통신저자 : 오 광 준
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Vol. 19, No. 1, January, 2006
51
상완 삼두근-보존 후방 도달법에 의한 원위 상완골 관절 내 골절의 치료
이석하·이성태·박진영·금정섭·백종륜 ·오광준
건국대학교 의과대학 정형외과학교실 , 고려대학교 의과대학 정형외과학교실
목 적: 원위 상완골 관절내 골절형태에 따라 선택적으로 삼두근 보존 후방 도달법을 시행하여 그 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 2001년 2월부터 2004년 12월까지 상완 삼두근 보존 후방 도달법을 사용하여 관혈적 정복술 및 내 고정술을 시행한 후 최소 12개월 이상 추시 가능하였던 총 9예를 대상으로 하였다. 남자가 6명, 여자가 3명이었고, 평균 연령은 31세 (17∼58세)였으며, 평균 추시기간은 16.3개 월 (12∼20개월)이었다. OTA골절 분류에 근거하여 골절형에 따라 상완 삼두근 보존 후방 도달법을 사용하였으며, 골절의 분류는 OTA type A가 2례, type C1 5예 그리고 2예가 C2였다. 수술은 주관절 후방 중앙 절개를 통해 상완 삼두근에 손상을 주지 않고 삼두근 좌측과 우측을 박리하여 상완 삼두근의 내외측 가용성을 확보하여 골절 부위에 접근하였다. 치료 결과는 최종 추시 시 골유합 여부, 골유합에 걸린 시간과 합병증 유무와 함께 Mayo elbow performance score를 사용하여 주관절의 기능을 분석하였다.
결 과: 주관절 굴곡은 평균 135.5도, 굴곡 구축은 평균 5.2도를 나타내었고, Mayo elbow performance score를 사용한 임상 결과는 excellent 6 예, good 3예로 만족스런 결과를 얻었다. 1예에서 전방 전위된 척골 신경에서 압박성 신경 병증의 합병증이 관찰되었다.
결 론: 삼두근 보존 후방 도달법은 원위 상완골 관절 내 골절 중 OTA C2형까지 적용시킬 수 있는 상완 삼두근 손상없이 원위 상완골 외측 주와 내측 주에 대한 수술 시야를 확보할 수 있는 유용한 수술 술기로 생각된다.
색인 단어: 원위 상완골 관절내 골절, 상완 삼두근 보존 후방 도달법
Triceps-Sparing Posterior Approach for Intra-articular Fracture of Distal Humerus
Suk-Ha Lee, M.D., Sung-Tae Lee, M.D., Jin-Young Park, M.D., Jung-Sup Keum, M.D., Jong-Ryun Baek, M.D.*, Kwang-Jun Oh, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, KonKuk University Hospital, KonKuk University School of Medicine, Department of Orthopaedic Surgery, Korea University Hospital, College of Medicine, Korea University*, Seoul, Korea
Purpose: To evaluate the therapeutic results of intra-articular fracture of distal humerus treated through triceps sparing posterior approach.
Materials and Methods:
From February 2001 to December 2003, we reviewed total 9 cases of intra-articular fracture of distal humerus, which were treated by surgical treatment and were followed more than for 12 months. According to the OTA classification, nine cases were classified as type A; two, as type C1; five, as type C2; two. Triceps sparing posterior approach was used in all nine patients. An extensile posterior incision was used over the olecranon without triceps muscle injury. Exposure of the fracture site was done by obtaining medial-lateral mobility through dissection of medial and lateral edge of triceps muscle. Therapeutic results were assessed by bone union, duration for fracture union, complication. and for functional estimation, Mayo elbow performance score was checked and analysed.
Results: The range of the elbow joint motion was flexion contracture 5.2 degree to further flexion 135.5 degree on average. Clinical results using
Mayo elbow performance score were as follows; six excellent, three good. Compressive neuropathy of ulnar nerve which has been done anterior transposition was observed in one patient.
Conclusion: Triceps sparing posterior approach is useful surgical technique that provides sufficient exposure of medial and lateral condyle
without injury of triceps muscle in intra-articular fracture of distal humerus to the extent of OTA type C2.
Key Words: Intra-articular fracture, Distal humerus, Triceps sparing approach
서 론
상완골 원위부 과간 골절에 대한 수술적 치료 시 골절 양상 과 골절편의 전위 및 분쇄 정도에 따라 다양한 수술 도달법이 사용되고 있다1,3,7,8). 관절 내 골절에서 정복의 정확성에 따라 그 임상 결과가 중요한 영향을 받는데, 적절한 정복을 위한 적절 한 수술 시야 확보가 중요한 관건이므로, 수술 결과는 시야 확 보에 의해 영향을 받는다고 할 수 있다. 그러한 이유로 수술적 도달법에 대한 논의가 꾸준히 제기되고 있다.
