종골 분쇄 골절 후 장족지 굴곡건 유착에 의해 발생한 Checkrein 변형: 증례 보고

www.jkfas.org pISSN 1738-3757 eISSN 2288-8551 J Korean Foot Ankle Soc 2015;19(1):35-38 http://dx.doi.org/10.14193/jkfas.2015.19.1.35

주요한 원인이나, 저자들은 종골 골절 후 발생한 제 2∼5소족지의 checkrein 변형을 경험하였고, 이에 대한 알려진 보고를 찾을 수 없 어서 치료와 그 원인에 대하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례 보고

32세 남자 환자가 교통사고로 수상하여 우측 종골 분쇄 골절을 주 소로 내원하였다. 수술 전 컴퓨터단층촬영을 하였고, Sander’s 분류 상 IIA형이었으며 분쇄 골절 및 내측에 작은 골편이 있었다(Fig. 1).

내원 당시 우측 족부에 경도의 종창이 있었고 피부 손상 등은 없었 다. 환자로부터 개인정보 이용 및 수집 동의서를 받은 후 수술을 진행하였다. 수상 후 2일째 주름 징후(wrinkle sign)가 보여 수술을 결정하였고, L-모양의 외측 접근법으로 개방적 정복술 및 금속판과 나사못으로 고정수술을 시행하였다. 수술 후 총 4주간의 석고고정 을 하였다. 첫 1, 3개월 외래 추시상 특이 소견은 없었으나, 수상 후 Checkrein 변형은 장족무지굴근(flexor hallucis longus)이 유착

되어 엄지발가락의 신전이 제한되면서 족관절을 족배굴곡시킬 때 족지의 굴곡 변형이 일어나는 질환이다. 원위경골 골절 시 반흔조 직이나 가골 등에 의해서 유착이 일어나며 구획증후군의 합병증으 로 근육 구축이 일어나 생기기도 한다.¹⁾ 특징적 임상 양상으로 엄 지발가락의 족지관절의 굴곡 변형과 중족족지관절의 경도의 신전 을 보이며 경우에 따라 제 2족지, 제 3족지에서 변형이 동반되기 도 한다.²⁾ 이러한 변형은 족관절의 족배굴곡 시 두드러지고 족저 굴곡 시 변형이 소실되는 특징을 보인다.³⁾ Checkrein 변형은 주로 엄지발가락에 발생하는 것이 대부분이며 후족부 혹은 경골 골절이

Received December 18, 2014 Revised January 6, 2015 Accepted February 9, 2015 Corresponding Author: Jin Su Kim

Surgery of Foot and Ankle, Eulji General Hospital, Eulji University College of Medicine, 68 Hangeulbiseok-ro, Nowon-gu, Seoul 139-711, Korea Tel: 82-2-970-8561, Fax: 82-2-974-8259, E-mail: [email protected] Financial support: None.

Conflict of interest: None.

Case Report

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/CC

by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Copyright 2015 Korean Foot and Ankle Society. All rights reserved.ⓒ

The checkrein deformity describes tethering of the flexor hallucis longus tendon, which mainly occurs after fracture of the distal tibia.

The deformity increases with dorsiflexion of the ankle and decreases or disappears with plantarflexion of the ankle. In some cases, the deformity may occasionally include the second and third toes. In the current study, the authors experienced secondary checkrein defor- mity of all lesser toes after open reduction and plate fixation for comminuted fracture of the calcaneus. As a treatment, plate and screws were removed, followed by an additional medial incision which showed a partially ruptured flexor digitorum longus tendon with severe adhesion. Resection of the adhesed tendon and tenodesis of its distal portion to the flexor hallucis longus was performed for correction of the checkrein deformity. Then the lessor toe checkrein deformity recovered immediately. The authors report on this rare lessor toe checkrein deformity after calcaneal fracture fixation with a review of literature.

