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서 론
위암은 세계적으로 감소하는 추세에 있으나 아직도 큰 비중을 차지하고 있으며 우리나라에서도 가장 흔한 악성 종양이다. 최근에는 생활수준의 향상과 진단기법의 발달로 정기검진 및 정밀검사를 통해 조기에 진단되는 비율이 증 가하고 있다.(1) 조기위암의 치료에는 과거부터 시행된 전 통적 개복술에 의한 위아전절제 및 D2 림프절 곽청술부터 최근에는 내시경 점막 절제술 등의 최소 침습 기법에 이르 는 다양한 방법들이 있다.(2,3) 최소 침습 기법 중 림프절 절제를 포함한 복강경 위절제술은 광범위한 림프절 절제를 하는 고전적인 개복술에 비하여 미용적 효과, 향상된 삶의 질 외에도 적은 통증, 빠른 회복과 짧은 재원기간, 빠른 사 회 활동 복귀 등의 장점이 알려져 있고(4) 이런 여러 가지 이론적 장점들로 점차 확대 시행되고 있다.(5) 그러나, 이러
조기위암의 복강경 보조 원위부 위절제술과 개복술의 비교
-학습곡선을 극복한 그룹에서-
1분당서울대학교병원 외과, 2서울대학교 의과대학 외과학교실
이상일1․윤유석1․최유신1․김형호1,2․한호성1,2․양한광2
책임저자：김형호, 경기도 성남시 분당구 구미동 300 ꂕ 463-707, 분당서울대학교병원 외과 Tel: 031-787-7095, Fax: 031-787-4055 E-mail: [email protected]
접수일：2004년 10월 7일, 게재승인일：2005년 1월 14일
Comparison of Laparoscopy-assisted Distal Gastrectomy with Open Distal Gastrectomy for Early Gastric Cancer
-The Experience of a Group that Have Overcame a Learning Curve-
Sang-Il Lee, M.D.1, Yoo-Seok Yoon, M.D.1, Yoo-Shin Choi, M.D.1, Hyung-Ho Kim, M.D.1,2, Ho-Seong Han, M.D.1,2 and Han-Kwang Yang, M.D.2
Purpose: Due to the increasing number of early gastric cancer (EGC) cases, laparoscopic procedures have focused on in the quality of life. Although several studies have com- pared the surgical results of laparoscopic and open gastric resections, these are only the early initial experiences of the laparoscopic procedure. However, there has been no study following the overcoming of the learning curve. Between October 1998 and April 2003, we performed 83 laparoscopic radical gastrectomies, and compared the laparoscopy- assisted distal gastrectomy (LADG) with the conventional open subtotal gastrectomy after obtaining the learning curve.
Methods: Between May 2003 and February 2004, 35 pa- tients who diagnosed with EGC by gastroscopy underwent LADG with lymph node dissection. Conventional open gastrec- tomy were performed in 14 patients preoperatively diag- nosed advanced gastric cancer, but confirmed to EGC inform the pathology. Various clinicopathological parameters were retrospectively evaluated from the medical records.
Results: Statistically significant differences (P＜0.05) were present between the laparoscopy-assisted and conventional open gastrectomies; white blood cell count on day 2 (10687 vs. 13053, P=0.033), liquid diet start day (4.0 vs. 6.0, P＜
0.001) and days of hospital stay (7.6 vs 12.1, P=0.005). For
the LADG without complication, the group with more than a 7 day hospital stay had a delayed liquid diet start day (4.19 vs. 3.18, P=0.006). A strong positive correlation was found between the day of hospital stay and the start of a liquid diet for LADG without complication there is strong poitive correlation (correlation coefficient=0.77).
Conclusion: A LADG with lymph node dissection for EGC has several advantage compared with a conventional open gastrectomy; less inflammatory reactions, a rapid return of gastrointestinal function, and a shorter hospital stay with no decrease in operative curability. (J Korean Surg Soc 2005;
68:194-198)
Key Words: Laparoscopy-assisted distal gastrectomy, Early gastric cancer, Hospital stay
중심 단어: 복강경 보조 원위부 위절제술, 조기위암, 재원기간
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1Department of Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, 2Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 한 장점들을 가진 최소 침습 수술이 과연 개복수술에서와
같은 근치적 성적을 가질 수 있는가, 특히 주요한 예후 인자 인 림프절의 절제에 대한 근치성에 대해 논쟁이 있는 것도 사실이다.(6,7) 또한 복강경 수술이 치료의 근치도를 떨어뜨 리지 않고 환자의 삶의 질을 증가시키는가에 대한 논쟁이 지금도 계속되고 있다.
