Ask an Expert
Diplomate, American Board of Periodontology 서울시 강남구 신사동 의담치과의원
Dr. 홍 윤 의
QA
교정환자에서 치은퇴축의 위험인자로 고려해야할 사항은 무엇이 있나요?
1. 서론
Gingival recessions(치은 퇴축)이란 변연부의 연 조직이 백악-법랑 경계선(CEJ, cemento-enamel junction)에서부터 치근 방향으로 이동 된 상태를 말한다. 연조직 퇴축은 치근 노출을 동반한다. 위 에서 말한 변연부의 연조직은 각화치은일 수도 있 고 각화치은이 결손된 경우 치조 점막일 수도 있 어 gingival recessions(치은 퇴축)보다는 soft tissue recessions(연조직 퇴축)이 좀 더 포괄적이며 과학 적인 용어이다.
이런 치근방향으로의 이동 결과는 다음의 몇 가 지 문제점을 동반한다.
교정치료와 연관된 치은 퇴축에 영향을 미치는 요인들
그림 1. 건강한 치주조직이란 연조직의 건강을 나타내는 특 성 외에도 치간유두와 인접치아들 사이에 공간이 없고(black triangle이 없고) 충분한 양의 각화치은/부착치은(adequate amount of keratinized gingiva/attached gingiva)이 존재하는 상태를 말한다.
가. 첫 번째로 연조직의 퇴축으로 인해 치조골
의 열개(alveolar bone dehiscence)가 발생할 수 있
다. 1984년 L¨ost 등의 연구에 의하면 연조직 퇴축
이 일어난 치아 주변의 판막을 열고 치아 순측 중앙
의 치조골 최상부와 연조직의 변연부까지의 길이
를 측정한 결과 평균 2.97 mm 였다. 여기에서 몇 가
지의 중요한 사실들을 알게 된다. 첫째는 연조직 퇴
축은 치조골의 측하를 의미한다는 것이다. 여기에 는 1965년 Garjiulo, Orban, Wentz가 연구한 생물학 적 폭경의 평균값 3 mm와 일치한다는 사실이다. 그 러므로 연조직 퇴축은 치조골의 흡수(치조골의 흡 수가 연조직의 퇴축을 결과한다는 이론이 더 지배 적이다 )를 의미한다. 치조골의 측하는 무엇을 의미 하나 ? 바로 치아의 수명을 좌우하는 첫째 요소이 기 때문이다. 치아의 장기적인 수명을 예측하는 많 은 요소들 중에서도 치근이 치조골과 접촉을 이루
는 계면(interface)과 다른 관점으로 치조골이 흡수 된 % 를 계산하여 치아의 건강 상태를 평가한다. 물 론 치아의 치주적 상태를 평가하는 데에는 다른 여 러 요인들도 영향을 미친다. 또 다른 사실은 연조직 퇴축이 일어나는 치아의 판막을 열면 치조골의 두 께가 대단히 얇아져 있다는 것이다. 치조골이 얇으 면 혈액 공급이 원활하지 않고 계속적인 치조골의 흡수/손상이 일어날 수 있다.
나. 치근이 노출되면 치근 과민성(root sensitivity) 이 발병할 수 있다. 이로 인해 치아를 닦기가 어렵게 된다. 잇솔질이 어렵다면 결과적으로 치태 관리가 잘 되지 않게 되어 치주적인 문제가 생기게 된다.
다. 치근이 노출되면 치근 과민성이 없더라도 치 태관리가 어렵게 된다. 치근은 법랑질보다 면이 거 칠어 치태의 부착이 용이하기 때문이다.
라. 치근 우식증(root caries)의 발병이 우려된다.
치근우식은 법랑질 우식증보다 발병이 쉽고 일단 발병하면 우식증의 진행 속도가 빠르다.
마. 임상적 치관 길이가 길어져 치근 노출이 일어 나지 않은 치아에 비하여 비심미적이며 치간사이 치간유두의 퇴축이 생길 가능성이 높아진다. 치간 유두의 퇴축은 black triangle로 이는 또 다른 비심미 적인 문제를 초래한다. 치과의사는 치조골의 흡수,
그림 2. 교정 치료가 종료된지 수년 후 retention phase 중
#41 치아에서 심각한 연조직의 퇴축이 발병하였다. 결손부의 상당한 부위에서 각화치은(부착 치은 + 비부착 치은)이 존재 하지 않고 대신 치조 점막으로 이루어져 있다.