Key Words: Flexor digitorum longus, Calcaneus, Fracture, Checkrein deformity

종골 분쇄 골절 후 장족지 굴곡건 유착에 의해 발생한 Checkrein 변형: 증례 보고

김진수, 이한상, 양기원, 이근우, 조훈기, 이상영

을지대학교 의과대학 을지병원 족부족관절정형외과

Checkrein Deformity Due to Flexor Digitorum Longus Adhesion after Comminuted Calcaneus Fracture: A Case Report

Jin Su Kim, Han Sang Lee, Ki Won Young, Keun Woo Lee, Hun Ki Cho, Sang Young Lee

Surgery of Foot and Ankle, Eulji General Hospital, Eulji University College of Medicine, Seoul, Korea

36 Vol. 19 No. 1, March 2015

에 10^o 굴곡 구축되는 checkrein 변형이 관찰되었고, 족관절과 중 족부를 족저굴곡시키면 굴곡 변형의 소실을 보였다(Fig. 2A).

수술 후 12개월 추시에서 종골 방사선촬영 및 컴퓨터단층촬영을 시행하였고, 관상면에서 종골 내측에 금속 나사를 따라 가골이 부 리 모양(beak)을 형성하며 골유합된 소견을 보였다(Fig. 3). 내측의 골극 혹은 고정 나사에 의해 장족지굴근(flexor digitorum longus) 의 주행경로가 눌려 발생한 checkrein 변형을 의심하고 금속판 및 나사못 제거 수술을 계획하였다. 이전 수술 창상을 통하여 금속판 및 금속 나사못을 제거하였으나, checkrein 변형이 지속되어 내측 종골의 가골이 checkrein 변형의 주원인으로 생각하였다. 내측에 10 cm의 피부 종절개를 통하여 연부조직을 박리하니 둔덕처럼 생 긴 가골 위로 장족지굴건이 주행하고 있었으며, 주행 부위가 얇아 져 있고 건 긴장도가 증가되어 있었다. 가골을 절골도를 이용하여 제거하고 주변 연부조직을 정리하니, 장족지굴건이 50% 이상 파열 5개월 추시에서 제 2∼5족지의 원위지간관절에 약 10^o, 근위지간

관절에 약 5^o 굴곡 구축 변형이 관찰되었으며 운동 범위 제한을 보 였다. 이에 대해 수동적, 능동적 관절 운동을 교육하여 시행하도록 하였다. 수상 후 1년째 제 2∼5족지의 굴곡 변형이 진행되어 족관 절과 중족부에서 족배굴곡 시 원위지간관절에 20^o, 근위지간관절

A B C

Figure 3. (A) Open reduction and plate fixation was performed for the calcaneal fracture. However, the patient complained of progressive lesser toe clawing at five months, postoperatively. (B) At the 12 months follow-up, axial view of the com- puted tomography showed protruded medial fragment along the screw shaped like a beak. (C) Excision of the bony bump was performed that caused lessor toe checkrein deformity.

B C

A

Figure 1. A 32-year-old male sustained Sander’s type IIA calacaneal fracture with medial fragmentation by a car accident. (A) Initial lateral radiograph show calcaneal fracture. (B) Initial calcaneal axial view show medial fragmentation. (C) Computed tomography coronal view shows Sander’s type IIA calacaneal fracture.

Figure 2. (A) Checkrein deformity of lesser toes were diagnosed when the lessor toe clawing aggrevated with ankle dorsiflexion. The medial calcaneal bony bump was explored and excised, then the partially ruptured flexor digitorum longus was resected with its distal portion repaired to flexor hallucis longus using side to side suture. (B) At 12 months following operation, the checkrein deformity disappeared.

