비장동맥 가성동맥류가 합병된 출혈성 췌장가성낭종에 의한 상부위장관 대량출혈 1예
A Gastric Hemorrhage through the Fistula between Stomach and Pancreatic Pseudocyst with Ruptured Splenic Artery Pseudoaneurysm : A Case Report
Pancreatic pseudocysts are a common complication of both acute and chronic pancreatitis. But fistular formation or spontaneous perforation of a pancreatic pseudocyst through adjacent organs is rare. Even rarer is bleeding through the fistula between stomach and pancreatic pseudocyst with splenic artery pseudoaneurysm. Therapeutic modalities for ruptured splenic artery pseudoaneurysm with pancreatic pseudocyst include surgical correction and/or angiographic intervention likely splenic artery embolization. However, there seem to be a debate about which treatments are superior. We experienced a case of massive gastric bleeding through a gastrocystic fistula that was controlled surgically by distal pancreatectomy and gastric wedge resection. We report the case with a literature review.
정금오, 박동은, 채권묵, 박상현1 원광대학교 의과대학 외과학교실,
1영상의학교실
Gum O Jung, M.D., Dong Eun Park, M.D., Kwan Mook Chae, M.D., Sang Hyun Park, M.D.
1 Departments of Surgery, 1Radiology, Wonkwang University Collage of Medicine책임저자 박 동 은
전북 익산시 신용동 344-2번지 원광대학교병원 외과
우편번호 570-711 Tel: 063-859-1490 Fax: 063-855-2386
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Key Words : Chronic pancreatitis, Pseudocyst, Aneurysm, Fistula, Pancreatectomy 중심단어 : 만성 췌장염, 가성낭종, 가성동맥류, 누공, 췌장절제술
Received: 2010. 4. 27 Accepted: 2010. 5. 30
서 론
췌장의 가성낭종의 발생은 췌장염의 합병증으로 흔히 발견 되고 있지만 자연적인 천공이나 췌장루의 발생은 전체 가성낭 종의 약 3%에서 발생한다.1 하지만 가성낭종에 의한 압박 또 는 효소작용에 의해서 췌장주위 동맥의 근육층이 자가소화되 면서 발생한 가성동맥류가 가성낭종 내로 파열되면서 가성낭 종 자체가 더 큰 가성동맥류로 전환되고2 만일 주변의 장기와 누공의 발생시 치명적인 위장관 출혈이 발생할 수 있다. 출혈
이 발생한 경우 신속한 치료가 예후를 결정하는데 중요하며 환자의 임상상태 및 출혈병변, 수술적 또는 비수술적 접근방 법에 따라서 40%정도의 사망률을 보이는 심각한 합병증으로 알려져 있다.3 저자들은 위장과 가성낭종 사이에 발생한 누공 을 통해 비장동맥 가성동맥류 파열에 의한 대량 출혈에 대해 서 수술적 방법에 의해서 치료한 경험을 문헌고찰과 함께 보 고하는 바이다.
Fig. 1. There was shown a typical finding of chronic pan- creatitis with duct dilatation and multiple calcifications. A 2.5×3 cm round cystic mass in pancreatic tail was diagnosed as pseudocyst (arrow).
Fig. 2. (A) Axial CT scan shows a pseudoaneurysm (arrow) in the pancreatic pseudocyst within hematoma (arrowheads). Small amount of hematoma is also noted in stomach (asterisk). (B) Retrospectively review of CT, coronal reformated CT scan shows a focal fistula between pseudocyst and posterior wall of gastric upper body (arrow).
증 례
56세 남자환자는 상복부 통증과 함께 구토를 주소로 응급 실 통해서 내원하였다. 환자는 내원 3일전부터 시작된 증상과 구토시 소량의 선홍색 토혈이 동반되었으며 내원 전 일주일 이상 정상적인 식사없이 하루 3병 이상의 음주력을 보이고 있 었다. 환자의 과거력 상 환자는 9년 전부터 알콜성 간질환으 로 치료를 받고 있었으며 4년 전부터 발생한 당뇨로 시행한
복부초음파 및 전산화 단층 촬영상 만성 췌장염을 진단받고 중소병원에서 지속적인 추적 관찰 및 치료를 받아오고 있었 다. 환자의 사회력 상 하루에 1병정도의 소주로 28년 동안 지 속하고 있었으며 하루에 1갑 정도로 30년 정도의 흡연력을 가지고 있었다. 내원 당시 환자의 활력 징후는 혈압 110/70 mm Hg, 맥박수 72회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.4oC이었 다. 신체검진상 의식은 약간의 혼돈상태를 보여주는 상태였으 며 탈수 소견을 보여주고 있었고 상복부의 압통과 함께 감소 된 장음을 보여주고 있었다. 혈액검사상 혈색소는 10.7 g/dL, 백혈구 12,750/mm3 (neutrophil: 79%), 혈소판 130×103/uL 였고, 공복시 혈당은 298 mg/dL, AST 59 IU/L, ALT 33 IU/L, bilirubin (total) 0.47 mg/dL, amylase 501 IU/L, lipase 2,775 IU/L, BUN 28.7 mg/dL, creatinine 0.92 mg/dL 소견을 보였 다. 동맥혈 가스분석 결과 PH 7.261, PCO2 17.7 mmHg, PO2
112.4 mmHg, HCO3 7.8 mM/L, 산소포화도는 97.1%이었고, 요검사에서 다은 1,000 (4＋)이었다. 환자는 만성췌장염의 급 성증상 및 급성 케톤산혈증 진단 하에 응급 전산화 단층 촬영 을 실시하였다.