복강경 위절제술에 대한 지금까지의 보고들은 각 저자별 로 그 증례가 많지 않아 대부분이 학습곡선을 극복하지 못 한 상태에서 보고한 것으로 보인다. 저자들은 1998년 10월 부터 2003년 4월까지 83예의 복강경위절제술을 경험하였 다. 본 연구는 조기위암에 대해 복강경 보조 원위부 위절제 술을 시행받은 환자와 개복 원위부 위절제술을 시행받은 환자를 후향적으로 비교 분석하여 83예 이상 경험한 그룹 에서의 복강경 보조 원위부 위절제술의 단기 치료성적을 알아보고 복강경 보조 원위부 위절제술의 적절한 재원기간 과 그에 미치는 인자에 대해 조사하였다.
방 법
1) 대상
2003년 5월부터 2004년 2월까지 분당서울대학교병원 외 과에서 수술 전 조기위암으로 진단되어 D2 림프절 절제를 포함한 복강경 보조 원위부 위절제술을 시행받은 환자군(L 군, Laparoscopy group) 35명과 수술 전 진행성 위암으로 진 단 받아 D2 이상의 림프절 절제를 포함한 개복 원위부 위절 제술을 시행하고 병리검사에서 조기위암으로 확진 받은 환 자군(O군, Open surgery group) 14명을 대상으로 하였다. 모 든 환자는 수술 전에 위십이지장내시경으로 조직검사를 시 행하여 위 체부나 유문부의 선암으로 진단받았다.
2) 수술 방법
(1) 복강경 보조 원위부 위절제군(L군): 환자의 자세는 reverse Trendelenberg position으로 수술자는 환자의 우측에 서고 제1조수는 환자의 좌측에 위치한다. 카메라 조수는 수 술자의 우측에 위치한다. 투관은 5개를 사용하였는데 3개 의 11 mm 투관과 2개의 5 mm 투관을 사용하였다. 먼저 제 대하방에 Hasson technique을 이용하여 11 mm 투관을 위치 시킨 다음 이산화탄소를 복강 내에 주입하여 기복을 유도 하고 복강 내 기압을 13 mmHg 이하로 유지시킨다. 직시 하에서 환자의 제대 좌측, 복직근 외측에 제1조수를 위한 5 mm 투관을 위치시키고 십이지장 직상방에 간의 견인을 위한 11 mm 투관을 위치시킨다. 환자의 우측 복직근 외측 에 수술자를 위한 투관을 위치시키는데 우측 늑와부에 가 깝게 5 mm 투관을 위치시키고 제대 우측에 12 mm 투관을 위치시킨다. 먼저 위주변림프절(perigastric lymph node)이 위치한 위대망동맥아케이드(gastroepiploic artery arcade)와 대장 사이의 대망(greater omentum)을 Harmonic scalpel (Ethi-
con Endo-Surgery, Johnson & Johnson company, USA)이나 Ligasure (Ethicon Endo-Surgery, Johnson & Johnson company, USA)을 이용하여 절개하였는데, 좌측으로는 1∼2개의 단 위동맥(short gastric artery)과 좌위대망혈관(left gastroepi- ploic vessel)까지 결찰하였고, 우측으로는 십이지장까지 이 르러 우위대망혈관(right gastroepiploic vessel)을 결찰하였 다. 이때 술전 내시경 초음파 검사에서 점막하층 이상의 침 범이 의심되면 #14v 림프절을 절제하였다. 견인기를 이용 해 간을 들어 소망(lesser omentum)을 노출시키고 우위동맥 (right gastric artery), 좌위동맥 및 정맥(left gastric artery and vein)을 결찰하면서 혈관 주위 림프절 절제를 시행하여 제 7, 8, 9, 11, 12번 림프절을 동반 절제하였다. 위 주변 주요 혈관들은 Weck Surgiclip을 이용하여 결찰하였고 그 외의 혈관은 Harmonic scalpel로 지혈하였다. 복강경하 시술을 마 친 후, 견인기를 위한 투관의 우측으로 절개선을 넣어 약 5 cm의 절개창을 만들었다. 절개창을 통한 추가적인 림프 절 절제는 없었으며 절개창을 통해 십이지장 절제부위를 복강 밖으로 꺼내고 purse-string clamp와 Allen clamp를 이용 하여 절단한 후, 십이지장 절제 부위에는 CDH29 (Proximate ILS, Curved Intraluminal Stapler, Ethicon, Johnson & Johnson company, USA)의 anvil을 삽입하였다. 위의 절제부위를 정 하고 Kelley clamp 및 Allen clamp를 이용하여 가상 절제선 의 중간부위까지 절제한 후 TX (Linear stapler, Ethicon, Johnson & Johnson company, USA)로 나머지 부위를 절제하 는데 소만부위를 충분히 포함하도록 위절제를 한다. Clamp 를 풀어 열린 절단부위를 통해 CDH를 이용하여 위후벽과 십이지장을 측단 문합하였다. 이후 열린 절단부위는 TX를 이용하여 봉합하였다. 상복부의 절개창을 봉합하고 기복 하에서 지혈 등을 확인한 후 수술을 마쳤다.
