구 CASE REPORT CASE REPORT

CASE REPORT

서론

구치부 가위교합(Scissor bite)은 교합시 상악의 악골내로 하악의 치아들이 포함되는 상악의 협측 교차교합(하악의 설측 교차교합)을 말하며 많 은 경우 구치부 교합고경의 상실로 인한 전치부의 과개교합이 동반된다.

1943년, Brodie는 처음으로 상악궁 내에 하악궁 이 들어가 포개지는 교합유형에 대해 언급하였다.¹ 이러한 교합유형은 소위 “Scissors crossbite” 또는

“Buccal crossbite”로 불리는데, 상악의 폭경이 크거

나 하악의 폭경이 좁은 경우 발생하게 되며 특히 하 악의 골격적 성장장애로 인하여 구치부 다수 치아 의 scissors bite가 나타나는 것을 Brodie bite라고 한 다.² 혼합치열기에서 Brodie bite의 유병률은 1~2%

로 상대적으로 드문 교합양상이다.³ 구치부에서 발 생하는 Brodie bite는 심미적인 영향을 미치는 부위 가 아니기 때문에, 보호자 역시 쉽게 인지하지 못하 는 경우가 많다. 그러나 Brodie bite는 성장하면서 저절로 개선되지 않기 때문에 이를 방치하게 되면 저작기능에 문제를 야기하고, 하악골의 정상적인 성장과 발육을 방해하여 안면비대칭 또는 하악골

CASE REPORT

성장기 환자의 편측성 치성 구치부 가위교합의 치험례

이바울•손우성•김성식•김용일•박수병 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

이바울/전공의, 손우성/교수, 김성식/교수, 김용일/조교수, 박수병/교수 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실 교신저자 : 박수병 경상남도 양산시 물금읍 금오로 20 부산대학교 치과병원 치과교정과 055-360-5161, e-mail : [email protected]

Dr. 김 성 식 Dr. 김 용 일 Dr. 박 수 병

Dr. 손 우 성 Dr. 이 바 울

열성장의 문제를 야기할 수도 있다. 따라서 Brodie bite에 대한 조기 교정치료는 필수적이다. 특히 편 측성 구치부 가위교합은 치열의 변형, 악골의 불균 형적인 발육 때문에 안면에 변형을 초래하고, 차후

악관절증이나 악기능이상의 원인이 될 가능성이 있 다. 본 증례에서는 성장기 환자에서 횡구개호선, 설 측호선 및 교차고무줄을 이용하여 편측성 치성 구치 부 가위교합을 개선한 증례를 살펴보고하고자 한다.

그림 1. 초진 시 안모 및 구내 사진

증례

진단

11세 1개월의 남자환자가 “아래오른쪽 어금니가 이상하게 물려요”를 주소로 본원 소아치과에서 본 과로 의뢰되었다. 초진시 안모사진에서 입술 돌출 및 안면비대칭을 관찰할 수 있었다. 구강 내 사진에 서 상악 우측 구치부의 협측 경사 및 하악 우측 구 치부의 설측경사로 인한 우측 구치부 가위교합이 관찰되었다. 상하악궁간 너비의 차이가 매우 크고, 상하악 우측 구치부의 교합면간 접촉은 없었다(그 림 1). 하악 치열정중선이 좌측으로 2.0mm편위되 어 상하악의 치열 정중선이 일치하지 않았다. 보호 자분 진술에 의하면 환자의 유치열기에도 하악 우 측 구치부가 설측경사되어있는 편측성 구치부 가

위교합이었다고 한다. 상악에는 정중이개로 인한 +1.5mm의 공간이, 하악에는 -3.0mm의 경미한 총 생 관찰되었다.

초진시 측모 두부계측방사선사진 분석에서 전후 방적으로 SNA 82.0°, SNB 80.1°, ANB 1.9°로 골 격성 I급 부정교합을 보였으며, 수직적으로는 FH- MP angle 32.5°, PFH/AFH 60.0으로 과발산양상 (hyperdivergent)을 나타냈다. 치열분석에서 U1-FH 118.0°, IMPA 89.0°로 상하악 전치각도는 정상범주 였다(그림 2). 정모 두부계측 방사선 사진에서는 좌 우측 ramal inclination차이 및 우측 구치부 가위교 합으로 인해 이부가 좌측으로 편위된 안면비대칭 을 관찰할 수 있었다. 파노라마 방사선사진에서는 좌우측 상악 제2대구치는 맹출중임을 관찰할 수 있 었다(그림 3).