복부 전산화 촬영에서 급성 췌장염을 동반한 췌장 미부에 약 2.5×3 cm size의 가성낭종이 형성되어 있었다(Fig. 1). 최 근 환자의 위장관 출혈력에 대해서 시행한 상부위장관 내시경 검사상 급성 위염 및 위장의 후벽에 궤양의 소견을 보여주었 다. 환자는 혈당 조절 및 췌장염 치료 시작 후 3일째 환자 증 상은 많은 호전을 보였으며 혈액 검사상 amylase 86 IU/L,
Fig. 3. (A) Intraoperative finding showed fistula between pseudocyst and posterior wall of stomach. (B) Resected specimen showed hematoma and fistular tract opening (black arrow) in pseudocyst (black round circle).
lipase 174 IU/L으로 췌장염의 호전을 보여주었다. 이후 환자 의 갑작스러운 위장관 출혈 및 복부 압통 증상의 재발로 인하 여 응급 상부위장관 내시경을 시행하였으나 정확한 출혈 부위 를 찾을 수 없었고 복부 전산화 촬영에서는 췌장미부에 있던 가성낭종이 5×5 cm으로 커져있었으며 가성낭종 내부에는 비 장 동맥 가성동맥류의 파열소견을 보이고 있었다(Fig. 2). 이 후 환자의 활력징후는 안정이 되었고 초음파소견상 가성 낭종 의 크기가 더 이상 늘어나지 않아 더 이상의 출혈은 없는 것으 로 판단하여 췌미부 및 가성동맥류 절제수술을 결정하였다.
마취유도 후 위배액관을 넣은지 얼마 안되어 갑자기 배액관을 통해 선홍색의 출혈이 500 cc 이상으로 발생하였다. 응급으로 개복하여 위를 절개하여 보니 위의 대만곡과 인접해서 형성된 췌장가성낭종과 위장과의 누공을 통해 출혈이 발생한 것을 확 인할 수 있었다. 우선 출혈을 멈추기 위해 누공을 폐쇄하고 비장동맥을 결찰한 후 췌장 가성낭종 및 원위부 췌장절제술, 비장절제술을 시행하였다. 췌장 가성낭종 내부에는 응고된 혈 액이 가득 차 있었고 한쪽 벽은 위의 아래쪽 뒤쪽 체부에 붙어 있었고 이 부분에 누공이 존재하였다(Fig. 3). 환자는 별다른 합병증 없이 수술후 16일째 퇴원하였다.
고 찰
췌장 가성낭종은 췌관의 페쇄에 의한 췌관 압력의 증가로 효소를 함유한 췌액이 주위 조직으로 배출되면서 염증반응을 일으켜 혈액, 췌액, 지방 및 괴사조직이 모여 낭성 구조를 형
성하고 이후 주위 조직의 섬유화 반응에 의해 단단한 섬유성 벽을 형성하게 되는 것으로4,5 대개 췌장의 내부 또는 주위조 직에 형성되지만 인접 조직과 장기, 후복강과 장간막에 나타 날 수 있고 일부에서는 췌장과 인접하지 않은 복부장기나 복 강 외부에서 발견되는 경우도 있다.6 췌장의 가성낭종은 이차 감염, 심한 출혈, 주위내장이나 복강 내로의 파열 등을 동반할 수 있는데, 가성낭종의 파열에 의한 상부위장관 출혈은 매우 드물어 상부위장관 출혈로 입원한 전체 환자의 1% 이하이며 여자보다 남자에서 흔하다.7 미만성 위염, 위 또는 십이지장의 소화성 궤양, 식도 또는 위벽의 정맥류 등은 만성 췌장염 환자 에서 위장관 출혈을 일으킬 수 있는 빈번한 원인(2∼10%)으 로 알려져 있다.8 하지만 만성 췌장염의 합병증으로 드물게 발생하는 비장 동맥의 가성동맥류 출혈은 환자의 생명에 심각 한 영향을 미치는 합병증으로 대부분 가성낭종을 동반한 형태 로 보여지는데 만성 췌장염의 1∼8%에서 발생하며 위장관 출 혈이 동반되지 않는 만성췌장염 환자에서 동맥조영술을 시행 한 결과 10∼21%에서 가성동맥류가 발견되고 있다고 보고 되 어지고 있다.9 가성낭종에서 출혈의 발생은 드물지만 가성동 맥류의 발생으로 인한 위장관 출혈은 일단 발생하면 대량 출 혈이 되어 치명적으로 사망률은 수술이나 혈관색전술을 시행 받지 못한 환자군에서는 90%로 치료 받은 환자군의 13%에 비해 매우 높다.10 췌장염과 연관된 가성동맥류의 형성기전으 로는 1) 심한 염증 반응과 함께 주변 혈관이 췌장효소에 의해 자동소화되면서 약해진 혈관벽이 확장되면서 가성낭종 내로 파열하는 경우 2) 이미 형성된 가성낭종이 주변 혈관을 압박
