VOL. 9, NO. 2, 2010
CLINICAL PAIN 68
접수일: 2010년 6월 8일, 게재승인일: 2010년 9월 2일 책임저자: 윤준식, 서울시 구로구 구로동 80번지
152-703, 고려대학교 구로병원 재활의학과
Tel: 02-2626-1490, Fax: 02-859-5422 E-mail: rehab46@korea.ac.kr
어깨 통증의 일차적 진단, 치료
고려대학교 의과대학 재활의학교실
윤 준 식
Office Management of Shoulder Disorder
Joon Shik Yoon, M.D.
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea
Shoulder pain is common disorder of musculoskeletal com- plaints, accurate diagnosis and treatment is needed. (Clini- cal Pain 2010;9:68-71)
Key Word: Shoulder pain
서 론
어깨 통증은 임상의사가 자주 접하는 통증부위로 모든 근골격계통증의 약 16% 정도를 차지하며, 일차진료 내원 환자 1,000명당 약 15명 정도의 1년 발생률을 보인다.1) 최 선의 치료를 위해서는 통증의 원인 질환을 파악하는 것이 선결되어야 하며 병력청취 및 이학적 검사를 시행하고 이 에 따른 적절한 방사선학적 검사의 선택이 중요하다. 어깨 통증은 다양한 원인에 의해서 발생할 수 있는데, 회전근개 질환이 60%정도로 가장 많으며, 유착성 관절염, 견봉쇄골 관절염, 건염 등 어깨관절 자체의 문제뿐 아니라 경추부 질 환에 의한 신경인성 통증등 떨어져 있는 기관 등에 의해서 도 나타날 수 있다.2)
본 론 1. 어깨의 해부학
상지는 견관절을 통해 견관절대(shoulder girdle)로 연결 된다. 견관절은 상지의 모든 방향으로 무제한의 운동범위 를 보이나, 오히려 이로 인해 어깨의 해부학적 구조물의 불 안정성을 야기한다.3)
어깨관절을 이루는 뼈로는 주로 근육의 부착점으로 사용 되는 견갑골(Scapula), 쇄골(Clavicle), 상완골(Humerus)이 포함되며, 상완와관절(Glenohumeral joint), 흉쇄골관절(st- ernoclavicular joint), 견봉쇄골관절(acromoclivicular joint), 견갑흉부 경계면(Scapulo-humeral interface)의 4개의 관절 면으로 이루어져 있다.
어깨관절은 자유로운 관절 운동범위와 동시에 불안전성 을 갖고 있는데, 그 이유는 구형태의 상완골두가 1/4 정도 크기의 얕은 관절와와 관절면을 형성하기 때문이고 상완 관절면은 동그란 모양의 상완 골두와 편평한 관절와로 이 루어져 있기 때문이다.4) 어깨관절의 안정성은 관절와의 연 골이 주변부는 두껍고 중심부는 얇으며, 상완골두의 연골 은 주변부는 얇고 중심부는 두껍게 되어 보강된다. 섬유 피 막조직으로 관절와의 주변부를 덮고 있는 견갑골 관절순 (glenoidal labrum)은 관절 소켓의 깊이를 더해주며 피막-인 대 및 이두박근의 접합부 역할을 수행하는 것으로 안정성 을 높이는 역할을 한다.5)
관절피막은 두껍고 강하지만 매우 성긴 조직으로 여러 개의 오목(recess)이 관절운동범위의 증가에 도움울 준다.
또한, 세 개의 상완관절인대(glenohumeral ligament) 및 극 하근(infraspinatus), 극상근(supraspinatus), 견갑오목근(su- bscapularis), 소원형근(teres minor)의 회전근개(rotator cuff) 가 있어 관절의 안정성을 높여준다.5)
2. 질환별 감별진단 및 치료
1) 회전근개 질환(Rotator cuff disorder)
회전근개 질환은 어깨의 가장 흔한 질환으로 자기공명 영상 연구상 5%에서 39%의 유병률을 가지고 나이에 따라 유병률이 증가한다. 극상근, 극하근, 경갑하근을 침범하여 경한 부종에서 심한 파열까지 다양한 양상으로 나타난다.6)
(1) 임상 양상; 많은 회전근개 파열은 완전파열이어도 무 증상인 경우가 많으며 통증의 원인 중 하나가 점액낭염과 같은 염증이다.6) 또 다른 주장은 비정상적인 상완관절와 운 동이 통증을 일으킨다는 것이다. 그러나 다른 연구에서는 상완골두의 상향전위 같은 생체역학상의 변화와 통증의 연 관성을 증명하지는 못했다.7)
증상이 있는 경우 대개 통증, 강직 및 어깨주위의 약화를 호소할 수 있다. 통증은 주로 어깨 앞면에 호소하고 팔이나
윤준식: 어깨 통증의 일차적 진단, 치료
대한임상통증학회지 69 팔꿈치까지 방사될 수 있다. 만약 통증이 팔꿈치이하까지
방사된다면 신경근병증같은 다른 원인을 반드시 찾아야 한 다.