원위 상완골은 내측과 외측 두 개의 골지주 (column)로 이루 어져 있는 해부학적 구조로 양측 주를 침범한 관절 내 골절인 경우에는 수술 시야상에 양측을 모두 확보할 수 있는 도달법이 필요하다. 이러한 도달법에는 대표적으로 후방 주두 절골술을 통한 후방 도달법이 있으나 이와 연관한 합병증들이 알려져 있 다4,5,8,14,17).
이에 저자들은 상완 삼두근 손상 없이 원위 상완골 내, 외측 주를 모두 접근할 수 있는 후방 도달법6,16)을 이용하여 수술적 치료를 시행한 원위 상완골 관절 내 골절의 치료 결과를 통해 후방 도달법의 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
저자들은 골절 양상과 분쇄 및 골절편의 전위 정도에 따라 상완 삼두근 보존 후방 도달법의 가능성을 수술 전에 평가하여 수술 전 준비 계획을 세웠다. 이에 2001년 2월부터 2004년 11 월까지 원위 상완골 관절 내 골절 중 상완 삼두근 보존 후방 도 달법을 사용하여 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행받았던 환 자 9명이 대상이 되었다. OTA의 골절 분류상13)원위 상완골 관 절내 골절 중에서 type C2 이하인 경우만을 대상으로 삼두근 보존 후방 도달법을 사용하였으며, A2가 1예, A3 1예, C1 5예, C2가 2예였다.
남자가 6명, 여자가 3명이었고, 평균 연령은 31세 (17∼44 세)였으며, 평균 추시 기간은 16.3개월 (12∼20개월)이었다. 손 상 기전은 교통사고가 3예, 추락이 2예, 스포츠 손상이 1예, 낙 상이 3예 있었다 (Table 1).
임상적 결과는 골유합에 걸린 시간, 운동 범위, 요골 신경 마 비 등의 합병증 유무와 함께 Mayo elbow performance score를 사용하여 주관절의 기능을 분석하였다.
2. 상완 삼두근 보존 후방 도달법
환자를 복와위 또는 측와위에서 주관절의 최소한 90도 굴곡 이 가능하도록 지지하였으며 지혈대를 사용하였다. 피부절개
는 후방 정중앙에서 시행하여 주두 주위로 외측으로 곡선을 그 리며 진행하며 종절개를 가하였다. 상완 삼두근 덮고 있는 근 막을 절개하였고, 상완 삼두근의 내, 외측 면을 향하여 진피와 피하조직을 충분히 박리하였다. 외측 주에 대한 접근은 상완 삼두근의 외측 면을 따라 상완골 외측으로부터 거상하면서 외 측박리를 시행하였다. 주두근은 상완 삼두근와의 연속성을 유 지하연서 거상하였다. 이는 Moran9)이 소개한 원위 상완골 외 측 접근법을 이용한 것이다 (Fig. 1A). 내측 주에 대한 접근은 척골 신경을 확인한 후 상완 삼두근의 내측 면을 따라 근위부 는 척골신경이 근간막을 지나 나오는 부위까지, 윈위부는 주두 의 끝 위의 골막과 연속되게 내측박리를 시행하였고, 척 상완 인대 후방에서 관절절제술을 추가 하였다. 이는 Bryan-Morrey1,10) 의 내측 접근법을 이용한 것이다 (Fig. 1B). 이를 통하면 상완 삼두근의 내외측 양측으로의 가용성 (mobile ward of triceps) 을 확보하여 내, 외측 골지주에 대한 충분한 수술 시야를 확보 할 수 있게 된다 (Fig. 1C). 이후 골절편에 대한 관혈적 정복과 금속판을 이용한 내고정술을 시행하였다.
3. 수술 후 관리
수술 직후 통증 관리를 위해 후방 부목 고정을 시행하였고, 수술 후 일주일 이내에 주관절 기능적 보조기 착용하고 점진적 으로 관절 운동 범위를 넓혀가면서 능동적 주관절 굴곡 신전 운동을 시행하였다. 수술 후 4주에 보조기의 수부와 수근부 부 위를 제거하고, 완전한 관절 운동 범위와 회내, 회외 운동을 허 용하였다. 이소성 골형성 예방을 위한 방사선 요법이나 약물 치료는 시행하지 않았다.
결 과
골유합의 평가는 주기적인 방사선 사진과 이학적 검사를 모 두 고려하여 결정하였으며, 최종 추시상 불유합을 보인 예는 없었으며, 골유합에 걸린 시간은 평균 8.7주 (7.5∼10.5주)였 다. 수술 후 합병증으로 1예에서 표재성 감염이, 1예에서 척골 신경의 신경병증이 관찰되었다. 최종 추시 시의 주관절 굴곡은 평균 135.5도 (120∼142도) 였으며, 굴곡 구축은 평균 5.2도 (0
∼15도)의 운동범위를 나타내었다. Mayo elbow performance score를 이용한 주관절 기능 평가상 우수 6예, 양호 3예였으며, 평균 92.0점의 결과를 보였다 (Table 2).
