서론
영구치 중 일부가 조기 상실될 경우 인접한 치 아들은 상실된 치아 위치로 경사지며 쓰러지 게 된다. 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 시 이 론적으로는 브라켓 접착 위치가 적절할 경우 가장 굵은 stainless steel 호선이 삽입되었을 때 각 치아 의 치근은 서로 적절한 평행 관계를 이루게 되므로, 레벨링이 완료되면 치아들은 직립되어 서로 적절 한 치근 평행도를 이루어야 한다. 하지만, 실제 임 상에서 022〞 slot 브라켓을 사용할 경우 작업 호선 (working wire)은 019×025 stainless steel 호선을 주 로 사용하므로 브라켓과 호선 사이의 유격(play)이
존재한다. 또한 요즘 많이 사용되고 있는 자가 결찰 브라켓(self-ligating bracket)의 경우 일반적으로 스 탠다드 브라켓에 비해 브라켓의 근원심 폭경이 작 다. 브라켓과 호선 사이의 유격과 작은 브라켓 근 원심 폭경, 이 두 가지 원인으로 인해 치아의 경사 (angulation) 조절에 어려움이 있을 수 있다.
T 루프는 발치 공간을 폐쇄할 때 루프 역학을 사 용하는 경우 오랫동안 사용되어 왔다. 루프 역학 을 사용하여 발치 공간 폐쇄 시, 발치 공간에 인접 한 치아들이 발치 공간으로 경사지며 쓰러지는 부 작용을 최소화 하기 위해 T 루프에 gable bend를 부 여하여 발치 공간에 인접한 치아들에 발치 공간을 향하는 수평적인 힘 뿐만 아니라, 발치 공간을 향해
CASE REPORT
T 루프와 골격성 고정원을 이용한 상악 견치 결손 환자의 치험례
김철중ㆍ김태우
서울대학교 치과대학 치과교정학교실
김철중, 전공의 / 김태우, 교수 교신저자 : 김태우 서울시 종로구 대학로 101 서울대학교치과병원 치과교정과
02-2072-3317; e-mail, [email protected]
Dr. 김 철 중 Dr. 김 태 우경사지는 것에 반대 방향의 모멘트가 작용하도록 할 수 있다.1 이러한 T 루프의 모멘트 효과를 이용하 여, 발치 케이스가 아니더라도 치아의 기울기가 많 이 경사져 있는 경우 적절하게 gable bend가 부여된 T 루프를 이용하여 빠른 시간 안에 치아를 직립 시 키는 것이 가능하다.
본 증례보고에서는 상악 우측 견치가 결손되어 인접한 상악 우측 측절치와 상악 우측 제1, 2소구치 가 견치 공간으로 경사진 환자에서, 활성화된 T 루 프를 이용하여 적극적으로 치근의 이동을 도모함
으로써 치아를 직립시킨 증례를 통해 T 루프가 효 과적으로 사용될 수 있는 경우 및 T 루프 사용 시 고 려할 점에 대하여 고찰해 보고자 하였다.
증례 진단
24세의 남자 환자가 이가 가지런하지 못해서 컴 플렉스이고, 웃을 때 편안히 웃지 못한다는 것을 주 소로 내원하였다(그림 1). 초진 시 얼굴 사진에서
그림 1. 초진 시 얼굴 및 구내 사진. 얼굴 사진에서 입술 경사가 존재하고, 구내 사진에서 상악 우측 견치의 결손과 치열 정중선 불
일치가 관찰된다. 상악의 경도 크라우딩과 하악의 중등도 크라우딩이 관찰된다. 견치 관계는 우측은 I급, 좌측은 II급 관계를 보이고,
구치 관계는 양측에서 I급 관계를 보인다.
그림 2. 초진 시 측모 및 정모두부계측방사선사진. 골격적 2급 양상이고, 하악평면각이 큰 것을 볼 수 있다. 상악 전치는 약간 설측 경사 되어 있고, 하악 전치는 정상 각도를 보인다.