통증 양상은 팔을 머리위로 올릴 때 심해지고 환측으로 누워잘 때도 심해진다. 보통 부분파열인 경우 저항성 운동 시 통증을 호소하고 완전파열인 경우 통증보다는 약화를 보인다.4)
(2) 이학적 검사; 이학적 검사는 가장 중요한 검사법 중 하나로 빠르게 검사할 수 있으며 높은 민감도를 보이나 상 대적으로 특이도가 낮은 경우가 많다.
관절가동범위의 측정에 있어서 환자 자신에 의한 능동적 운동범위 및 검사자에 의한 수동적 운동범위를 측정한다.
보통 능동적 운동시 통증과 약화로 심한 제한을 보이게 된 다. 완전파열의 경우 능동적 외전범위는 감소하지만 수동 적 외전범위는 정상소견을 보인다. 관절낭 패턴과 비관절 낭 패턴을 구분하여야 하며 항상 환측과 건측을 비교하여 평가하여야 한다.8,9)
근력 측정을 할 때는 수축성 조직과 비수축성 조직의 구 분이 중요하다. 극상근의 강도는 팔을 내회전시키고 견갑 골의 면에서 90도 상전시켜서 검사하며 극하근과 소원근은 주관절을 90도 굴곡시키고 팔을 몸에 고정시킨 후 외회전 시키면서 검사한다.10)
특징적으로 건의 염증시는 통증이 있으나 근력의 약화를 보이고 부분파열 시 통증과 함께 근력의 경한 약화를 보이 며 완전파열이면 통증은 없이 근력만 저하되는 소견을 보 인다. 그러나 이러한 임상 양상은 매우 다양하게 나타난 다.10,11)
기타 이학적 검사법으로는 다음과 같은 검사법들이 있다.
① Neer 검사: 충돌의 정의는 회전근개건이 단단하고 견 고한 오훼 견봉 궁에 침식되는 것을 말하며 이 검사는 견봉 과 상완골두 사이의 통증성 염증의 확인을 위해 사용된다.
이는 수동 검사 방법으로 한손을 어깨 위에 놓고 다른 팔을 들어 올릴 때 통증이 유발되며 견봉하 공간에 국소 마취제 를 투여 하면 통증이 소멸되는 것을 말한다.11,12)
② 동통궁(painful arc)측정: 환자의 팔을 천천히 외전시 키고 내리게 하면서 통증이나 약화가 60도와 120도 사이에 서 관찰되는지 본다. 회전근개의 완전파열이 있으면 팔을 떨어뜨리게 되는데 이를 drop arm sign이라고 한다.11,12)
③ Empty can test: 환자를 내회전, 외전 그리고 30도 전 방굴곡시키고 검사자는 내전시키면서 저항을 주면서 통증 과 약화가 있는지 본다. 이는 극상근에 대한 검사이다.11,13)
④ Hawkins-Kennedy 충돌검사: 검사자가 어깨를 수동 적으로 전방굴곡과 내회전시킬 때 통증을 호소하면 극상근 건의 병변을 시사한다. 90도까지 전방 굴곡을 시키고 나서 내회전을 시킬 때 통증이 유발되며 이는 극상근건과 대결
절이 오훼 견봉인대와 견봉의 전하방 사이에서 충돌하기 때문이다.12)
⑤ 감별진단을 위한 검사법: 견갑골 관절순 파열(glenoid labral tear)을 보기 위해 Clunk 징후도 검사할 수 있으며 방법으로는 환자의 팔을 거의 머리위로 올리고 검사자가 상완 골두를 이리저리 크게 회전시키면서 clunk 음이나 딸 깍거리는 느낌이 느껴지는지 관찰한다. 또 O’Brien 검사법 이라 하여 환자의 팔을 90도로 전방 굴곡시킨 후 약간 내전 시킨 상태에서 완전히 내회전 시킨 후 검사자가 아래로 힘 을 주어서 통증이나 딸깍하는 음이 들리면 일단 의심한 후 바로 팔을 외회전시켜 통증이 완화되는지 관찰하여 완화되 면 관절순 파열을 의심할 수 있다.12,14)
(3) 영상의학적 검사법; 엑스선 촬영은 퇴행성관절염이 나 석회건염 등의 원인을 밝히는데 유용하다.15) 초음파검 사도 회전근개의 이상을 진단하는데 유용하지만 정확도는 검사자의 경험과 기술에 크게 의존한다. 경험이 많은 검사 자의 경우 초음파의 회전근개 질환에 대한 민감도는 91%
