대한비과학회

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골피판술과 비내시경적 접근을 이용한 상악동 양성 종물의 치료

가천의과학대학교 의학전문대학원 길병원 이비인후과학교실

정주현 · ^차흥억 · ^김선태 · ^강일규

The Treatment of Maxillary Sinus Benign Tumor with Osteoplastic Technique and Nasal Endoscopic Approach

Joo Hyun Jung, MD, Heung Eog Cha, MD, Seon Tae Kim, MD and Il Gyu Kang, MD

Gachon University of Medicine & Science, Graduate School of Medicine, Gil Medical Center, Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Inchon, Korea

ABSTRACT

Objective：This article describes use of the osteoplastic technique in the treatment of maxillary benign tumors. This procedure yielded favorable outcomes in situations where the tumor was difficult to remove using the standard endoscopic approach.

Methods：This study included six sinuses of six patients with maxillary sinus benign tumors (five inverted papillomas and one hemangioma). The tumors were located in the anterior wall of the maxillary sinus and were difficult to remove by the endoscopic approach. The traditional gingivobuccal incision was performed to expose the anterior maxillary sinus wall. A rectangular bone flap was designed on the anterior maxillary wall and a bony window was made using a reciprocating saw. After eradicating all lesions, the bone flap was repositioned to its original site and fixed with a miniplate. Postoperative paranasal sinus computed tomography was performed after 12 and 24 months. Results：All bone flaps healed without any complications. Patients had succes- sful postoperative outcomes without any complications. In one inverted papilloma case, the lesion recurred and was removed easily with the same procedure. Conclusion：The osteoplastic technique is a simple and useful method to eradicate benign lesions in the maxillary sinus due to its good access to the maxillary sinus antrum, optical surgical view, and minimal complications.

KEY WORDS ：Maxillary sinusㆍOsteoplastyㆍBenign tumor.

서 론

비내시경의 발달에 따라 비부비동 병변의 제거에 내시경 을 이용한 수술이 주로 시행되고 있지만

이전에는 상악동 내에 발생한 병변을 제거하는데 있어 Caldwell-Luc 접근 법과 같이 상악동의 전벽을 제거하는 술식이 상악동 내로 접근하는 방법이 흔히 이용되었다. 하지만 Caldwell-Luc 접 근법은 안면비대칭, 안면부 감각저하, 안면통증, 상악동 부 분의 신경통 발생 등 많은 합병증을 유발할 수 있으며 술 후 협부 낭종이나 연부조직의 부비동 함입 등이 발생할 수 있

다.

비내시경의 발달과 함께 내시경을 이용한 수술이 주 로 시행되면서 이런 합병증을 예방하는 것이 가능하여졌지 만

상악동의 전방부, 측부 또는 전하방부 등에 존재하는 일부 병변이나 크기가 큰 이물, 골격막이 있는 낭종 등의 경우에는 내시경을 이용한 접근이 불가능하므로 병변의 제 거가 어려울 수 있다. 일부의 경우에는 골피판술이 내시경 을 이용한 경비접근과 함께 시행되기도 한다.

골피판술에 서는 골편창(bone window)를 상악동의 전벽에 만들고 그 창 문을 통해 병변이 있는 상악동 내로 접근하여 병변의 제거 가 모두 끝난 후에는 골피판은 원래의 위치로 복원시킬 수 있다. 이 술식은 간단하고 상악동의 전벽을 보존할 수 있는 방법으로 술자가 쉽게 상악동 내부로 접근할 수 있는 동시 에 상악동 전벽 소실에 의한 합병증도 예방할 수 있다.

또 한 술자가 상악동 내부로 접근하여 직접 병변을 관찰하므 논문접수일：2010년 6월 7일 / 심사완료일：2010년 8월 4일

교신저자：강일규, 405-220 인천광역시 남동구 구월동 1198

가천의과학대학교 의학전문대학원 길병원 이비인후과학교실

전 화：(032) 460-3324, 3765·전 송：(032) 467-9044

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로 병변의 기원이 어느 곳에서부터인지 확인하고 병변을 남김없이 제거할 수 있다. 지금까지 여러 저자들이 상악동 내의 점막을 보존한 상악동 전벽 골피판술에 대해 보고하였 으나

본 저자들은 상악동 전벽에서 기원하는 반전성 유 두종 등의 양성종물의 경우 완전한 제거가 어려워 재발이 흔하다는 점을 생각하여 상악동 전벽의 점막을 보존하지 않 았다. 저자는 이 논문에서 우리가 시행한 술기를 설명하고 이 술기를 이용한 상악동에 발생한 양성 종양 제거의 임상 결과를 보고하고자 하였다.