(2) 개복군(O군): 환자의 자세는 앙와위로 하고 약 20 cm 정도의 정중 절개선을 가한 후 대장으로부터 대망을 절제 한다. 근치적 위 아전절제술 및 위 십이지장 문합술, 림프절 절제술은 L군과 동일한 방법으로 하였다.
3) 수술 후 경과
환자들은 수술 후 2일째에 맑은 물을 섭취하도록 하였고 수술 후 경과의 변화가 없는 한 수술 후 3일째에 유동식을, 수술 후 4일째에는 죽식을 권유받았다. 저자들은 혈액 검사 와 수술 후 합병증을 관찰하여 재원 상태를 유지할 특별한 이유가 없는 한 수술 후 5일째에 퇴원을 권유하였다. 그러 나 식사 및 퇴원의 진행에서 환자의 의견을 존중하여 의료 진의 결정에 환자가 동의하는 경우에 시행하였다.
4) 비교 방법
의무기록을 후향적으로 고찰하여 각 환자군의 성향(나 이, 성별), 수술소견(수술 시간, 절제된 림프절 수), 수술 후 경과(유동식 시작일, 백혈구 수의 변화양상, 합병증의 발생,
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
수술 후 재원기간)를 비교 분석하였다. 또한, 복강경 보조 원위부 위절제술에서 합병증이 없음에도 불구하고 재원기 간이 증가하는 원인에 대해 분석하였다.
5) 통계
결과는 Kai square test로 빈도 분석하였고, T-검정으로 평 균을 비교 분석하였으며 P값이 0.05 미만일 때 유의하다고 판 정하였고 Pearson 상관계수를 이용하여 상관분석을 하였다.
결 과
1) 환자의 성향
L군은 35명으로 남자 24명, 여자 11명으로 평균 연령은 61.8±10.3세, 평균 신체질량지수는 22.3±3.1 kg/m2이었고, O군에는 14명이 포함되어 남자 9명, 여자 5명으로 평균 연 령은 60.6±8.9세, 평균 신체질량지수는 24.2±3.4 kg/m2이 었다. 두 군 사이에서 통계적으로 유의한 차이가 없었다 (Table 1).
2) 수술
문합방법으로는 L군에서 Billroth-I이 30명, Billroth-II가 5 명이었으며 O군에서는 14명에서 Billroth-I이 시행되었다.
평균 수술시간은 L군에서 166.7±39.3분이었고 O군에서 151.0±29.6분이었으며 통계적인 차이는 없었다. 절제된 림 프절수는 L군에서 25.6±8.3개였고 O군에서는 33.3±12.5개 로 두 군 간의 P-value는 0.048이었다. 전이된 림프절수에서 는 L군에서 2명으로 5.7%였으며 O군에서는 1명으로 7.1%
였다(P=1.000)(Table 1).
3) 수술 후 경과
수술 전후의 백혈구 수를 분석한 결과 L군이 O군에 비해 수술 전과 비교한 수술 후 2일의 백혈구 증가정도(4,854±
3,082 vs 5,248±2,904, P=0.725)는 통계적 차이가 없었으나, 수술 후 2일의 백혈구 수(10,687±3,080 vs 13,053±2,384, P=0.033)와 수술 후 5일의 백혈구 수(6,152±1,247 vs 7,635±
1,355, P=0.007)는 유의하게 낮았다. 그리고 수술 후의 C-반 응성 단백질은 수술 후 2일에 측정한 수치(12.24±5.95 vs 14.98±5.61 mg/dl, P=0.25)나 5일에 측정한 수치(4.95±2.96 vs 8.90±6.08 mg/dl, P=0.06) 모두 두 군 간에 통계적인 차이 는 없었다. L군에서 수술 후 합병증은 8.6% (3예: 복강내 농양, 복강내 출혈, 상처감염)에서 발생하였고, 복강내 출혈 로 재수술을 받은 1명을 제외하고 2명은 보존적인 치료로 호전되었다. 환자들은 수술 후 평균 4.0±1.1일에 유동식을 시작하였고, 평균 재원기간은 7.6±2.2일이었다(Table 2).