로 거의 자기 공명 영상과 비슷하다. 초음파 검사에서 건의 부분 파열 및 완전 파열을 관찰할 수 있는데 부분파열의 경우 점액낭면, 실질내, 관절부착부에 발생할 수 있으며 대 부분 극상근의 치명부에서 시작한다. 또한, 극상근의 치명 부에 고에코 및 저에코가 혼합되어 있는 양상을 관찰 할 수 있으며 점액낭면이나 관절부착부면으로 저에코성 병변 이 확장되어있다. 완전파열의 경우 점액낭 조직의 비후가 보이며 건의 퇴축도 관찰될 수 있다.16) 자기 공명영상은 회 전근개 질환의 진단에 있어 가장 정확한 해부학적 정보를 주지만 초음파에 비해 비용이 매우 비싸며 동적인 영상을 제시하지 못하는 단점이 있다.15,16) 이외에 관절 조영술이 제한적으로 쓰이며, 완전파열에 높은 민감도가 있다.
(4) 치료; 이러한 회전근개 질환의 일차적 치료는 비 수 술적 치료이다.
① 통증 치료: 우선 안정시키고 냉치료, 열치료 등의 물 리치료와 초음파를 이용한 심부 열 치료가 쓰일 수 있다.
약물치료로는 비스테로이드성 소염제, 진통제, 항우울제, 근이완제 등을 사용할 수 있고, 일부 환자에서는 주사치료 를 실시한다. Lidocaine 국소주사나 근육주사도 시행할 수 있으며 최근에는 초음파를 이용하여 국소 스테로이드제를 소량만 사용하여 주사할 수 있어 정확한 시술이 필요한 경 우에 사용할 수 있다. 이 경우 점액낭, 관절내, 힘줄주위 주 사 결정은 의사의 판단에 따른다.14,17)
② 운동치료: 회전근개 질환에서 가장 기본이 되는 치료 법이다. 견관절 가동범위를 증가시키는 운동으로 타올체 조, Codman 운동법 등이 있으며 급격한 동작은 손상을 입 혀 통증을 증가시키고 결국은 구축을 심하게 할 수 있으므 로 피하는 것이 좋다.18)
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Table 1. Diagnostic Criteria of Myofascial Pain Syndrome
Major criteria 1. Regional pain complaint
2. Pain complaint or altered sensation in the expected dis- tribution of referred pain from a myofascial trigger points 3. Taut band palpable in an accessible muscle
4. Exquisite spot tenderness at one point along the length of taut band
5. Restricted range of motion when measurable Minor criteria
1. Reproduction of clinical pain complaint by pressure on the tender spot
2. Elicitation of local twitch response
3. Pain alleviated by elongating the muscle or by injecting the tender spot
견갑부의 안정화도 중요한데, 안정화 치료는 견갑부를 뒤로 밀면서 몸의 중앙으로 밀려는 힘을 주는 등척성운동 (isometric)을 우선적으로 하고, 회전근개와 견갑부를 뒤로 미는 힘을 통합하여 주는 것도 중요하다. 이러한 견갑부 운 동은 재활초기에 이루어져야 하며, 대개 닫힌 사슬형태로 시행된다.10,18)
닫힌 사슬형태의 재활치료는 견관절과 견갑흉간관절의 안정성의 유지 및 정상적인 운동에 발생하는 고유 감각을 자극할 수 있다. 또한, 삼각근의 작용을 억제함으로서 견관 절의 상부로의 이동을 억제할 수 있다.10,19)
처음에는 45도 외전, 60도 굴곡에서 시작하여 90도 외전 까지 늘린다. 이때 손은 벽등과 같은 곳에 닿아 있어야 한 다. 닫힌 사슬재활 시기에도 초기에는 견갑부의 안정화를 위한 운동을 시행한다. 다음 단계는 clock 운동을 통해 회 전근개를 위한 운동을 시행한다. 이는 8시에서 4시 방향으 로 손을 벽에 접촉한 상태에서 돌리면서 상완골의 회전운 동을 유발하며 처음에는 벽에, 나중에는 공과 같은 움직이 는 저항체에 적용한다. 이 경우 삼각근의 작용을 억제 시키 면서 회전근 운동을 할 수 있다. 후반기에는 벽을 밀거나 무릎을 세운 상태에서 또는 일반적인 푸쉬업으로 진행시킨 다.4,20)
