대한소화기학회지 2009;53:194-197
접수: 2008년 9월 9일, 승인: 2008년 12월 6일 연락처: 은종렬, 705-717, 대구시 남구 대명동 317-1
영남대학교 의과대학 내과학교실 Tel: (053) 620-3832, Fax: (053) 654-8386 E-mail: dreun@ynu.ac.kr
Correspondence to: Jong-Ryul Eun, M.D.
Department of Internal Medicine, Yeungnam University College of Medicine, 317-1, Daemyeong-dong, Nam-gu, Dae- gu 705-717, Korea
Tel: +82-53-620-3832, Fax: +82-53-654-8386 E-mail: dreun@ynu.ac.kr
파열된 후 복강으로 파종된 간세포암종이 위벽으로 침윤되어 일으킨 상부 위장관 출혈 1예
영남대학교 의과대학 내과학교실
김동희ㆍ은종렬ㆍ문희정ㆍ오희주ㆍ김용길ㆍ장병익ㆍ김태년ㆍ이헌주
A Case of Peritoneal Seeding from a Ruptured Hepatocellular Carcinoma with Direct Invasion into the Stomach Causing
Gastrointestinal Hemorrhage
Dong Hee Kim, M.D., Jong Ryul Eun, M.D., Hee Jung Moon, M.D., Hee Ju Oh, M.D., Yong Kil Kim, M.D., Byung Ik Jang, M.D., Tae Nyeun Kim, M.D., and Heun Ju Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea
Hepatocellular carcinoma (HCC) rarely invades the gastrointestinal (GI) tract. It occurs in 0.7% to 2% of clinical HCC cases. Moreover, gastric invasion with GI hemorrhage via peritoneal seeding is very rare. We report the case of 67-year-old woman who had a history of HCC rupture and was admitted due to left upper quadrant ab- dominal pain. The patient was diagnosed with three omental metastatic masses and underwent hepatic segmentec- tomy and omental tumorectomy. Two months later, the patient had massive melena, and an esophagogas- troduodenoscopy showed very large ulcerated friable mass on the gastric body. The histology was consistent with the diagnosis of metastatic HCC. The patient died from persistent GI hemorrhage 93 days after the admission.
This case illustrates the very rare event of peritoneal seeding of a ruptured HCC causing direct invasion of the stomach, followed by GI hemorrhage. (Korean J Gastroenterol 2009;53:194-197)
Key Words: Hepatocellular carcinoma; Gastric invasion; Hemorrhage; Peritoneal seeding
서 론
간세포암종의 위장관 침범은 0.7-2% 정도로 드물고, 십이 지장, 위장, 대장, 공장 등의 순으로 알려져 있다.1-3 대부분 혈행으로 전이되거나 종양의 직접 침윤에 의해 발생하는데, 가장 흔한 임상발현은 위장관 출혈이다.2,3
간세포암종이 십이지장으로 전이 혹은 직접 침윤된 예가 국내에서 일부 보고되었으나 위장을 침범한 예는 보고되지 않았다.4,5 또한 외국에서도 직접 위벽으로 침윤한 예는 보
고되었지만 파열된 후 복강에서 증식한 종괴가 위벽으로 침 윤되어 상부위장관 출혈을 일으킨 예는 보고된 바가 없 다.6-8
저자들은 간 좌엽의 간세포암종이 파열된 후 복강으로 파 종되어 증식한 종양이 위벽으로 직접 침윤하여 위장 출혈을 일으킨 증례를 경험하였으므로 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
김동희 외 7인. 복강내 파종된 간세포암종의 위벽 침윤 1예 195
Fig. 1. Angiography and CT findings. (A) Emergency trans- arterial chemoembolization is per- formed due to hepatoma rupture 3 months ago. (B) On admis- sion, the CT shows three masses sized about 3 cm, 2.5 cm and, 2.5 cm in the peritoneal cavity (this cut shows two masses).
Fig. 2. CT findings. (A) One month after the omental tumor- ectomy, about a 3×3 cm omen- tal mass newly appears. (B) Two months after the surgery, the size of the omental mass in- creases to 5×4 cm.