O군에서 수술 후 합병증은 2명(14.3 %)으로 L군과 통계 적 차이는 없었으며(P=0.616), 이 중 1명은 창상열개로 재수 술을 받았고 다른 1명은 유미배액(chyle drainage)으로 보존 적 치료를 받았다. 수술 후 평균 6.0±0.9일에 유동식을 시 작하였고, 수술 후 평균 재원기간은 12.1±5.0일로 각각 L군 과 통계적으로 유의한 차이가 있었다(각각 P＜0.001, P=
0.005)(Table 2).
L군에서 합병증이 있는 환자들의 수술 후 평균 재원기간 은 12.0±3.6일인 반면 합병증이 없는 환자들은 7.1±1.5일 이었다. 합병증이 발생하지 않은 환자들을 대상으로 수술 후 7일을 기준으로 재원기간에 영향을 미칠 수 있다고 생각 되는 임상적 인자들을 분석한 결과 1주일 이전(＜7일)에 퇴 Table 1. Demography & perioperative data
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Group L Group O
P-value
(n=35) (n=14)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
M/F 24/11 9/5 1.000
Age (years) 61.8±10.3 60.6±8.9 0.935 BMI (kg/m2) 22.3±3.1 24.2±3.4 0.068 OP time (min) 166.7±39.3 151.0±29.6 0.2
Anastomosis B-I 30 14
B-II 5 0
Dissected LN 25.6±8.3 33.3±12.5 0.048 LN metastasis 2 (5.7%) 1 (7.1%) 1.000 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Group L = group of laproscopy-assisted distal gastrectomy; Group O = group of open distal gastrectomy; n = number of patient; M/F
= male/female; BMI = body mass index; OP = operation; B-I = Billroth-I procedure; B-II = Billroth-II procedure; LN = lymph node. *Data are given as mean±SD.
Table 2. Postoperative data and discharge analysis ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Group L Group O
P-value
(n=35) (n=14)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Start of liquid diet (POD) 4.0±1.1 6.0±0.9 ＜0.001 Increase of WBC of POD 4854±3082 5248±2904 0.725
#2 against PreOP (/mm3)
WBC of POD #2 (/mm3) 10687±3080 13053±2384 0.033 WBC of POD #5 (/mm3) 6152±1247 7635±1355 0.007 CRP of POD #2 (mg/dl) 12.24±5.95 14.98±5.61 0.25 CRP of POD #5 (mg/dl) 4.95±2.96 8.90±6.08 0.06
Complication 3 (8.6 %) 2 (14.2%) 0.616
PostOP hospital stay (day) 7.6±2.2 12.1±5.0 0.005 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Group L = group of laproscopy-assisted distal gastrectomy; Group O = group of open distal gastrectomy; n = number of patient; POD
= postoperative day; PostOP = postoperative; PreOP = preo- perative; WBC = white blood cell; CRP = C-reactive protein.
*Data are given as mean±SD.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
원한 환자군(11명)과 이후(≥7일)에 퇴원한 환자군(21명) 사 이에 성비(남：여=7：4 vs 14：7), 평균 연령(59.9±9.7 vs 62.6±11.2세), 평균 신체질량지수(22.7±3.4 vs 21.8±2.9 kg/m2), 수술시간(154.1±28.0 vs 170.2±40.7분), 원위부 위 절제술 후 문합방식(Billroth I：II=10：1 vs 17：4), 절제된 림프절의 수(25.3±6.3 vs. 26.0±9.5개)의 유의한 차이는 없 었다(P＞0.05). 유동식 시작일에서 두 군이 차이를 보였는 데(3.18 vs 4.19, P=0.006), 유동식 시작일과 재원기간 사이에 는 강한 양성 상관 관계를 보였다(correlation coefficient=
0.77)(Table 3).