대상 및 방법

본과 외래를 방문한 환자 중 상악동 양성 종양으로 진단 된 6명 환자의 6 증례를 대상으로 하였다. 적응증은 반전성 유두종이나 혈관종 환자로 종양의 기원이 상악동의 전벽 부위에 있어 비강을 통한 내시경 수술로 제거하기 힘든 경 우로 하였다. 종물의 기원은 내시경 수술 중 확인하였으며 종물의 기원이 상악동 전벽 부위에 있어 비강을 통한 내시 경 수술로 제거하기 힘든 경우에 이 술식을 적용하였다. 악 성 종양이거나 부비동염 또는 경비접근으로 비내시경을 이 용하여 쉽게 제거할 수 있는 종양의 경우는 제외하였다. 5 명의 환자는 술 전 조직검사(punch biopsy)에서 반전성 유 두종으로 진단된 경우였으며 1명은 술 후에 해면성 혈관종 (cavernous hemangioma)로 진단되었다. 술 전에 모든 환자에게 부비동 전산화 단층촬영(PNS CT)를 시행하였으 며 술 전 조직검사 시 반전성 유두종으로 진단된 경우 부비 동 자기공명영상(PNS MRI)를 시행하였다. 술 후 12개월 이 상 경과한 후 부비동 전산화 단층촬영(PNS CT)을 시행하였 으며 술 후 설문지를 이용하여 부종, 통증, 무감각, 감각 저 하와 특이 증상이 있는지 평가하였다.

수술적 기법

모든 수술은 전신마취하에 시행하였다. 상악동의 전벽을

치은협부 절개(gingivobuccal incision)을 시행하고 골막하 박리를 하여 상악동의 전벽을 노출시키고 하안와공(infra- orbital foramen)을 확인하여 하안와신경을 보호하였다.

사각형의 골피판을 상악동의 전벽에 도안하고 회전반복톱 (reciprocating saw)을 이용하여 상악동 전벽의 점막을 포 함하여 절골하였다. 골피판을 개방한 후 상악동을 노출시 켰다. 내시경을 이용한 중비도 접근을 통해 일부 병변을 제거 하고 중비도 접근을 통해 제거할 수 없는 상악동 전벽의 종물 기원부분은 골편창(bony window)를 통하여 겸자(forcep)과 미세절삭기(shaver)를 이용하여 제거하였다. 상악동 모든 병변은 내시경을 이용한 중비도 접근과 골편창(bone win- dow)를 통하여 제거할 수 있었다. 골피판 내벽 쪽에 병변 이 있는 경우 드릴(drill)을 이용하여 점막과 뼈 일부를 제 거하였다. 병변을 모두 제거한 후 골피판을 원래 자리에 위 치시킨 후 titanium plate와 흡수성 plate를 이용하여 고 정하여 상악동 전벽을 재건하였다(Fig. 1).

결 과

증례는 5명의 반전성 유두종 환자와 1명의 혈관종 환자 가 포함되었다. 남자 환자가 5명, 여자 환자가 1명이었고 환자의 연령은 30세에서 55세까지로 평균 47.5세였다. 추 적관찰 기간은 15개월에서 28개월로 평균 19.1개월이었다 (Table 1). 모든 증례에서 골피판은 합병증 없이 치유되었 다. 1명의 환자가 수술 후에 감각저하를 호소하였으나 1개 월 후에 호전되었다. 1명의 반전성 유두종 환자가 술 후 12 개월에 시행한 부비동 전산화 단층화 촬영(PNS CT )에서 종물의 재발이 의심되어 이전에 시행했던 술식과 동일한 골 피판술을 이용하여 재수술을 시행하였다. 견치와(canine fossa)를 노출시킨 후 관찰하였으나 상악동 전벽과 이전 수 술 시 시행했던 골피판이 완벽하게 융합되어 이전에 시행 했던 절골술의 부위를 찾을 수 없었다. 동일한 방식으로 골 편창(bony window)를 통하여 상악동 내로 접근하여 상악동

Fig. 1. Intraoperative view showing an 2×1 cm rectangular flap designed on the anterior wall of the maxillary sinus (A). After osteotomy, the bone flap was created and the maxillary sinus lesion was removed (B). The flap was repositioned and fixed with a miniplate (C).