그림 2. 초진 시 측모 두부방사선계측사진

Measurement Mean Initial SNA 81.1 82.0 SNB 78.3 80.1

ANB 2.8 1.9

APDI 81.5 82.7 A to N - perp. 1.1 -1.0 Pog to N - perp. -0.3 -1.0 ODI 70.3 71.8 SN-GoMe 36.0 39.5 FMA 25.0 32.5 U1 to SN 106.3 110.0 U1 to FN 119.9 118.0 IMPA 96.9 89.0 Interincisal angle 121.3 120.4

이상의 정보들을 바탕으로 우측 구치부 가위교합 이 동반된 골격성 I급 부정교합으로 진단하였다. 우 측 구치부 가위교합은 상하악 우측 구치부의 협설 경사도가 비정상적이며, 하악 구치부 설측면 언더 컷이 심하고, 상하악궁의 형태가 비대칭적인 것으 로 보아 치성요인에 의해 발생된 구치부 가위교합 으로 판단하였다(그림 4).

치료계획

협측경사된 상악의 우측 구치부 및 설측경사된 하악의 우측 구치부로 인해 폭경부조화를 보이는 악궁의 형태 개선이 필요할 것으로 판단하였다. 이 를 위해 상악에는 횡구개호선을, 하악에는 설측호 선을 장착하여 상악은 지속적으로 폭경을 축소시 키고, 하악은 지속적으로 폭경을 확장시키기로 계

그림 4. 구치부 가위교합의 감별진단

그림 3. 초진 시 정모 두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진

Skeletal Dental

Number of teeth in crossbite At least one posterior

quadrant One or two Buccolingual inclination Normal Abnormal Undercut of lingual area of

lower molar Normal or mild Severe Arch form Symmetry Asymmetry

Mx / Mn transverse difference Large Normal

그림 5. 상하악에 횡구개호선과 설측호선을 삽입한 상태로, 교합간섭을 제거하기 위해 좌측 구치부 bite resin을 통해 교합을 이개 시켰다. 협측에는 MBT prescription의 자가결찰 브라켓을 부착하여 016NiTi로 초기배열을 시행하였다.

획하였다. 또한 협측경사된 상악의 우측 구치부와 설측경사된 하악의 우측 구치부의 치축개선을 위 해 교차고무줄을 사용하여 우측 구치부 가위교합 을 개선하기로 하였다. 미니스크류를 활용한 방법 도 고려하였으나, 환자 및 보호자는 미니스크류 식 립을 거부하였다. 환자와 보호자에게 교차고무줄 은 협조도가 절대적으로 요구됨을 설명하고 장기 간 고무줄 사용시 치아에 가해지는 정출력으로 인 해 얼굴이 다소 더 길어져 보이게 될 수도 있음을 미리 고지하였다.

치료경과

상악궁 폭경의 지속적인 감소 및 하악궁 폭경 의 지속적인 확장을 위해 상악에는 횡구개호선을, 하악에는 설측호선을 장착하였으며, 상하악 치열 에 MBT prescription의 .022 금속 자가결찰 브라켓 을 부착하고 초기호선으로 016NiTi를 삽입하였다 (그림 5). 구치부 치축개선시 발생할 수 있는 교합 간섭을 제거하기 위해 하악 좌측 구치부 교합면의 bite resin을 통해 교합을 이개시켰다. 치료 4개월 에 상하악 대구치 치축 개선된 양상 보여 횡구개호 선 및 설측호선을 제거하고 이후에는 상악 제1대

구치 협면에 bracket bonding, 하악 우측 대구치 설 면에 lingual button 부착 후 교차고무줄을 적용하 였다(그림 6). 부가적으로 상악에는 하악호선을, 하 악에는 상악호선을 삽입하여 폭경부조화의 개선을 도모하였다. 양호한 환자 협조도로 인해 치료 7개

월 상하악 치열궁의 형태가 회복되었고 맹출한 상 악 제2대구치에도 장치 부착하였다(그림 7). 치료 11개월 치근의 충분한 토크 발현을 위해 full size의 각형호선을 삽입 후 6개월간 유지하였다. 이 기간 을 보정기간의 개념으로 간주하고 충분한 시간을

그림 7. 치료 7개월 구내사진. 교차고무줄의 사용에 대한 환자의 높은 협조도와 부가적으로 상악에는 하악호선을, 하악에는 상악 호선을 삽입하여 상하악 치열궁 형태가 회복되었다. 맹출한 상악 제2대구치에도 장치부착하였다.