입술 경사(lip cant)가 존재함을 확인할 수 있고, 구 내 사진에서 상악 우측 견치의 결손과 치열 정중선 불일치가 관찰되며, 상악의 경도 크라우딩과 하악 의 중등도 크라우딩이 존재함을 알 수 있다. 견치 관계는 우측은 I급, 좌측은 II급 관계를 보이고, 구 치 관계는 양측에서 I급 관계를 보인다.
초진 시 측모두부계측방사선사진의 계측에서 ANB 6.1°로 골격적 2급 양상을 보였고, SN-MP angle 37.7°, FMA 29.5°로 하악평면각이 큰 것을
알 수 있다. 상악 전치는 U1 to FH 109.5°, U1 to SN 101.3°로 설측 경사 되어 있고, 하악 전치는 IMPA 91.2°로 정상 각도를 보인다(그림 2, 표 1). 파노라 마 방사선사진에서 상악 우측 견치의 결손과 상악 우측 측절치의 원심 경사, 상악 우측 제1, 2소구치 의 근심 경사가 관찰된다(그림 3). 이상의 정보들을 종합하여 환자는 상악 우측 견치가 결손된 골격성 II급 부정교합으로 진단되었다.
그림 3. 초진 시 파노라마 방사선사진. 상악 우측 견치의 결손과 상악 우측 측절치의 원심 경사, 상악 우측 제1, 2소구치의 근심 경
사가 관찰된다.
치료계획
환자는 골격적 II급 양상과 입술 경사를 보였지 만, 그 정도가 심하지 않았기 때문에 악교정 수술 없이 교정치료만으로 치료하기로 하였다. 크라우 딩을 해소하고 치열 정중선을 일치시키기 위해 상 악 좌측 소구치와 하악 양측 소구치 발치가 필요하 였다. 상악의 크라우딩이 경미하고, 상악 치열 정중
선이 얼굴 정중선이나 상악 치열궁 정중선에 대해 우측으로 편위된 정도가 심하지 않았기 때문에 상 악 좌측 제2소구치를 발치하기로 결정하였다. 하악 은 크라우딩이 상악에 비해 더 심하였지만, 하악 좌 측 제2소구치가 금관 보철 치료되어 있어 이를 발 치하고, 하악 우측에서는 제1소구치를 발치하기로 하였다.
표 1. 초진 및 치료 종료 후 측모두부계측방사선사진 분석 비교
Norm Pre-Tx Post-Tx
Point A to N-perp (mm) 1.1 0.51 -1.04
Pog to N-Perp (mm) -0.3
-12.2 -13.28
SNA (°) 81.77 82.22 81.48
SNB (°) 80.22 76.15 76.7
ANB (°) 1.78
6.06 4.78
Mn body/Ant. Cranial base 1.08 0.96 0.99
SN-MP angle (°) 32.81
37.73 38.06
Post facial height (mm) 90.48 84.52 83.87 Ant facial height (mm) 136.42 131.49 131.85
Facial height ratio 66.37 64.28 63.61
FMA (°) 26.78
29.49 30.67
FMIA (°) 63.25 59.26 61.51
IMPA (°) 90.2 91.24 87.82
L1 to A-Pog (mm) 4.68 4.72 2.6
U1 to FH (°) 116.52
109.5 103.88
U1 to SN (°) 109.31
101.26 96.49
Interincisal angle (°) 126.19 129.76
137.63
ODI 73.3 77.23 75.52
APDI 85.98
78.95 80.18
Upper lip (E-line) 1.04
3.7
0.49Lowe lip (E-line) 0.26
4.89
-0.36상악 좌측 제2소구치 발치 공간을 폐쇄하는 과정 에서 상악 전치의 설측 경사가 더 심해지지 않도록 토크 조절에 유의해야 할 것이다. 치아 배열 및 공 간 폐쇄 후 교합평면의 경사 및 입술 경사를 평가하 여, 필요 시 골격성 고정원을 이용하여 교합평면 경 사를 교정(cant correction)하기로 하였다.