A B C

전벽에서 다시 자라나온 종물을 제거할 수 있었으며 상악동 전벽의 두께는 이전 수술 부위를 구별하기 어려울 정도로 주 변과 비슷하였다. 모든 환자가 술 후 평균 20개월이 경과한 이후(술 후 12개월에서 24개월 사이)에 추적 부비동 전산화 단층화 촬영(PNS CT)을 시행하였다. 모든 환자가 부종, 통증, 무감각, 감각 저하와 특이 증상을 보이지 않았으며 연부조직의 상악동 내부 함입. 안면부 비대칭 등의 아무런 합병증 없이 성공적인 술 후 결과를 보였다(Fig. 2).

고 찰

비내시경의 발달에 따라 비부비동 병변의 제거에 내시경 을 이용한 수술이 주로 시행되고 있지만

이전에는 상악동 내부로 직접 접근하기 위해 Caldwell-Luc 상악동 절개술 이라 알려진 상악동 전벽을 제거하는 술식을 시행하였다.

하지만 Caldwell-Luc 술식의 경우에 연부조직이 상악동 내부로 함입되거나 안면부 비대칭, 안면부 감각저하, 상악 동 부위의 안면통이나 신경통 등의 합병증이 10~40% 정도 에서 발생한다고 보고되었다.

최근에는 비강을 통한 내 시경 수술이 부비동 병변의 치료에 가장 많이 사용되는 방 법이며 장기간의 추적관찰에도 좋은 결과를 보이는 치료방 법으로 생각되고 있다.

내시경이 발달함에 따라 Caldwell- Luc 접근의 진단적, 치료적 사용은 감소하고 있는 추세이 다.

하지만 비강을 통한 내시경술로 접근하기 어려운 병변 의 경우에는 여전히 경구 접근이 필요하다. 병변이 상악동 의 외측 또는 전하방에 위치하고 있는 경우, 작은 낭종의 경우나 골격벽이 있는 낭종의 경우에는 비강을 통한 내시 경술로는 접근이 어려울 수 있다. 특히 병변이 상악동의 외 측 또는 전하방에 위치하고 있어 완전한 제거가 불가능한 경우 중비도 접근을 통한 수술을 시행하면 종양의 기원이

Table 1. Cinical features of patients

Patient no. Age(yrs) Gender Final diagnosis Follw-up (mos) Complication

1 53 M Inverted papilloma 28 Recurrence

→ revision operation

2 47 M Inverted papilloma 19 Temporary hypoesthesia

3 55 M Inverted papilloma 21 None

4 55 M Inverted papilloma 16 None

5 45 M Inverted papilloma 15 None

6 30 F Hemangioma of maxillary sinus 16 None

Fig. 2. Preoperative computerized to- mography (CT) scan showing a het- erogeneous opacity in the right maxil- lary sinus (A, B). Postoperative CT scan showing a clear right maxillary sinus with an artifact that is a suspected screw (arrow)(C, D).

A

C D

B

남게 되어 재발이 흔히 발생하게 되므로 이런 병변의 완벽 한 제거를 위해 비강을 통한 내시경 부비동 수술과 함께 골 피판술을 시행할 수 있다.

Caldwell-Luc 접근의 경우에는 상악동의 전벽이 제거됨 에 따라 합병증이 발생할 수 있어 상악동 전벽을 재건하기 위해 여러 방법들이 시도되어 왔다. Calewell-Luc 수술 이 후 합병증으로 술 후 악부 종창, 악부와 치아의 감각이상, 동통, 구강상악동 누관(oroantral fistula), 술 후 협부 낭종 (postoperative cheek cyst) 등이 발생할 수 있는데 상악동 전벽을 재건한 경우 이러한 합병증의 발생을 감소시킬 수 있으며 회복 또한 빠르다는 보고가 있다.

상악동 전벽 재 건을 위해 사용되는 방법 중 하나로 동종이식(allograft), 이종이식(xenograft), 금속성(metallic) 또는 비금속성 무 생물 골재료(non-metallic alloplastic bone material) 등 의 이식물이 사용되기도 한다.

다른 방법으로는 골피판술 이 사용되기도 한다. 많은 저자들이 골피판의 한쪽 면에 골 점막을 보존하는 골피판술을 시행하였다.

하지만 본 연구에서는 pedicle이 없는 골피판술을 시행하였다. 1984 년에 Lindorf 등에 의해 처음으로 pedicle이 없는 골피판 술이 보고된 후 많은 연구에서 pedicle이 없는 경우에도 골 피판의 흡수 없이 뼈가 치유된 경우가 보고되었다.