증 례
67세 여자가 서서히 시작된 좌상복부 통증으로 응급실을 방문하였다. 1년 전 골다공증에 의한 요추압박골절로 입원 하였을 때, 만성 B형 간염에 의한 비대상 간경변을 진단받 고 라미부딘 치료(100 mg/일, 경구)를 시작하였다. 동반질환 으로 고혈압과 당뇨로 약물 치료 중이었고, 1년 전 입원 당 시 심부 정맥혈전에 의한 폐동맥 색전증이 발생하여 하대정 맥 여과기를 삽입하였다.
내원 3개월 전 갑작스런 심한 복통으로 응급실을 내원하 여 간세포암종 파열에 의한 혈복강을 진단받고 응급 간동맥 색전술을 시행하여 호전되어 퇴원하였다(Fig. 1A). 내원 당 시 복부 전산화단층촬영에서 3개월 전 파열되었던 간좌엽 3 번 구획 하방으로 약 3 cm, 2.5 cm, 2.5 cm 크기의 세 개의 종 괴가 장간막에 관찰되었고(Fig. 1B), α-fetoprotein은 79,528.1 ng/mL이었다. 입원 10일 뒤 환자는 간좌엽 쇄기절제술 및 복강 내 종양 제거술을 받았다. 한 달 뒤 시행한 추적 복부 전산화단층촬영에서 간의 양엽에 다발 재발 소견 및 위에 인접한 장막에 3.2×2.7 cm 크기의 새로운 종괴가 관찰되어 (Fig. 2A), 우선 경피 간동맥 화학색전술을 시행하고, 복강내 종괴는 1-2개월 경과 관찰한 후 수술로 다시 제거하기로 계
획하였다.
입원 2개월 후 시행한 추적 복부 전산화단층촬영에서 종 괴는 5.3×4.4 cm로 크기가 증가하였다(Fig. 2B). 이때 하대정 맥으로부터 좌측 하지정맥까지 혈전증이 재발하여 항응고 치료를 시작하였다. 입원 80일 후 환자는 다량의 흑색변을 보았는데, 혈색소는 13.1 g/dL에서 6.1 g/dL으로 감소하였다.
즉시 시행한 상부 내시경 검사에서 위체부 대만부와 후벽에 걸쳐 내부로 돌출된 거대한 궤양을 가진 종괴가 발견되었는 데, 이는 혈관이 풍부하고 가벼운 접촉에 의해 쉽게 출혈되 었으며, 이러한 소견은 전산화단층촬영에서도 확인할 수 있 었다(Fig. 3). 조직 검사 및 면역화학염색에서 간세포암종의 위 침윤을 진단할 수 있었다(Fig. 4). 반복 수혈 등 보존치료 를 하던 중 간기능 및 전신 상태가 급속히 악화되어 입원 93일째 사망하였다.
고 찰
간세포암종의 간 외 전이는 전체 간세포암종 중 30-78%
에서 일어나고, 이 가운데 폐가 가장 흔하며, 주위 림프절, 부신, 뼈 등의 순으로 알려져 있다.9,10 위장관으로의 전이는 부검 예에서 4-12%까지 보고하기도 하지만, 실제 0.7-2% 정
196 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 53, No. 3, 2009
Fig. 3. Endoscopic and CT find- ings. (A, B) The upper gastro- intestinal endoscopy shows a very large ulcerated and friable mass on the posterior wall of the gastric body. (C) The CT shows a very large omental mass invading the gastric wall.
Fig. 4. Microscopic findings. (A) The tumor cells are prominently pleomorphic and show focal mitosis (H&E stain, ×200). (B) The cells are positive for hepatocyte common antigen (HCA, ×200).
도로 매우 드물다.1-3,11,12 위장관 침범이 일어나는 부위로는 십이지장이 가장 흔하고, 위, 대장, 공장의 순서로 흔한데, Chen 등2은 전체 396명의 간세포암종 환자들 가운데 8예에 서 위장관 전이가 있었고, 이 중 십이지장 4예, 위 3예로 보 고하였다.