증 례
1. 증례 1
32세 남자환자로 추락으로 발생한 완전 관절내 골절, OTA
type C2로 추시 결과 4∼130도의 관절 운동 범위를 보였고, 주 관절 기능 평가상 우수 (94.5점)를 보였다. 특별한 합병증은 없 었다 (Fig. 2A∼C).
2. 증례 2
17세 남자 환자로 낙상으로 발생한 원위 상완골 관절 내 OTA type C2 골절로 추시 결과 15∼132도의 관절 운동 범위를 보였고, 주관절 기능 평가 상 양호 (80점)를 보였다. 경과 관찰 상 호전되지 않는 척골 신경병증으로 수술 후 7개월에 신경 박 리술과 함께 내고정기 제거술을 시행하였다 (Fig. 3A∼C).
고 찰
원위 상완골 관절 내 과간 골절의 수술적 치료에 있어 정확
한 해부학적 정복 및 견고한 내고정은 최상의 치료 결과를 얻 기 위해선 필수적인 요소이다. 이를 위해서 내, 외측 양측 골주 에 대한 충분한 수술 시야의 확보를 위해 여러 가지 수술적1,2,10-12,15,18,19)
이 소개되고 있다. 그 중 대표적인 수술 도달법으로 주두골 절 골술을 통한 후방 접근법이다. 이 방법은 관절면의 확실한 시 야를 확보할 수 있기 때문에 널리 사용되고 있으나, 절골 부위 에 대한 불유합, 지연유합 그리고 내고정물의 해리나 돌출 등 의 합병증이 있을 수 있으며, 따라서 수술 후 조기 주관절 운동 의 제한이 있을 수 있다는 단점이 있다. 또한 원위 상완골 관절 내 과간 골절의 형태에 따라 내, 외측과의 골간단 골편의 크기 가 비교적 큰 OTA type C1과 C2에 있어 주두골 절골술을 통한 후방 도달법이 반드시 필요하지 않다는 의견이 있다6,16)
삼두근 기전의 연속성을 유지하면서 원위 상완골의 후방으 로 접근하여 내, 외측 골주의 골편에 대한 수술 시야을 확보할 수 있는 방법은 삼두근을 내측과 외측으로 박리를 시행하여 삼 두근을 mobile ward로 형성하는 것이다. 이는 주관절 인공 관 절 치환술에 사용되고 있는 Bryan과 Morrey1,10)방법을 이용하 여 삼두근의 내측에 대한 박리를 시행하고, 외측으로는 윈위 상완골의 이행부 골절의 수술적 치료에 사용할 수 있는 Moran9)의 방법을 혼합하여 이용하는 것이다. 저자들은 그럼으 로써 외측 골지주에 대한 고정은 삼두근을 내측으로, 내측 골 지주에 대한 고정은 삼두근을 외측으로 이동시키면서 수술 중 주관절의 굴곡과 신전을 통해서 삼두근의 손상 없이 원위 상완 골 관절 내 골절의 해부학적 정복 및 내고정술에 부족하지 않 은 수술 시야를 확보할 수 있었으며, 그 술기는 비교적 안전하 며 근육 손상을 최소화함으로써 수술 후 출혈도 줄일 수 있는 효과가 있는 것으로 판단된다. 또한 필요에 따라서 척수근굴근 을 주두 기시부에서 조금 더 박리하거나, 척 상완인대의 절개 를 통해 추가로 관절내 수술 시야를 확보할 수 있었다.
그러나 원위 상완골 내, 외측 골지주의 상과 골편 부분에 대 Table 1. Demographic data of the patients
Case F/u Age Involved Cause
Classification
1 20 F 30 Dominant TA A2, closed
2 12 M 17 Dominant Slip C1, closed
3 19 F 58 Dominant Slip A3, closed
4 17.5 M 21 Daominant Fall C1, open I
5 19 M 27 Nondominant TA C1, closed
6 17 M 32 Dominant Fall C2, closed
7 16 F 18 Nondominant Sports C2, open I
8 14.5 M 40 Dominant TA C1, closed
9 12 M 44 Dominant Slip C1, closed
Average 16.3 ─ 31 ─ ─ ─
TA : traffic accident.
Fig. 1. (A) Lateral dissection along the lateral border of triceps with elevation off the lateral humerus is shown. The anconeus muscle is elevated in conjuntion with the triceps muscle.
(B) Medial dissection along the medial triceps border in continuity with the periosteal sleeve over the olecranon tip.
(C)“Mobile Ward”of triceps (approach to both border of Tri-ceps).
