의인성 혈관 손상의 원인은 외과적 수술, 심도자술, 그리고 혈관조영술이 각 1/3씩을 차지한다. 이때 흔히 보이는 손상의 형태는 혈관 외 유출, 가성동맥류, 동정맥루와 같은 출혈성 손 상으로서 혈전, 협착, 혹은 내막박리 등에 의한 혈관 폐색보다 많다(1). 이 중 가성동맥류는 혈관의 부분적인 열상으로 인하 여 혈액이 혈관벽에서 인접 연부조직으로 유출됨으로 해서 발 생한다. 대부분의 슬와동맥 가성동맥류는 외상에 의해 발생하 나 이의 빈도가 낮고 손상 초기에 정확한 진단이 늦어져서 생 기게 된다. 치료는 수술, 초음파 하 압박법, 색전술, 스텐트-그 라프트 삽입이 있는데 이중 저자들은 스텐트-그라프트를 통 한 효과적인 치료를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
증례 보고
22세 남자환자가 내원 1년 전 우측후방십자인대 파열로 후 방십자인대 재건술을 받은 직후 우측 하지 종창과 박동성 종 괴가 발생하였고 이에 대한 별다른 치료나 검사를 받지 않다 가 본원에 내원하였다. 내원시 시행한 도플러 초음파에서 우측 슬와구에서 내부에 와류를 보이는 낭성구조물과 슬와정맥에서 의 박동성 혈류를 보였으며(Fig. 1), 다검출기 CT(Somatom Sensation 16: Simens, Ergland, Germany)를 이용한 혈관조 영술에서 우측 표재대퇴동맥에서 슬와동맥으로 이행하는 부위 에 발생한 가성동맥류와 동-정맥 누공 및 대퇴정맥의 조기 조 영을 확인하였다(Fig. 2, 3).
좌측 총 대퇴동맥을 천자하여 시행한 혈관 조영술에서는 우 측 표재대퇴동맥에서 슬와동맥으로 이행하는 부위에 동맥과 직 접연결을 보이는 가성동맥류가 관찰되었다(Fig. 4).
치료를 위해 혈관의 직경을 측정한 후 6 mm 직경의 풍선카
테타에 8 mm 직경, 58 mm 길이의 polytetrafluoroethy- lene(PTFE)로 입혀진 스텐트-그라프트를 누공 입구 상하에 삽입하였다(2). 삽입 후 시행한 혈관조영술에서 가성동맥류와 정맥으로의 직접적인 교통은 관찰되지 않았으며, 스텐트-그라 프트와 혈관사이의 틈새는 발견되지 않고 스텐트가 원위부로 갈수록 끝이 가늘어지는 모양을 보였다(Fig. 5). 이후 하지무 직을 제외한 다른 증상 호전되어 퇴원 후 CT 혈관 조영 추적 검사에서 이전에 보였던 동정맥루는 찾을 수 없었으며 대퇴정 맥의 조기 조영도 없어졌다(Fig. 6).
1달 후 시행한 혈관조영검사에서 정맥계로의 조영제 누출은 관찰되지 않았으며 스텐트-그라프트와 동맥벽 사이의 틈은 관 찰되지 않았으나 이전에 삽입된 스텐트가 좁아져 있고 스텐 트-그라프트의 원 위부에서는 70%이상의 협착이 관찰되고 혈 류 량이 감소된 것이 관찰되었다. 이에 8 mm 직경의 풍선카 테타로 혈관성형술을 시행하였으며 시행 후 좁아진 스텐트는 잘 펴지고 혈류는 잘 유지되었다(Fig. 7). 3개월 후 우측 하지 무직감은 있었으나 하지 종창은 완전히 소실되었으며 ABI(ankle brachial index) 측정 시 좌측과 차이가 없었다.
고 찰
진성동맥류는 동맥벽의 전 층을 포함하는 비정상적인 확장 을 말하며 가성동맥류는 외상이나 감염에 연관된 혈관의 부분 적인 열상으로 인하여 혈액이 혈관벽에서 인접 연부조직으로 유출됨으로 인하여 발생한다. 또한 이러한 외상은 동맥과 정맥 에 영향을 주어 때로는 동정맥 단락을 만들기도 한다.
슬와구 가성동맥류는 외골증 (exostosis), 골연골종 (osteochondroma), 골절과 같은 골구조의 변화나 관절경수술, 절골술(osteotomy)과 같은 의인적 원인에 의해서 주로 발생 한다. 슬와구에 발생한 가성동맥류는 둔상보다는 관통상에 의 하여 주로 발생하며 유병률은 전체 슬와동맥류 중 0-3.5% 정 수술 후 슬와구에서 발생한 우측하지 종창과 박동성종괴를 주소로 내원한 22세 남자환자의
혈관조영술에서 슬와동맥에서 정맥으로 직접교통이 관찰되었고 이는 가성동맥류를 동반하고 있었다. 이에 polytetrafluoroethylene(PTFE)로 입혀진 스텐트-그라프트를 슬와동맥에 삽입하 여 동정맥루와 가성동맥류를 효과적으로 치료한 예를 보고하고자 한다.
1조선대학교 부속병원 진단방사선과
2조선대학교 부속병원 외과
이 논문은 2004년 11월 18일 접수하여 2005년 2월 15일에 채택되었음.