위장관으로의 침범은 주로 혈행 전이나 종양의 직접 침윤 에 의한다. 거대한 간세포암종이 직접 위장관으로 침범되기
도 하지만, 간경변이 진행된 경우에 간내 혈류 저항의 증가 및 동정맥 단락, 종괴 혈전의 간문맥 침윤으로 위장관으로 전이될 수 있는 기회가 더욱 많아진다.2,8 이 외에도 경피 간 동맥 색전술 후 인접 장기의 염증 반응의 결과로써 간세포 암종이 위장관에 직접 부착하여 전이가 되었다는 보고도 있 다.8,13
종양의 직접 침윤과 관련하여 몇 가지 위험 인자가 관여
Kim DH, et al. HCC with Gastric Invasion 197
하는데, Park 등14은 종괴의 위치와 크기, 성장 형태를 제시 하였다. 예를 들면, 간 좌엽의 경우 십이지장 구부, 위의 후 벽 및 소만부와 인접해 있어 침윤이 잘 일어나며, 종양이 크 고 외장성의 성장 형태를 가진 경우 위장관으로 직접 침윤 가능성이 높다고 하였다.
현재까지 보고된 것은 대부분 직접 침윤 혹은 전이의 형 태로 발현하였는데, 이번 증례는 종괴가 파열한 후 복강에 서 증식하여 위벽으로 침윤하였다. 치료법으로 수술 절제와 경피 동맥 색전술, 에탄올이나 아드레날린의 내시경 주입 혹은 방사선 치료를 시도하였다는 보고가 있다.8,13 환자의 간기능과 신체 조건이 가능하다면 수술 절제를 고려하는 것 이 최선이라 생각하고, 혈관 조영술에서 영양동맥(feeding artery)이 명확한 경우에는 경피 동맥색전술을 고려할 수도 있겠으며, 국한된 일부분에서 출혈할 경우에는 내시경 지혈 술을 시도해 볼 수도 있을 것으로 생각한다.
그러나 위장관이 침범된 간세포암종의 예후는 극히 불량 한데, Lin 등3은 간세포암종 진단 후 위장관 침범까지 걸린 기간은 평균 3-24개월이었고, 3개월 정도 생존하였으며, 대 부분 지속적인 출혈로 사망하였다고 보고하였다. 일부에서 수술을 시행한 7명의 평균 생존기간이 9.7개월로 수술을 받 지 않은 환자의 3.0개월보다 우수하였다고 하면서 2년 8개 월 장기 생존한 증례를 보고하기도 하지만 대부분의 보고에 서는 예후가 극히 불량하였다.7 그 이유로는 위장관 침범된 종괴 이외에 간내에 다발 간세포암종을 동반하고 있는 경우 가 많아 수술을 시행하는 데 제약이 되고, 수술을 시행하더 라도 근치 수술을 하기가 어렵기 때문으로 생각한다.
저자들은 처음 복강에 파종된 종괴들을 수술로 적극적으 로 제거하였다. 그러나 이 후 발견된 한 개의 종괴에 대해 2 차 수술을 고려하던 중, 간내에 다발 재발, 심한 정맥혈전 발생, 전신상태 악화로 수술을 시행하지 못하고 위장관 출 혈로 사망하게 되었다.
예후가 불량한 다른 이유로는 위장관을 침범하는 간세포 암은 일반적인 간세포암종의 성장 속도에 비해 매우 빠르 고, 종괴를 형성하기보다는 주위조직으로 침윤하는 형태를 취하기 때문일 것으로 생각한다. An 등5이 보고한 증례는 간세포암종이 진단된 후 약 1개월 만에 십이지장이 완전 폐 쇄될 정도로 빠른 성장을 보였고, Chen 등2의 보고에서도 위장관이 침범된 환자들의 경우 간세포암종이 진단된 후 위 장관 전이가 발견되기까지의 기간은 평균 4.5개월로 매우 짧았다. 이번 증례에서도 작은 간세포암종이 파열된 후 3개 월 만에 복강 내에 세 개의 뚜렷한 종괴가 형성되어 수술로 제거하였고, 이후 새로운 종괴가 나타나서 거대한 종괴로 성장하기까지 걸린 시간은 1개월에 불과하였으며, 위장을 침범하여 출혈을 일으키기까지 걸린 기간은 작은 종괴가 발
견된 시점으로부터 2개월에 불과하였다.
저자들은 파열되어 복강 내 파종된 간세포암종이 위벽을 침윤하여 출혈을 일으킨 드문 증례를 경험하였고, 종양의 성장과 진행은 매우 빠르고 예후는 불량하였다.
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