A B

www.jkfas.org 37 Jin Su Kim, et al. Lesser Toes Checkrein Deformity after Calcaneal Fracture

나사못과 내측으로 돌출된 부리(beak) 형태의 가골을 확인하였다 (Fig. 3B). 골편이나 나사못 고정 시 원위부 끝단에 의해서 파열이 되었을 가능성도 있으나, 부리 형태의 가골이 장족지굴건의 주행 을 방해하고 좁은 공간에서 반복적 마찰(attrition)로 인해 발생한 유착 및 부분 파열이 checkrein 변형의 원인으로 생각하였다. Lee 등⁹⁾에 의하면 골절부보다 원위부에서 건 연장술을 시행하는 것이 재발이 적다고 보고하였으나, 본 증례에서는 내측으로 접근하여 장족지굴근이 유착과 함께 50% 이상 복합 파열(complex rupture) 되어 있어 장족지굴근을 봉합하고 연장술까지 시행할 경우 봉합 을 해야 하는 부위와 수술 창상이 길어지게 됨으로써 이후 재유착 의 가능성이 높을 것으로 판단하였고, 또한 50% 이상의 복합 파열 이 동반되었으므로 절제 후 건 연장술을 시행하면 건의 두께가 얇 아지고 단축되어 그 기능을 다할 수 없을 것으로 생각하였다. 장족 지굴건 이전술(flexor digitorum longus transfer)을 시행할 때 절단 한 장족지굴건의 원위단을 장족무지굴건에 건 고정술을 시행하여 도 장족지굴건의 굴곡력을 충분히 보상할 수 있으므로¹⁰⁾ 장족지굴 건의 유착 및 파열 부위를 제거하고 그 원위부를 장족무지굴건에 고정하였다. 유착에 의한 재발 방지를 위하여 수술 직후부터 소족 지의 수동 운동을 시행하였으며, 수술 후 3주부터 능동 운동을 시 행하였다. 다시 유착이 발생하지 않도록 재활을 시행하는 것도 중 요한 단계일 것이다. 본 증례의 환자는 추시상 소족지의 근력도 회 복되었고 일상생활 및 스포츠 활동이 모두 가능하여 이전의 생활 로 완전히 복귀하였다. 발가락의 교차 운동이 되지 않는 것은 생활 에 불편함을 주지 않았다.

저자들은 이러한 문헌 고찰을 바탕으로 종골 분쇄 골절 후 발생 한 제 2∼5소족지의 checkrein 변형을 내측 가골 형성에 의한 장족 지굴건의 유착과 파열에 의한 것으로 보았으며, 치료로써 가골을 제거한 뒤 장족지굴건을 장족무지굴건에 측측문합을 이용한 건 고 정술을 시행하였고 이에 만족한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.

REFERENCES

11 Carr JB. Complications of calcaneus fractures entrapment of the flexor hallucis longus: report of two cases1 J Orthop Trauma1 1990;4:166-81

21 Sanhudo JA, Lompa PA. Checkrein deformity--flexor hallucis tethering: two case reports1 Foot Ankle Int1 2002;23:799-8001 31 Rosenberg GA, Sferra JJ. Checkrein deformity--an unusual com-

plication associated with a closed Salter-Harris type II ankle fracture: a case report1 Foot Ankle Int1 1999;20:591-41

41 Clawson DK. Claw toes following tibial fracture1 Clin Orthop Relat Res1 1974;(103):47-81

51 Leitschuh PH, Zimmerman JP, Uhorchak JM, Arciero RA, Bows- er L. Hallux flexion deformity secondary to entrapment of the flexor hallucis longus tendon after fibular fracture1 Foot Ankle Int1 1995;16:232-51