고 찰
위암은 우리나라에서 가장 높은 빈도와 사망률을 보여 왔으며, 꾸준히 감소하고 있지만 아직도 많이 발생하고 있 는 암이다. 진단 방법의 발달과 건강 검진의 기회가 늘어나 면서 조기위암의 비율은 늘어나고 있는 추세이다.(8) 조기 위암은 위절제술로 5년 생존율이 90% 이상 되기 때문에 수 술 후의 삶의 질에 대한 관심과 중요성이 더욱 증대되고 있다.(5) 이러한 면에서 림프절 절제를 포함한 복강경 보조 위절제술은 조기위암에서 치료방법으로 주목받고 있다.(9) 복강경 보조 위절제술은 고전적인 개복 위절제술에 비해서 적은 통증, 빠른 회복, 미용효과 등을 보이고,(10) 체중감소, 연하장애, 조기 덤핑 증후군 등에서 좋은 결과를 나타냄으 로써 삶의 질에 대한 우위를 가지고 있다.(11) 그러나, 원발 병소의 침습정도, 림프절 절제, 종양의 파종 방지 등 환자의 개별 상황에 있어서 근치를 위한 적절한 치료법인가에 대 해 아직 논란이 있다.(12,13) 조기위암의 림프절 전이는 예 후에 영향을 주는 주요인자로 널리 보고되고 있다.(14) 한 보고에 의하면 검사된 림프절 수와 전이된 림프절 수 사이
에 유의한 상관관계가 있었고(P＜0.001), 검사된 림프절 수 가 많은 군일수록 생존율이 높은 경향을 보였는데, 특히 5 판 UICC TNM stage IB와 IIIB에서 검사된 림프절 수가 30개 미만인 군과 최소 30개 이상인 군 사이에 생존율에 있어 유 의한 차이가 있었다.(15) 그러나, 조기위암 환자들(T1N0, T1N1)의 경우 근치적 절제 후 전이가 발견된 림프절 수가 평균 1개 미만이기 때문에 검사된 림프절 수에 크게 영향을 받지 않았으며, 전체 5년 생존율도 검사된 림프절 수와 관 계가 없었다.(15) 따라서 수술 전 내시경 초음파 등을 이용 하여 병변의 침습 정도를 파악하고 조기위암 환자를 선별 하면 림프절 절제를 포함한 복강경 보조 위절제술이 조기 위암의 치료법으로서 적합하겠다.
Kitano 등(16)은 116명의 D1+α 림프절 절제를 포함한 복강경 보조 원위부 위절제술에서 수술시간 평균 234.1분, 유동식 시작일 평균 4.3일 수술 후 재원기간 16.3일, 림프절 전이 환자 7명 등을 발표하였다. 또 Adachi 등(11)은 조기위 암 환자에서 복강경 보조 위절제술은 고전적인 개복 위절 제술에 비해 수술적 손상이 적고, 체중감소가 적으며, 통증 이 적고, 위장관기능 회복이 빠르고 재원기간이 짧으면서 도 수술의 근치성이 감소하지 않는다고 하였다. 그래서 숙 련된 외과의가 시행할 때 복강경 보조 위절제술은 조기위 암 환자에게 안전하고 유용한 기술이라고 결론지었다.
본 연구에서도 복강경 보조 수술군과 개복군 환자들의 수술 시간(166.7 vs 151.0분)에서 차이가 없었다. 수술시간 의 차이가 상당히 단축되었는데 이는 많은 증례를 경험한 후에 연구에 임했기 때문에 수술에 숙련된 결과로 보인다.
절제된 림프절 수는 평균 25.6개와 33.3개로 통계적인 차이 가 있었다(P=0.048). 이러한 차이는 복강경 보조 수술군에 서는 처음부터 조기위암으로 판단되어 조기위암에 해당하 는 범위의 림프절 절제술을 시행한 반면, 개복군에서는 처 음에 진행 위암으로 판단되어 의도적으로 더 광범위한 림 프절 절제술을 시행한 결과로 보인다. 그러나 두 군 모두에 서 최소 D2 범위까지 림프절 절제술을 시행하였고, 림프절 을 15개 이상 절제하였으며, 모든 환자는 T1N0 또는 T1N1 으로 5년 생존율에 영향을 주지 않을 것으로 보인다. 림프 절 전이 환자비율(5.7 vs 7.1%)에 있어서는 차이가 없었다.
이와 같이 복강경 보조 수술군과 개복군 사이에 수술 시간 에 대한 부담이나 수술의 근치성에 있어서는 차이가 없는 것으로 생각된다.