치료 경과 및 결과
상악 좌측 제2소구치, 하악 좌측 제2소구치, 그리 고 하악 우측 제1소구치를 발치 한 후 .022〞 slot 세 라믹 자가결찰 브라켓(Damon Clear, Ormco, USA) 을 상하악에 장착하여 고정식 교정치료를 시작하 였다. 교정치료 시작 8개월 후, 크라우딩이 많이 해 소되었으나 상악 우측 구치부가 아직 레벨링이 완 전히 이루어지지 않았고 호선이 곡선을 그리고 있 는 것을 볼 수 있다(그림 4). 이는 상악 우측 측절치 의 원심경사와 상악 우측 제1, 2소구치의 근심 경 사 때문으로 이를 보다 적극적으로 해결하기 위해 019×025 TMA 호선으로 T 루프를 사용하였다(그 림 5). T 루프의 양측으로 동일하게 10~15˚의 gable bend를 부여하였고, T 루프가 상악 우측 측절치 브
라켓과 상악 우측 제1소구치 브라켓의 중간에 위치 하도록 하여 상악 우측 측절치와 상악 우측 제1, 2 소구치에 수직적인 힘은 가해지지 않고 치아를 직 립시키는 모멘트만 작용하도록 하였다(그림 6).1 상 악 양측에서 cinch back을 함으로써 가해지는 모멘 트를 통해 상악 우측 측절치와 제1소구치의 치관이 벌어지는 것이 아니라 치근이 서로 가까워지는 치 근 이동이 일어나도록 하였다. T 루프를 3개월 가량 사용한 후에 상악에 019×025 stainless steel 호선을 삽입하고, 골격성 고정원을 이용하여 상악 좌측 제 2소구치 발치 공간으로 상악 전치부를 견인하였다 (그림 7). 이 때, 상악 전치의 설측 경사가 더 심해지 지 않도록 하기 위해 long hook을 사용하여 견인력 이 가능한 상악 전치부의 저항중심에 가깝게 지나 도록 하였다.2
상악 좌측 제2소구치 발치 공간이 모두 폐쇄되었 을 때에도 아직 상하악 치열 정중선이 2mm 가량 차 이가 났기 때문에, 골격성 고정원을 이용하여 상악 치열 전체를 좌측으로 견인하는 것을 계속하였다 (그림 8). 하악에서는 하악 좌측 측절치 임시보철물 의 근원심 폭이 작고, 전치부 수평피개가 정상보다
그림 4. 교정치료 시작 8개월 후. 크라우딩은 많이 해소되었지만 상악 우측 구치부의 호선이 곡선을 이루고 있음을 볼 수 있다.
그림 5. 교정치료 시작 14개월 후. T 루프를 포함한 019x025 TMA 호선을 이용하여 원심 경사된 상악 우측 측절치와 근심 경사된 상악 우측 제1, 2소구치의 직립을 도모하였다.
그림 6. 사용된 T 루프의 모식도. 019x025 TMA(Ormco, USA) 호선을 사용하였고, 루프를 이루고 있는 각 부분의 길이와 부여한 gable bend의 크기를 표시하였다.
컸기 때문에 하악 좌측 측절치 임시보철물의 근, 원 심으로 공간을 확보하여 교정치료 완료 후 더 심미 적인 보철이 가능할 수 있게 하였다. 또한, 이 과정 을 통해 하악 치열 정중선이 약간 우측으로 이동하 게 되어 상하악 치열 정중선을 맞추는 것에도 도움 이 되었다.
치료 종료 후 상하악 치열은 안정된 교합을 이 루었고, 상하악 치열 정중선은 많이 개선되었지만 0.5mm 가량 차이가 남은 것을 볼 수 있다(그림 9).