2) 근막 통증 증후군(Myofacial pain syndrome) 근막 통증 증후군은 통증을 호소하는 환자의 30∼90%
를 점유하는 매우 흔한 질환으로 섬유근통보다 더 높은 유 병률을 보이는 질환이다. 이는 만성적 장애가 아니며 남녀 모두, 어느 연령에나 나타나며 30∼60세에 가장 많다.21) 인 체의 모든 근육에 생길 수 있으나 자세를 유지하는 체간 근육에 가장 많이 발생한다. 어깨 주변의 근육 중 상부 승모 근(upper trapezius), 극상근(supraspinatus), 극하근(infras- pinatus), 견갑하근(subscapularis), 능형근(rhomboid), 대원 형근(teres major), 광배근(latissimus dorsi) 등에 통증유발 점이 관찰된다. 통증 유발점으로는 활동 유발점과 잠재적 유발점이 있는데, 활동 유발점은 환자가 가만히 있을 때에 도 통증이 있으며 누르면 통증과 전이통이 발생한다. 잠재 적 유발점은 이를 누르는 경우에만 통증이 유발된다. 운동 범위 제한이 있으며 통증 때문에 근력이 약화될 수도 있고 혈관수축, 입모반응(pilomotor response), 안검하수(ptosis), 과다분비(hypersecretion) 등의 자율신경증상이 발생한다.22)
임상양상으로는 막연한 둔통을 호소하기도 하나 일반적 으로 아주 심해서 불붙은 것처럼 화끈거린다고 표현하며 누르면 소리치거나, 펄쩍 뛰거나 하는 정도의 심한 통증을 호소한다. 통증을 찬바람이나 추운날씨에 악화되며 근육의 경축으로 결절이 만져진다.
근막통증후군 임상진단을 위해서는 주요인자 5가지와 소수인자 3개중 최소한 하나를 포함하여야 한다.23)
3) 섬유근통(Fibromyalgia)
섬유근통은 관절 이외의 부위에 발생하는 류마티스 질환 으로 신체의 넓은 부위에 분포하는 통증과 뻐근함 또는 압 통을 특징으로 하며 흔히 피로와 수면장애를 동반하는 만 성적인 증후군이다.
일반인구에서 약 2%정도 발병하며(여자는 3.4%, 남자는 0.5%) 호발 평균 연령은 49세로 중년의 여성이다. 연령에 따라 유병률이 증가하여 60∼79세에 7% 이상이 섬유근통 이며, 여성에게 전신의 통증, 수면장애, 피로 또는 과민성 대장 증후군이 더 잘 나타난다.24)
4) 경추부 병변
추간판 탈출증(cervical disc herniation), 골극(osteopytic spur) 등의 경추부 병변에 의해서 견갑부사이를 포함한 어 깨부위 통증이 발생할 수 있다. 목과 한쪽 팔의 통증을 호소 하는 경우가 많으며, 특히 신전과 회전 등의 목운동의 제한 을 보이고 경추부 운동시 통증이 악화된다. 방사통이 팔꿈 치 아래로 내려온다면 경추부 병변을 강하게 시사한다. 이 러한 경우에 경추부 방사선 검사 및 근전도 검사가 필요하 다.11)
결 론
어깨통증은 일차 진료에서 흔하게 접할 수 있으며 통증 의 원인 파악이 치료에 있어서 무엇보다 중요하다. 자세한 병력 청취 및 정확한 이학적 검사가 선행되어야 하며 적절 한 영상의학적 검사가 필요하다. 초음파 검사의 경우 민감 도가 높은 검사로 회전근개질환에서 소량의 국소 스테로이 드 주사를 시행할 때 정확도를 높이기 위해서도 사용될 수
윤준식: 어깨 통증의 일차적 진단, 치료
대한임상통증학회지 71 있다. 한편, 경추부 병변 및 근막통증후군 등의 환자의 경우
도 비슷한 통증을 호소할 수 있으므로 정확한 진단 및 치료 가 요구된다.
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