수술 후 경과에 있어서는 두 군 사이에 다소의 차이를 보 였는데, 유동식은 각각 평균 4.0일과 6.0일에 시작하였고, 수술 후 재원기간은 각각 평균 7.6일과 12.1일로 뚜렷한 차 이를 보이고 있다(P=0.005). 복강경 보조 위절제술군이 빠 른 위장기능 회복으로 식이 시작을 빠르게 하고 그와 더불 어 재원기간도 감소하는 것으로 보인다. 수술 후 염증반응 에 있어서도 증가 정도는 뚜렷하지 않으나 백혈구 수의 차 이가 수술 후 2일 보다 수술 후 5일에 유의하게 나타난 것은 Table 3. Lapariscopic gastrectomy without complication
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＜7 day ≧7 day
PostOP hospital stay P-value
(n=11) (n=21)
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M/F 7/4 14/7 0.86
Age (years) 59.5±9.7 62.6±11.2 0.59
BMI (kg/m2) 22.7±3.4 21.8±2.9 0.42 OP time (min) 154.1±28.0 170.2±40.7 0.11
Anastomosis B-I 10 17
B-II 1 4
Dissected LN 25.3±6.3 25.5±9.6 0.92
Start of liquid diet (POD) 3.18±0.4 4.19±1.08 0.006 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ PostOP = postoperative; n= number of patient; M/F = male/female;
BMI = body mass index; OP = operation; B-I = Billroth-I pro- cedure; B-II = Billroth-II procedure; LN = lymph node; POD = postoperative day. *Data are given as mean±SD.
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른 것으로 보이며 합병증은 양군 간에 통계적인 차이는 없 었다.
본 연구에서 복강경 보조 위절제술을 시행한 환자들에게 5일째에 퇴원하도록 권유하였으나 실제 수술 후 재원기간 은 이보다 많게 나타났다. 이는 유동식 전에 통증을 호소하 면 식이를 늦추고 환자의 의견을 충분히 수렴하여 퇴원을 정하였기 때문에 재원기간이 증가한 것으로 생각된다. 따 라서 환자의 위장기능 회복정도, 주관적인 증상으로 인해 재원기간이 영향을 받는 것으로 생각된다.
본 연구는 이미 경험이 축적된 상태에서 시행된 연구 로,(17) 저자들이 경험한 증례를 시간적인 순서에 따라 분 석을 하면 수술 시간은 60예 부근에서 급격하게 감소하였 다. 또한 합병증의 발생을 보면 50예 이후에는 재수술이 필 요하였던 대합병증이 발생하지 않는 것을 확인할 수 있었 다. 복강경 위절제술에 대한 지금까지의 보고들은 각 저자 별로 그 증례가 많지 않아 대부분이 학습곡선을 극복하지 못한 상태에서 보고한 것으로 보인다. 학습곡선을 극복하 지 못한 상태에서의 결과 외에 그 이후의 결과 보고가 있어 야 하겠고 이들을 비교 분석한 연속적인 보고들이 있을 것 으로 기대된다. 림프절 절제를 포함한 복강경 보조 위절제 술은 림프절을 충분히 절제함으로써 근치성을 유지하지만 5년 생존율 등의 장기 추적 검사가 필요한 보고들이 없기 때문에 이에 대한 연구가 요구되며, 복강경 수술이 삶의 질 향상에 대해 얼마나 기여를 하는지, 또한 복강경 수술 및 재원 경과에 대한 정형화 등이 당면한 과제이다.
결 론
경험이 축적된 그룹에서 시행된 조기위암에 대한 림프절 절제를 포함한 복강경 보조 원위부 위절제술은 개복술과 비교하여 수술시간, 수술 후 합병증 발생에 차이가 없다. 그 리고 15개 이상의 림프절의 절제가 가능하여 수술의 근치 성을 감소시키지는 않는다. 또한 염증반응의 회복이 빠르 고 위장기능의 빠른 회복으로 조기에 퇴원이 가능하다. 또 한 복강경 보조 원위부 위절제술을 시행한 환자에서는 위 장기능의 회복정도와 환자의 주관적인 증상에 따라 재원기 간이 영향을 받는다. 이러한 복강경 보조 위절제술이 조기 위암의 수술로서 안전하고 효과적인 방법임을 입증하기 위 해서는 앞으로 전향적이고 통제된 장기적인 연구를 통해 수술 후 삶에 대한 만족도 및 생존율에 대해 보다 객관적인 확인이 필요하겠다.
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