61 Bae SY, Chung HJ, Kim MY. Checkrein deformity by incarcer- 된 소견과 주변 조직에 유착도 관찰되었다. 장족지굴건이 유착되

고 50% 이상의 파열을 보여 건의 기능을 유지하기 힘들 것으로 판 단하고 장족지굴건의 유착부를 포함해 모두 절제하였으며, 족관절 을 90^o 각도로 유지한 후 엄지발가락과 소족지를 동일 선상에 위치 시키고 소족지가 굴곡이 일어나지 않는 자연스러운 위치에서 장족 지굴건의 원위부를 장족무지굴건에 측측문합을 이용한 건 고정술 을 시행하였다. 수술장에서 족관절을 족배굴곡한 후에도 엄지발가 락 및 소족지의 원활한 족배굴곡을 확인하고 유착방지제를 도포한 후 수술 창상을 봉합하였다. 수술 후 종골 축상 방사선촬영에서 내 측 가골이 제거되어 있는 것을 확인하였다(Fig. 3C). 수술 후 3주간 석고부목고정을 시행하였으며, 부목고정 중에는 수동적 족배굴곡 을 허용하였다. 수술 후 3주부터 고정을 제거하고 능동적 족지 운 동 및 전 체중부하를 허용하였다. 수술 후 1달째 외래 경과관찰을 통해 checkrein 변형의 재발은 없었으며 엄지발가락 및 소족지의 족배굴곡 75^o가 가능한 상태였고, 특별한 합병증은 없는 것을 확인 하였다(Fig. 2B). 수술 후 1년 추시에서 소족지 및 장족무지의 굴곡 력은 근력 평가상 5로 측정되어 소족지에서도 근력을 충분히 회복 하였다. 다만 장족무지와 소족지와 교차 운동을 시행할 수 없었다.

고 찰

1974년 Clawson⁴⁾이 경골 골절 후 발생한 갈퀴족지 변형을 처음 으로 checkrein 변형으로 명명하고 보고한 후, Carr¹⁾는 종골 골절 후 장족무지굴건의 포착을 관찰하고 컴퓨터단층촬영을 통해 골절 편에 건의 포착을 입증하였다. Leitschuh 등⁵⁾은 비골 골절 후 엄지 발가락의 굴곡 변형을 관찰하고 골절이 유합되는 위치에서 장족 무지굴건의 유착이 발생함을 보고하였다. Checkrein 변형이 외상 으로 발생하는 기전은 골절부의 가골이나 반흔조직에 장족무지굴 건이 유착되는 것이 가장 흔하며, 구획증후군의 합병증으로도 발 생할 수 있으나 급성 구획증후군의 임상 증상이 없는 경우에도 생 길 수 있는 것이 보고되어 있다.⁶⁾ 특징적 임상 양상은 족배굴곡 시 굴곡 변형이 심해지고 족저굴곡 시 변형이 소실되는 것이며, 대개 수상 후 평균 6개월에 발생하는 것으로 알려져 있다.⁷⁾ 본 연구에 서 발생한 checkrein 변형은 장족지굴건이 내측 종골에서 유착이 되면서 장족지굴건의 길이(span)가 단축되고, 유연하게 미끄러질 (sliding) 수 없으며, 족관절과 중족부를 족배굴곡시키면 windlass 기전에 의해서 변형이 발생하는 것으로 생각하였다.

진단으로는 컴퓨터단층촬영을 하여 골절편에 건의 포착을 확인 하거나, Kim 등⁸⁾은 자기공명영상촬영을 하여 거골 골절 후 장족무 지굴건의 포착을 보고한 바 있다. 치료는 골절이 발생한 부위에서 유착부 박리술을 시행하거나, 이환된 건의 원위부에서 Z-건 연장 술 등을 시행하여 좋은 결과를 보고하고 있다.⁹⁾

본 증례에서는 종골 골절 후 5개월째 장족지굴건에 국한된 checkrein 변형이 발생하였고 컴퓨터단층촬영을 통하여 길이가 긴

38 Vol. 19 No. 1, March 2015

Foot Ankle Int1 2010;31:336-81

91 Lee HS, Kim JS, Park SS, Lee DH, Park JM, Wapner KL. Treat- ment of checkrein deformity of the hallux1 J Bone Joint Surg Br1 2008;90:1055-81

101 LaRue BG, Anctil EP. Distal anatomical relationship of the flexor hallucis longus and flexor digitorum longus tendons1 Foot Ankle Int1 2006;27:528-321

ated posterior tibial tendon and displaced flexor hallucis longus tendon following ankle dislocation: a case report1 J Korean Fract Soc1 2011;24:271-61

71 Feeney MS, Williams RL, Stephens MM. Selective lengthening of the proximal flexor tendon in the management of acquired claw toes1 J Bone Joint Surg Br1 2001;83:335-81

81 Kim SH, Lee KT, Smith RW, Park YU. Checkrein deformity sec- ondary to entrapment of FHL after talus fracture: a case report1