그림 3. 초기 사진에서 교정 치료가 종료된 후에 #41, #42 치아에서 연조직의 퇴축이 시작되었다. 판막을 거상한 사진의 동일 치아 의 순측의 치조골 퇴축이 관찰되고 잔존 치조골 역시 얇은 상태임이 보인다. 이 정도의 상태라면 치아의 수명에 상당한 악영향을 줄 것으로 예상된다. 또 계속적인 연조직 퇴축도 예견된다.
치아의 수명, 치태 관리 등이 우선적으로 관심 목표 가 되나 환자들은 심미성이 우선되는 관심인 경우 가 많다.
바. 각화치은은 치조점막에 비해 단단하여 치솔 질과 같은 기계적 외상에 잘 저항하며, 치조점막 만 존재할 경우 치솔질과 같은 외상에 쉽게 손상될 수 있다. 또한 각화치은은 치주점막에 비해 견고한 bacterial seal을 형성하여 치태의 침투로부터 치아 를 보호한다는 점에서 중요하다. 각화치은의 존재 는 연조직의 퇴축과 긴밀한 연관이 있다. 그렇다면 각화치은은 얼마만큼 있어야 하나? 이에 대한 많은 연구가 존재한다. 각기 다른시대의 여러 연구가들 이 각화치은의 필요성을 주장했다. 이들의 연구결 과는 몇 mm 의 각화치은이 존재해야 하는가 보다 치태 관리 같은 구강위생이 더욱 중요하다는 연구 결과를 얻었다. 구강위생이 우수한 경우 자연치아 주변의 각화치은이 극히 적은 양이 존재하더라도 연조직의 퇴축이 일어나지 않았다는 것이다. 그러 나 자연치아와 연조직이 접합을 이루는 변연 부위 에 보철적인 변연이 만들어지거나 레진치료와 교 정적인 치아이동이 발생한다면 적절한 양의 각화 치은을 확보해 두는 것이 바람직하다는 의견이 지 배적이다.
2. 연조직 퇴축과 연관된 요인들
가. 치아가 이동하는 방향 – 교정적 치아 이동 방 향은 연조직의 퇴축과 깊은 관계가 있다. 치아의 이 동 방향이 순-협측일 경우 연조직의 퇴축이 생기기 쉽다. 이 경우에는 CT 촬영을 통해 순측면의 치조 골의 두께를 교정 전에 확인하는 것을 추천한다. 치 조골의 두께가 1 mm 미만인 경우 치아의 이동이 순 측이나 협측으로 계획되었다면 연조직의 퇴축이 일어날 가능성이 높아지며 이때에는 교정 전에 치 주판막술과 연조직 이식재를 사용하여 각화치은의 증대를 해놓는 것이 추천된다(pre-orthodontic soft tissue augmentation). 치아 이동이 설측이고 CT 상 에서 치조골의 두께가 1 mm 이상인 경우에는 주기 적으로 관찰을 한다. 치아의 이동이 설측으로 계획 되었다면 연조직 퇴축이 일어는 경우가 적으며 많 은 증례에서 치아가 설측으로 이동했을때 연조직 의 증대가 보고되기도 했다. 그러나 crowding이 있 는 경우나 치아가 회전된 경우에는 주의깊게 살펴 야한다. 많은 임상 증례에서 crowding이나 회전된 치아의 교정치료가 종료되었을 때에 black triangle 혹은 연조직의 퇴축이 나타나는 경우가 있다(그림 3. ~ 그림 6. 참조).
그림 4. (좌) 교정치료 전 회전되어 있는 #45 치아의 협측에서 적당량의 각화치은이 존재하며, 약간의 치근 노출이 관찰된다. (우) 회전되어 있던 #45의 교정치료가 완료된 이후의 모습. 협측에 연조직 퇴축이 발생하였으며, 각화치은의 두께도 줄어든 양상을 보 인다.
그림 5. 진단 시 CT 방사선 사진에서 치조골의 두께를 측정 한다.