골피판술의 장점은 상악동 내의 모든 병변 부위를 볼 수 있는 넓은 시야가 가능하여 술자가 모든 병변을 완벽하게 제거할 수 있어 병변의 재발을 줄일 수 있고 상악동 전벽 소 실로 인한 합병증의 예방이 가능하며 치유 또한 빠르다는 점이다. 이전의 연구에서는 상악동 전벽의 점막을 보존하여 pedicle을 이용하는 골피판술을 시행하였으나 본 연구에서 저자들은 pedicle이 없는 골피판술을 시행했다. 본 저자들 은 병변의 재발을 막기 위해 병변 근처의 상악동 점막을 모 두 제거하였고 특히 상악동의 전벽에서 병변이 기원한 경 우 골피판의 점막을 drill을 이용하여 모두 제거 하였다. 술 후 시행한 부비동 전산화 단층촬영(PNS CT)에서 모든 환 자에서 별다른 합병증이나 골손실 없이 골융합이 완전히 이 루어 진 것을 볼 수 있었다. 본 연구 방법은 상악동 전벽의 점막을 유지하여 시행하는 pedicle이 있는 골피판술과 마 찬가지로 상악동내의 모든 병변 부위를 볼 수 있는 넓은 시 야가 가능하여 술자가 모든 병변을 완벽하게 제거할 수 있 어 병변의 재발을 줄일 수 있고 상악동 전벽 소실로 인한 합 병증의 예방이 가능하며 치유 또한 빠르다는 점을 장점으로 생각할 수 있다. 또한 재발한 경우에도 쉽게 같은 술식을 시 행할 수 있다는 점은 큰 장점으로 생각할 수 있다. 하지만 상악동 내부 전벽의 일부 점막이 소실됨에 따라 상악동의 위축이 일어날 가능성이 있으며 반전성 유두종의 경우 10%

정도에서 악성 변화가 가능한데 이 경우 상악동 전벽의 점막 을 drill을 이용하여 제거함으로써 악성종양의 경우 일부 침 습이 일어날 수 있다는 점을 고려해야 될 것이다.

본 연구에서는 비록 증례의 숫자가 적고 6명의 환자 중 1 명(16.6%)에서 재발이 있었지만 이것은 기존의 내시경을 이 용한 제거술의 재발율(12~20%)이나 전통적인 Caldwell- Luc 접근을 이용한 술식의 재발율(5~30%)과 비슷한 수치 이며

골피판술은 술식이 간편하고 재발이 된 경우에도 쉽 게 재수술을 시행할 수 있어 유리하다. 본 저자들이 재수술 을 시행한 증례에서 골피판이 주변 상악골에 완벽하게 융합 되어 술자는 이전에 시행했던 골절술의 위치를 찾을 수가 없었다. 본 연구의 결과로 미루어 볼 때 pedicle이 없는 골 피판의 경우에도 골흡수 없이 치유가 잘 된다고 생각해볼 수 있다. 또한 저자들은 본 술식을 통해 아무런 어려움 없이 쉽게 재수술을 시행할 수 있었다.

술 후에 재발하였던 1례의 경우 재수술 시 확인한 결과 상악동의 전벽에서 다시 종물이 발생한 것으로 관찰되었고 이것은 1차 수술 시 상악동 전벽의 점막을 완전히 제거하지 않고 남겨둔 때문일 것으로 생각된다.

비록 본 연구의 증례의 수가 적고 추적관찰 기간이 비교 적 짧긴 하지만 술 후의 좋은 결과를 볼 때 저자들이 시행한 골피판술이 내시경적 접근을 통해 제거가 어려운 상악동 전 벽 기원의 종양을 수술하는 치료방법으로 유용하다고 생각 한다.

결론적으로 골피판술은 수술 부위를 넓게 노출 시킬 수 있어 시야가 좋기 때문에 상악동 내에 발생한 양성 병변을 완벽하게 제거할 수 있으며 술 후 결과도 좋은 술식이라 할 수 있겠다.

중심 단어：상악동·골피판술·양성종양.

저자역할(Author Contributions)

정주현, 차흥억, 김선태, 강일규은 본 연구에서 모든 자료에 접근 할 수 있으며 자료의 완전성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있습니다. 연구 기획：차흥억. 자료 해석 및 분석：정주현. 논문 초안：정주현. 논문수정：김선태. 연구 총괄：강일규.

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