 대한 예측을 어렵게 한다. 상악소구치 발치는 폭경부조화를 개선하는데 제한적인 효과를 가지며 또한 하악의 setback량을 증가시킨다.
반면 이번 증례에서 상악을 확장시키는데 이용한 MARPE는 침습적인 수술을 하지 않으면서도 기존 의 상악확장장치에 비해 치아의 경사이동을 더 적 게 일으킨다고 알려져 있다.9,10 Wehrbein 등11에 따
그림 13. 치료 종료시와 치료 종료 2년 5개월 후 환자의 측모두부규격방사선사진 중첩
르면 MARPE는 완전한 구개골의 융합이 이루어지 기 전인 10대 후반에서 20대 중반까지 적응증이 된 다고 하였고, Lee 등10은 복잡한 골격적 부조화를 갖 는 환자에서 MARPE는 안전하면서도 안정성있게 횡적인 개선을 보장한다고 하였다.
마지막으로 술후교정 기간이 다소 길었던 것은 환자의 협조도가 좋지 않아 악간고무줄을 걸고 교 합을 닫고 마무리를 하는데 시간이 소요되었기 때 문이다. 또한 하악좌측제2소구치의 상실로 인해 근 심경사이동되었던 하악좌측구치부의 원심이동을 진행하는 과정에서 환자가 치료의 조기종결을 원 하고 하악의 추가적인 골성 고정원의 식립을 거부 하여 치료 후 좌측 구치가 수퍼 I급 관계를 갖게 된 것은 이번 증례의 한계라고 할 수 있겠다.
결론
본 증례에서는 환자의 나이 및 골격적 특성을 고 려한 적절한 증례의 선택, 정확한 진단과 치료계획, 구강악안면외과 의료진과의 원활한 의사소통 및 협진치료로 이상적인 교합과 심미적으로 개선된 안모를 이룰 수 있었으며 치료 후에도 큰 재발없이 안정적으로 유지가 잘 되었다.
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