그림 6. 좌측 사진에서 #23이 정상 위치보다 협측에 위치하여 있다. 치아 이동이 우호적으로 이뤄진 결과 연조직의 증대와 치근 노출이 개선되었다
그림 7. 교정 치료가 예정된 #13 치아에서 연조직 퇴축과 치근 노출이 보여진다. 설측으로 치아가 이동되었고 그 결과 연조직의 증 대와 치근이 피개되었다.
그림 8. 교정 치료가 예정된 #13 치아에서 연조직 퇴축과 치근 노출이 보여진다. 설측으로 치아가 이동되었고 그 결과 연조직의 증대와 치근이 피개되었다.
표 1. 치아 이동 방향에 따른 연조직 퇴축에 대비한 치료 계획. 연조직의 퇴축은 치아 이동 방향으로만으로는 예측할 수 없고 구강 위생, 치태관리, 기존의 연조직 퇴축등의 여러 인자들에 의해 영향을 받는다.
나. 연조직의 Biotype – thick biotype이란 충분 한 두께의 각화치은이 존재하며 이 경우 치조골도 비례하여 두꺼운 경우다 (연구자들에 따라 치조골
의 두께가1–2 mm이상을 말한다). 만일 치아 이동
이 순측으로 계획된 경우 thick biotype 인 경우에는
주기적인 관찰을 요구하고 thin biotype 에서는 pre-
orthodontic soft tissue augmentation이 바람직하다.
많은 경우에서 thick biotype인 경우 flat biotype인 경우가 많고 thin biotype인 경우 scallop biotype인 경우가 많다. flat biotype 보다는 scallop biotype 에 서 연조직의 퇴축이 생기기 쉽다.
다. 구강 위생과 치태 조절 능력 – 위에서도 언급 한 바와 같이 연조직의 퇴축에 영향을 미치는 요인 중에 으뜸은 치태관리 능력이다. 많은 연구에서 기 존의 각화치은의 두께가 충분하지 않아도 구강 위 생이 양호하고 치태조절이 잘 된 경우 연조직의 퇴 축이 일어나지 않았다. 종종 교정 종료 후 하악 전 치부에서처럼 치아들은 레진과 와이어로 고정이 잘 된retention phase에서도 심지어 5-10년 이상이 된 경우에도 연조직의 퇴축이 생겨서 의뢰되는 경 우가 있다. 이 경우 관찰을 해보면 치태관리가 좋지 않아 치은염이나 치주염이 발병한 경우가 많이 있 다.
3. 연조직 퇴축의 치료
(treatment of soft tissue recessions)
가장 예후가 좋은 치료법은 적절한 연조직 이 식재와 치주 판막술을 결합하는 치주 수술법이다 (combination therapy). 구체적인 이식재로는 자가 유리 결합조직 이식재( free subepithelial connective tissue graft , CTG)를 이용하는 방법이다. 여기에다 coronally advancing flap이나 laterally positioning flap 등과 같은 치주 판막술을 함께 이용하면 결과 가 좋다. 여기서 CTG 를 이용하는 이유는 Karring 의 tissue specificity 이론에서 기초한다.
이 이론의 원리는 각화치은의 underlying CTG 는 다른 부위에 이식이 되어도 각화치은으로 유지된 다는 것이다. 그러므로 결손부에서 수여를 받았을 때에 각화치은의 증대가 눈에 띈다. 또 치주 판막술
그림 9. 8mm 의 연조직 퇴축과 치근단 방향으로 각화치은 이 없고 치조점막이 주로 존재한다. 3등급 동요도와 pocket 도 존재하고 방치할 경우 계속적인 퇴축과 치조골의 흡수로 치아의 수명에 치명적일 수 있으므로 CTG 와 치주판막술을 결합한 치주 수술, mucogingival surgery를 계획하였다. 환자 의 구개부에서 채취한 CTG. 수술 후 3년 모습. 치주낭 깊이 2 mm 미만, 동요도 1등급 미만으로 치주 건강을 되찾고 각화 치은의 넓이를 충분히 확보하고 나아가 심미성을 개선하여 환자도 만족하는 경우이다.
에는 위에서 열거한 두 가지 외에도 double papilla repositioned flap, pouch, tunneling 등을 추가할 수 있다.