A B C
number (months) Sex (years) arm of injury
해서는 수술 중 도수 조작을 통한 간접적인 정복술이 필요할 수 있기 때문에 fluoroscopy의 도움이 때로는 필요하며, 따라 서 OTA C3 형태에서는 적용하기 어려운 수술 도달법이다. 저 자들은 수술 전 계획에 있어 골편의 정복에 대한 평가와 함께 수술 도달법을 선택함에 있어 주두골 절골술이 필요하다고 판 단되는 C3형과 C2형이지만 관절 내 골편의 고정에 있어 골편 의 전위와 분쇄정도 그리고 크기를 고려하여 삼두근 보존 후방 도달법이 적절하지 않다고 판단되었던 예는 본 연구에서 제외 하였고, 원위 상완골 관절 외 골절과 함께 C2 이하의 관절 내 골절에 대해서만 수술 결과를 평가하여 삼두근 보존 후방 도달 법의 효용성을 알아보았다.
삼두근 기전 보존을 통한 후방 도달법의 장점으로는 주두골 절골술을 시행하지 않음으로써 수술시간을 줄일 수 있으며, 수 술 중 견고한 고정을 얻었다고 판단되며, 수술 직후부터 조기
관절운동을 시킬 수 있으며, 주두골 절골술에 따른 수술 직후 의 출혈량도 줄일 수 있으며, 절골술에 따른 유병률의 위험도 없다는 점이다. 특히, 주관절의 외측 안정성에 기여하는 주근 을 지배하는 신경을 다치지 않게 박리하여 주근의 기능을 보존 하는 효과가 있으며, 주두 절골술을 통한 후방 도달법 이외에 연부조직의 광범위한 박리를 요하는 다른 도달법에 비해서도 적은 침습적인 장점이 있는 방법이라고 생각한다. 저자들의 결 과에서도 수술 후 통증관리를 위한 3∼4일 동안의 후방 석고 부목 고정시기를 제외하고는 전 예에서 수술 후 일주일 이내에 주관절 기능적 보조기를 착용시켜 환자의 통증 허용 범위내에 서 능동적 조기 관절운동은 물론 근력 강화 물리치료까지 병행 하여 시행 할 수 있었다. 1예에서 전방 전위된 척골신경의 신경 병증이 관찰되었는데, 추후 수술 후 7개월에 내고정물 제거술 과 함께 이에 대한 수술적 치료를 시행하면서 척골신경의 손상 Fig. 2. (A) The preoperative radiographs showing OTA type C2
intra-articular fracture of distal humerus.
(B) The postoperative and (C) last follow up radiographs after internal fixation using the triceps sparing posterior approach.
A B C
Fig. 3. (A) The preoperative radiographs and (B) three- dimentional CT showing OTA type C2 intra-articular fracture of distal humerus.
(C) The postoperative radiographs is shown.
A B C
Table 2. Clinical results
1 9 0 140 99 Excellent ─
2 7.5 15 132 87 Good Neuropathy
3 10.5 0 140 95.5 Excellent ─
4 9 10 136 82 Good Wound
Infection
5 8 0 142 94.5 Excellent ─
6 9 4 130 94.5 Excellent ─
7 8 10 120 83.5 Good ─
8 10 8 140 95 Excellent ─
9 8 0 140 97.5 Excellent ─
Average 8.7 5.2 135.5 92.0 ─ ─
Case
number Union
(weeks) Scores
(points) Results Complication Flexion
contracture (degrees)
Further flexion (degrees)
이 아니라 수술 후 유착에 따른 합병증으로 삼두근 보존 후방 도달법과는 무관한 경우임을 확인하였다.
본 연구는 수술 전에 미리 삼두근 보존 후방 도달법을 계획 하고 시행하면서, OTA C2형이라도, 골절의 분쇄골절 양상인 경우를 선택적으로 제외하였고, 전체 증례의 숫자가 많지 않다 는 점 등이 제한점이지만, 원위 상완골 관절내 골절에 있어서 도 삼두근 신전 기전을 보존하면서 근육 손상 등 침습적인 효 과를 줄일 수 있는 후방 도달법이라는 점을 확인하였고 원위 상완골 관절 내 과간 골절의 형태에 따라 적극적으로 이 도달 법을 적용시킬 수 있으리라 판단되었다.
결 론
상완 삼두근 보존 후방 도달법은 주두 절골술이나 광범위 연 부 조직 박리, 근육의 손상없이 원위 상완골 외측 주와 내측 주 에 대한 수술 시야를 확보하면서 조기 관절 운동을 허용할 수 있는 장점이 있는 수술 술기라고 생각한다. 따라서 OTA C2형 까지의 원위 상완골 완전 관절 내 골절의 수술적 치료에 있어 서 적극적으로 이용할 수 있는 유용한 수술 술기라고 생각한 다.
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