Fig. 1. Color Doppler US at the popliteal fossa level shows turbulent flow in the aneurismal sac and pulsatile flow in the right popliteal vein.
A B
Fig. 2. A. CT scan at supracondylar level of femur demonstrates a pseudoaneurysmal sac communicating with popliteal artery (ar- row).
B. CT scanned slight lower-level than 2-A. shows distention of right popliteal vein (arrow).
Fig. 6. On follow-up CT angiogram, disappearance of fistular tract and no more blood flow were detected in aneurysmal sac.
Fig. 4. Distal femoral arteriogram shows a saccular sac, com- munication between right popliteal artery and vein and also its early drainage from artery to vein.
Fig. 5. Arteriogam after stent deployment shows no fistular tract and the aneurysmal sac.
의 직접 연결에 의해 정맥혈관이 확장된다. 혈관조영술에서는 특징적으로 비대해진 공급동맥과 유출정맥으로의 단락을 볼 수 있으며 이에 대한 치료로는 비정상적인 연결을 스텐트-그라 프트, 코일 또는 수술적인 결찰로써 교통부위를 막는 방법이 있다.
슬와구에 외상과 동반된 임상증상(박동성 종괴, 슬관절 굴 곡 제한, 원 위부 허혈, 부종 등)이 있을 경우 가성동맥류 또 는 동정맥루를 의심할 수 있다. 가성동맥류가 의심되는 경우에 는 1차 검사와 추적검사로도 용이한 칼라 도플러 초음파를 이 용하여 보다 안전하고 정확한 진단을 내릴 수 있으며, 컴퓨터 단층 촬영술과 혈관조영술은 run off vessels을 발견하여 진단 에 도움과 정확성을 가져올 수 있으며, 또한 수술이나 혈관 내 시술 전 계획에 매우 중요한 역할을 한다(6). 이때 술 후 혈종 이나 심부정맥 혈전증 발생으로 오인해서 진단이 늦어지면 혈 전증, 원 위부 색전, 인접혈관에 대한 압박과 같은 합병증이 생 길 수 있으므로 조기 진단이 중요하다. 슬와구 외상 후 발생한 가성동맥류의 최근의 보고는 둔상 이후에 발생한 것, 침에 의
부정맥과의 연결이 있어서 해부학적으로 수술이 어려워 스텐 트-그라프트의 혈관내 삽입을 시도하였다. 일반적으로 스텐 트-그라프트 삽입 시에는 기구의 파손이나 비틀림을 주의해 야 하며, 특히 본 증례와 같이 슬와구 부위에 스텐트-그라프 트 삽입 시에는 슬와동맥이 굴곡관절에 인접해 있어, 이에 의 해 스텐트-그라프트의 이동(migration)이 올 수 있으며 강성 (rigid)나 준강성(semirigid) 형태의 스텐트-그라프트인 경우 에 빈도가 높음을 유념해야 한다. 이와 같은 문제를 극복하기 위해서는 굴곡 성이 높게 디자인된 스텐트-그라프트를 고려 하여 본 증례에서는 내부에 polytetra-fluoroethylene(PTFE) covered nitinol stent graft를 사용하였다(4, 10).
결론적으로, 슬와구 외상 후 종괴, 슬 관절 굴곡제한, 원 위 부 허혈, 하지 부종 등이 발생하면 가성동맥류 등을 의심할 수 있으며 이 때 칼라 도플러 초음파나 혈관조영술을 이용하여 빠 른 진단 및 치료로 가성동맥류에 의한 합병증을 막을 수 있다.
본 증례에서는 슬와구 외상 후 발생한 동-정맥 누공 및 가성 동맥류를 치료하는데 있어서 스텐트-그라프트를 이용한 치료
A B C
Fig. 7. A. Follow-up angiogram obtained after 1month shows about 70% stenosis of stent (arrow) and decreased distal flow.
B. Balloon angioplasty was performed at the stenotic portion of stent.
C. The final angiogram shows patent blood flow without residual stenosis.
tor. Vascular surgery: a comprehensive review. 5th ed. Philadelphia:
J Korean Radiol Soc 2005;52:107-111
Address reprint requests to : Dong Hyun Kim, M.D., Department of Radiology, School of Medicine, Chosun University Hospital, 588, Seosuk-dong, Dong-gu, Gwangju 501-717, Korea.
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Endovascular Treatment of Arteriovenous Fistula with Pseudoaneurysm at Popliteal Fossa Using a
PTFE Stent-graft: A Case Report1
Jeong Yeol Choi, M.D., Dong Hyun Kim, M.D., Hyung Woo Oh, M.D., Jeong Hwan Jang, M.D.2, Jae Hee Oh, M.D., Young Suk Kim, M.D., Joo Nam Byun, M.D., Young Cheol Kim, M.D.
1Department of Diagnostic Radiology, Chosun University Hospital
2Department of Surgery, Chosun University Hospital
We report the successful treatment of a postoperative pseudoaneurysm of a popliteal artery, which was as- sociated with an arteriovenous fistula to the popliteal vein using an endovascular placement of a PTFE-cov- ered stent graft. After a one-month follow-up, there was an in-stent stenosis, which was managed by balloon angioplasty. The patient was well with mild leg discomfort after a 3-month follow-up.
Index words :Arteriovenous fistula Enodovascular stent-graft Pseudoaneurysm