소실된 치조골을 재생할 수 있다면 치주적으로 최상의 결과이나 결손부의 형태는 no wall defect로 치조골 재생은 가능성이 없는 경우다. 조직학적으 로 하방으로 connective tissue attachment로 치관-변 연부 방향으로 long junctional attachment의 결합이 이루워진다. Mombelli등의 여러 연구에서 이 두 가 지 결합도 구강위생이 양호하고 치태조절이 유지 된다면 장기적으로 우수하다고 보고되었다.
또 이식재의 종류에도 자가 유리 결합 조직 이 식재가 용이하지 않을 경우 mucograft, acellular dermal matrix, Dermis, BioCover 등과 같은 대체 이 식재(tissue substitutes)들도 선택될 수 있다.
4. 증례 – 교정 전 연조직 이식술과 교정 치료 후의 결과 비교
이 상태로 치아를 이동할 경우 추가적인 연조 직 퇴축이 불가피해 보인다. 추가적인 연조직 퇴축
을 예방하고 각화치은의 두께와 넓이를 증가시키 기 위해 교정 전 연조직 이식 수술을 계획하였다.
이식재로는 환자의 결합조직을 선택하였고(free autogenous subepithelial connective tissue graft), 치 주판막술로는 coronally advanced flap을 사용하였 다. 그러나 상당량의 crowding으로 인하여 black triangle은 피할 수 없어 보인다. 이는 환자에게 사전 에 고지하는 것이 바람직하다.
이식재를 위치시키기 전에 치근면을 치주 기구으 로 활택과 생리식염수나 헥사메딘 용액으로 주수/
세척을 반복한다.
그림 10. 교정 전 모습. 상당한 crowding이 있고, #13 과 #23 치아에서 대칭적으로 연조직의 퇴축이 존재하고 thin biotype 의 양상을 보이며, 전반적으로 각화치은 양이 부족하다.
그림 11. 판막을 거상한 후 모습. 앞에서와 같이 치조골의 열 개가 관찰된다.
그림 12. 채취한 CTG를 위치시키고 이식재가 움직이지 않도 록 고정하는 봉합을 시행하였다.
중이나 치료 후까지 안정적으로 유지시킬 수 있다 는 사실이다.
5. 결론
교정치료는 치주 건강에 도움을 준다. 연조직 퇴 축은 치조골의 소실과 동반되어 치아의 수명에 긴 밀한 영향을 미친다. 연조직 퇴축에 있어 각화치은 의 확보와 치주 관리는 중요하다.
연조직 퇴축에 영향을 미치는 요인들은 복합적 이다. 연조직 퇴축은 결합조직과 치주 판막술로 치 료가 가능하며 그 결과의 장기적 유지도 가능하다.
black triangle 의 치료는 예측이 가능하지 않다.
참고 문헌
1. Bernimoulin JP, Lüscher B, Mühlemann HR. Coronally repositioned periodontal flap. Clinical evaluation after one year. J Clin Periodontol. 1975;2(1):1-13.
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5. Ericsson I, Lindhe J. Recession in sites with inadequate width of the keratinized gingiva. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 1984;11(2):95-103.
6. Karring T, Ostergaard E, Löe H. Conservation of tissue specificity after heterotopic transplantation of gingiva and alveolar mucosa.. J Periodontal Res. 1971;6(4):282-93.
7. Ericsson I, Thilander B, Lindhe J. Periodontal conditions after orthodontic tooth movements in the dog. Angle Orthod. 1978;48(3):210-8.
8. 김병호 원장/치의학박사 (웃는 내일 치과) 의 사진제공 - 사진 4,8
9. 최정호 원장/치의학박사 (웃는 내일 치과) 의 사진제공 – 사진6,7
그림 13. 이식재 봉합을 한 후 판막을 봉합한다. Muco- gingival surgery의 경우 봉합사는 상태에 따라, 혹은 2주 후 에 제거한다.
치근 피개가 치아 이동 중에서도 그대로 유지됨 은 물론 증가된 각화치은의 두께와 넓이도 잘 유지 됨을 볼 수 있다. 이 증례에서 치주관리가 잘 된다 는 전제 하에 교정 전 연조직 이식술의 결과는 교정
그림 14. 수술 일정 기간 후 교정치료가 마무리되어 가는 과 정에서의 모습.