그림 6. 치료 4개월 구내사진. 상하악 구치부의 치축이 개선된 상태로, 횡구개호선 및 설측호선 제거하였다. 하악 우측 구치부 설 측에 lingual button 부착하여 교차고무줄을 적용하였다.

부여하였다. 치료 20개월 후에 정중선 일치, 적절한 수평피개 및 수직피개, 바람직한 교합관계를 얻어 장치를 제거하였다. 유지장치로 상하악에 lingual fixed retainer, 추가적으로 상악에는 circumferential retainer, 하악에는 Hawley retainer를 야간 장착하도 록 하였다.

치료결과

치료 후 구강내 사진에서 우측 구치부 가위교합 이 개선된 것을 관찰할 수 있다. 또한 좌우측 I급 견 치 및 구치관계를 볼 수 있고, 상하악 치열 정중선 이 일치하였다(그림 8).

그림 8. 치료 종료 시 안모사진 및 구내사진

치료전후의 측모 두부계측방사선사진을 중첩해 보았을 때 상하악골 모두 전하방 성장하여 골격성 I 급을 유지하고 있었다(그림 9, 그림 10). 치료 전후 의 정모 두부계측방사선 사진 비교시 정중선이 일

치하였고, 우측 구치부 치축이 개선되면서 치료전 편위되었던 이부가 제위치되어 비대칭양상이 개선 되었다(그림 11).

그림 9. 치료 후 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진

그림 10. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진의 중첩

Data No. 1 [2014-02-26]

Data No. 2 [2015-10-13]

Measurement Initial Final SNA 82.0 82.0 SNB 80.1 79.8

ANB 1.9 2.2

APDI 82.7 81.6 A to N - perp. -1.0 -0.5 Pog to N - perp. -1.0 -1.4 ODI 71.8 71.6 SN-GoMe 39.5 41.4 FMA 32.5 33.8 U1 to SN 110.0 107.9 U1 to FN 118.0 115.4 IMPA 89.0 90.0 Interincisal angle 120.4 120.8

연구모형 상에서도 상하악 우측 구치부의 뚜렷한 치축개선을 확인할 수 있었다(그림 12).

고찰

구치부 가위교합은 교합접촉면의 감소를 초래하 며, 구치부 교합지지 상실로 인해 과도한 정출이 발 생하고, 따라서 교정치료 시에는 경사이동과 압하 를 통한 치아 이동이 일반적이다. Tomonari 등은 구 치부 가위교합을 보이는 경우, 그렇지 않은 경우에 비하여 저작 시 하악의 작은 측방운동과 느리고 수

직적인 저작양상(chopping pattern)을 보이며, 저작 효율의 감소가 발생한다고 보고하였다.⁴

구치부 가위교합의 경우 방치하게 되면 하악의 성장이 방해받게 되고 그 결과 악궁 폭경의 부조화 가 심해져 저작장애를 일으키게 된다. 이러한 구치 부 가위교합은 대개 저절로 수정되지 않는 경우가 많기 때문에 유치열기나 혼합치열기에 발견이 되 는 경우에도 가능한 일찍 치료를 시작하는 것이 좋 다. 하악 구치부의 설측 맹출로 인하여 상악 대구치 와 교합이 되지 않는 경우를 볼 수 있으며 이를 방 치하게 되면 저작력으로 인하여 더욱 구치의 각도 가 악화되는 경향을 보인다. 따라서 구치부 가위교

그림 11. 치료 전(좌)과 치료 후(우) 정모 두부계측방사선사진

그림 12. 치료 전후 구치부 치축의 변화

합의 치료에서 고려해야 할 요소는 교합 문제나 치 축 각도이다. 치축각도는 특히 가위교합이 골격성 인지 치성인지를 구분하는 가장 중요한 기준이기 도 하다. 골격성인 경우, 구치부 치축의 협설경사도 가 정상이나, 치성인 경우 비정상적인 치축을 보인 다. 또한 악궁형태 역시 골격성은 좌우 대칭적이나, 치성인 비대칭적인 악궁형태 보인다.