하거나 침식하여 가성낭종을 가성동맥류로 변화시키는 경우 3) 가성낭종이 장벽을 침식하고 점막층과 누공을 형성하는 경 우 등으로 알려져 있다.11,12 가성 동맥류는 비장동맥에서 가장 많이 발생한다고 알려져 있으며 위십이지장동맥, 췌십이지장 동맥, 그리고 간동맥 순으로 발생한다고 보고하고 있고 드물 게 상장간동맥이나 복강동맥 등도 보고되고 있다.13 가성동맥 류의 증상은 만성 췌장염 환자에서 혈변 및 토혈 등이 동반된 알 수 없는 빈혈소견으로 발견되는 경우가 많고 그외에 갑자 기 심해지는 복통, 복부종괴 등의 증상을 보일수 있다.14 만일 간혈적인 위장관내의 대량출혈 또는 복강내의 혈복강 소견을 보이는 경우는 응급개복술이 필요한 경우가 많다. 본 증례의 환자는 만성적인 음주력 뿐만 아니라 내원 일주일전부터 시작 된 심한 음주에 의해서 급성췌장염이 발생하였고 이런 상태가 존재하고 있던 가성낭종의 크기의 증가 및 주변 조직에 대한 침습 및 혈관에 대한 영향을 증가시켜 위장과의 누공 형성 및 가성동맥류파열을 만드는 계기가 된 것으로 생각된다. Kim 등의 보고에 따르면 대부분 환자는 위십이지장 동맥에서 가장 많이 발생 하였고 15%에서 주변장기와의 누공을 형성하여 위 장관 출혈을 보였다고 보고했다.15
가성동맥류의 치료는 수술적인 방법과 혈관조영술과 함께 혈관색전술 두가지 방법이 있지만 수술과 관련된 사망률은 전 체적으로 16∼37%까지 보고 하고 있어16,17 최근에는 비침습 적인 혈관색절술이 많이 이용되고 있다. 하지만 일부 연구자 의 보고에 따르면 가성동맥류의 혈관색전술의 경우 재출혈이 66%까지 발생하여 가능하면 젊은 환자일수록 수술적 처치를 선호하였다.12,17,18 하지만 국내에서는 보고된 증례 및 보고에 서 80% 이상의 환자에서 혈관색전술로도 가성동맥류의 치료 로써 만족할만한 결과를 보이고 있다.15,19,20
일반적으로 비장 가성동맥류의 파열은 가성낭종의 매우 드 문 합병증이나 치료시기를 놓치는 경우 치명적인 결과를 초래 할 수 있다.
본 증례의 경우에는 반복되는 만성췌장염의 급성악화로 가 성낭종이 형성된 상태에서 이와 더불어 비장동맥의 가성동맥 류가 합병된 상태였다. 환자가 입원 후 토혈을 호소하여 위장 관내시경을 시행하였으나 위염 및 궤양외에는 특이 소견이 없 어 췌미부 및 가성동맥류 절제를 계획하고 수술을 시행하였으 나 수술 초기에 위배액관을 통해 대량의 출혈이 발생하여 위 험한 상황을 초래하였다. 저자들은 본 증례를 통해 췌장가성 낭종과 위장의 누공을 통해 대량 출혈이 발생할 수 있다는 사
실을 확인하였고 술 전 복부 전산화 단층 촬영의 재판독을 통 해 위장벽과 가성낭종사이의 누공을 확인할 수 있었다. 따라 서 본 증례와 같은 가성동맥류 합병시 환자의 활력증후 안정 적이며 더 이상의 출혈소견을 보이지 않는다 할지라도 안전한 수술을 위해서는 술 전 혈관색전술을 시행하는 것이 바람직하 지 않을까 생각한다.
저자들은 상부위장관 출혈의 드문 원인인 비장 가성동맥류 를 동반한 출혈성 췌장 가성낭종의 위벽내 누공을 통한 대량 위장출혈 1예를 수술적 방법을 통한 치료를 계획했을 경우라 도 혈관 색절술의 필요성에 대해서 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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