양측 견치 및 구치관계는 I급 관계를 이루고 있으 며 정상 수평피개 및 수직피개를 달성하였다. 파노 라마방사선사진에서 상악 우측 측절치와 제1, 2소 구치의 치근 평행도가 많이 개선된 것을 확인할 수 있다(그림 10). T 루프를 통해 달성하고자 했던 상 악 우측 측절치 치근의 원심 이동과 상악 우측 제 1, 2소구치 치근의 근심 이동이 성공적으로 이루어 졌음을 알 수 있다. 치료 종료 후 측모두부계측방사 선사진과, 이를 치료 전과 중첩한 결과를 보면 상악
전치가 후방 견인되면서 약간 설측 경사 되었고, 상 악 구치는 1mm 가량 전방으로 이동하면서 압하 되 었다(그림 11). 하악 전치는 약간 설측 경사 되었고, 하악 구치는 2mm 가량 전방으로 이동하면서 정출
되었다. 상악 구치가 압하 되었지만, 그만큼 하악 구치가 정출 되면서 하악 평면각은 크게 변하지 않 은 것을 볼 수 있다.
그림 8. 교정치료 시작 22개월 후. 상악 좌측 제2소구치 발치 공간이 모두 폐쇄된 이후에도 치열 정중선이 2mm 가량 차이가 난 다. 정중선을 맞추기 위해 상악 좌측 구치부에 식립된 미니스크류를 이용하여 견인을 계속하였다.
그림 7. 교정치료 시작 14개월 후. T 루프를 포함한 019x025 TMA 호선을 이용하여 원심 경사된 상악 우측 측절치와 근심 경사된
상악 우측 제1, 2소구치의 직립을 도모하였다.
그림 9. 치료 종료 후 얼굴 및 구내 사진. 안정된 교합을 이루고 양측 모두에서 I급 견치 및 구치 관계를 이루고 있다. 치열 정중선 은 많이 개선되었지만 완전히 일치시키지는 못하였다.
그림 10. 치료 종료 후 파노라마방사선사진. 상악 우측 측절치와 제1, 2소구치의 경사가 많이 개선되었다.
그림 11. 치료 종료 후 측모두부계측방사선사진 및 중첩. 상악 전치의 원심 이동과 설측 경사, 상악 구치의 근심 이동과 압하가 관 찰된다. 하악 전치는 설측 경사되었고, 하악 구치는 근심 이동되면서 정출 되었다.
고찰 및 결론
치료 전, 후의 중첩 결과에서 보았듯이 치료 과정 에서 상악 구치가 압하 되었는데, 이는 상악 좌측 구치부에 식립된 미니스크류를 이용하여 전치부를 후방 견인하면서, 전치부의 설측 경사로 인한 호선 의 bowing이 발생하고, 이로 인한 구치부의 압하가 이루어진 것으로 해석할 수 있다.2 상악 좌측 구치 부의 압하로 인해 교합평면의 경사가 완화되었고, 이로 인해 치료 전 존재하던 입술 경사가 많이 감소 된 것을 확인할 수 있다(그림 9).
본 증례에서 활성화된 T 루프의 모멘트 효과를 이 용하여 많이 경사져 있던 상악 우측 측절치와 상악 우측 제1, 2소구치를 비교적 빠른 시간 안에 직립시 키는 데 성공하였다. 단, 이때 T 루프를 측절치와 제 1소구치의 중앙에 위치시켜야 수직적이 힘이 발생 하지 않고, 치아를 직립시키는 모멘트만 발생된다.
만약 T 루프를 제1소구치에 더 가깝게 위치시킬 경 우 치아를 직립시키는 모멘트는 제1소구치에서 더 크게 나타나게 되지만, 측절치를 압하시키고 제1소 구치는 정출 되는 방향의 수직적인 힘이 발생된다.
따라서, 각 상황에 따라 모멘트가 더 크게 필요한 부위 및 수직적인 치아이동을 감수할 수 있는지 등 을 고려하여 T 루프의 위치를 결정하여야 할 것이 다.
본 증례처럼 치아가 많이 경사져 있어 단순히 호 선을 더 굵은 호선으로 교체하는 것만으로 원하는 치근의 이동을 얻기 어려운 경우, 활성화된 T 루프 를 이용하여 적극적으로 치근의 이동을 도모함으 로써 빠른 시간 안에 성공적으로 치아를 직립시킬 수 있을 것이다.