구치부 가위교합을 개선시키는 방법은 원인 및

심도에 따라 나눌 수 있다. 골격성으로 진단된 경우 에는 수술이 동반된 교정치료를 하게 되며, 치성으 로 진단된 경우에는 횡구개호선 혹은 설측호선, 교 차고무줄 등을 사용할 수 있다. 최근에는 미니임플 랜트의 사용으로, 환자의 협조에 의존하지 않으면 서도 고정원을 얻을 수 있고 원치않는 부작용을 예 방할 수 있게 되었다(그림13).

그림 13. 구치부 가위교합의 치료

본 증례는 악궁형태와 구치부 치축의 협설경사도 를 고려했을 때, 치성요인에 의한 구치부 가위교합 으로, 치축개선을 통해 횡적 폭경의 회복이 가능할 것으로 판단하였다.

치료에 사용한 교차고무줄의 경우 하악 구치에는 협측 방향의 힘이, 상악 구치에는 설측 방향의 교정 력이 가해져서 치료하게 된다. 대합되는 악궁에 대 해 안쪽혹은 바깥쪽으로 맹출된 치아는 항상 경사 지게 된다. 반대교합을 위한 고무줄은 비정상적인 교합 뿐 아니라 경사도 수정한다. 치아의 직립은 치 아의 저항중심을 중심으로 일어나므로 치관이 정 출되는 수동적인 정출과 더불어 고무줄 사용시 정 출력에 의한 정출이 더해져서 외상성 교합을 일으

킬 수 있다. 이를 막기 위하여 해소되는 기간 동안 교합을 일시적으로 이개하는 경우가 많다. 교합이 정상적으로 회복되면 적절한 교합조정을 통해 교 합을 완성하고 일정 기간 동안 보정한다. 교차고무 줄을 이용한 구치부 가위교합의 개선은 다른 방법 에 비해 쉽고 간편한 방법이다. 또한 단기간 내에 가위교합의 해소를 얻을 수 있는 장점이 있어서 성 장기 아동에 추천할 만한 방법이라고 생각된다. 그 러나 환자의 협조도가 필수적으로 요구되고, 치아 에 정출력이 가해질 수 있는 단점이 있기 때문에, 대구치가 완전 맹출된 경우 혹은 성장이 종료된 하 악각이 큰 환자의 경우에는 주의해야 한다.

결론

이환된 치아의 치축을 개선하여 비대칭적인 하악 골의 성장 및 하악골의 측방변위를 방지할 수 있으 므로 성장기 환자에서 구치부 가위교합의 조기 치 료는 필수적이다.

양호한 협조도를 보이는 성장기 환자에서 횡구개 호선, 설측호선 및 교차고무줄의 사용은 덜 침습적 이며, 간편하고 쉽게 폭경부조화를 개선할 수 있는 치료방법으로 비교적 단기간에 악궁의 형태를 회 복하고 구치부의 치축개선을 얻을 수 있다.

다만, 구치부 가위 교합 치료를 위한 효과적인 방 법이 한가지만 있는 것이 아니므로 다양한 치료 방 법 중 개별 환자의 치료목표를 달성하기 위한 효율 적인 방법을 선택하여 적용해야 할 것이다.

Acknowledgement

“This study was supported by Clinical Research Grant, Pusan National University Dental Hospital(2015).”

참고문헌

1. Kunihiko N, Sakiko T, Chiaki M, Yasushi N, Kenji S.

A case report of Bilateral Brodie Bite in Early Mixed Dentition Using Bonded Constriction Quad-Helix Appliance. Bull Tokyo Dent Coll 2011;52(1):39-46.

2. Nocini PF, Salqarelli A, Consolo U, Bertossi D, Faccioni F.

Brodie's syndrome: A report of 2 atypical cases. Minerva Stomatol 1995;44:361-8

3. Keski-Nisula K, Lehto R, Lusa V, Keski-Nisula L, Varrela J. Occurrence of malocclusion and need of orthodontic treatment in early mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:631-8.

4. Tomonari H, Kubota T, Yagi T, Kuninori T, Kitashima F, Uehara S, Miyawaki S. Posterior scissors-bite: masticatory jaw movement and muscle activity. J Oral Rehabil 2014;41:257-65.