CASE REPORT
악관절 내장증(temporomandibular joint internal derangement)은 관절원반이 과두, 관절융기 와 비정상적인 위치 관계를 보이는 상태이며, 악관 절 질환을 가진 환자에서 가장 흔하게 나타나는 양 상으로,1 관절 원반의 점진적인 전내방 변위(antero- medially displacment)를 보이고 관절음, 하악 운동 의 제한, 과두 걸림과 같은 임상적인 징후가 나타난 다.2 악관절에 지속적인 과부하가 가해질 경우 관 절 원반 천공이 발생하고 골관절증(osteoarthrosis) 과 같은 골 조직의 변화를 유발한다.3 악관절 증상 을 보이지 않는 경우에도 성인의 4-28% 정도가 악 관절 내장증을 가지고 있다고 보고되었다.4,5
일반적으로 악관절 부위에 통증을 호소하는 환자 는 그 증상이 완화되기 전에 교정치료를 시작하는 것은 권장되지 않는다.6 관절음이나 통증 등을 감소
시키기 위한 보존적인 치료를 시행하여야 하며, 불 안정한 하악위를 보이는 경우에는 중심위에서의 안정된 하악위를 얻기 위한 교합 안정 장치의 사용 이 추천된다.7 비수술적 치료로 증상 완화에 실패하 거나, 극심한 통증으로 일상 생활에 장애가 있는 경 우 악관절 수술을 고려할 수 있다.8
몇몇 연구에서 악관절 질환을 가진 환자의 부정 교합 양상 중 전치부 개방교합이 높은 빈도를 차지 한다고 하였으며,9-11 최근의 역학조사 연구에서는 개방교합 환자들이 종종 악관절 질환을 앓고 있다 고 하였다.12,13 그러므로, 전치부 개방교합과 함께 악관절 증상을 보이는 환자의 경우 정확한 진단을 바탕으로 하여 적절한 치료계획이 수립되어야 할 것이다.
본 연제는 악관절 내장증을 동반한 개방교합 환
CASE REPORT
악관절 내장증을 동반한 개방교합 환자의 수술 - 교정 치험례
안성무•김상철•강경화
원광대학교 치과대학 치과교정학교실
안성무/전공의 김상철/교수 강경화/교수 원광대학교 치과대학 교정학교실 교신저자 : 강경화 [email protected]
Dr. 강 경 화 Dr. 김 상 철
Dr. 안 성 무
108 CASE REPORT 2
자의 악교정 수술을 통한 치료 증례를 소개하며, 치 료 시 어떤 것들을 고려해야 하는지 본 증례를 통해 고찰해보고자 한다.
증례
진단
18세 6개월의 남성 환자로 “음식이 잘 안 씹혀요.
위아래 치아가 덮이고 입이 들어갔으면 좋겠어요”
라는 주소로 내원하였으며, 처음 내원 시 양측 악관
절의 통증을 호소하였다. 초진 안모 사진에서 돌출 된 입을 관찰할 수 있었으며 구내 사진에서 전치부 개교 및 증가된 수평피개, 좁은 상악궁과 함께 부족 한 구치부 수평피개 및 상하악 치열의 총생이 관찰 된다(그림 1).
초진 시 측모 두부계측 방사선 분석에서는 SNA 81.4°, SNB 81.7°, ANB -0.3°로 하악 전돌을 동반 한 경미한 골격성 Ⅲ급 부정교합을 보인다. 수직적 으로, SN-MP angle 33.6°, FMA 26.0°로 경도의 수 직 성장 양상을 보인다. 치열 분석에서는 U1 to FH 126.9°, IMPA 88.3°로 기저골에 대해 상악 전치는
그림 1. 초진 시 얼굴 및 구내사진
순측, 하악 전치는 다소 설측 경사된 양상을 보인다 (그림 2, 표 1). 파노라마 방사선 사진에서는 과두의 흡수나 평탄화가 발견되지 않았다(그림 3).
악관절 자기공명영상(magnetic resonance
imaging, MRI)에서 좌 우측 악관절의 비정복성 관 절원반변위 (disk displacement without reduction)를 보였다(그림 4).
이상의 정보들을 종합하여 환자는 비정복성 관절
표 1. 초진, CR splint 치료 후, 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 분석 비교
Norm Initial After splint Tx Debonding
SNA 82.4 81.89 81.89 80.10
SNB 80.4 80.40 80.40 77.81
ANB 2.0 1.49 1.49 2.29
Point A to N-perp 1.10 1.35 1.35 3.39
Pog to N-Perp -0.30 -1.56 -1.56 -8.42
Bjork Sum 390.2 397.47 397.47 403.56
SN-MP 32.8 37.45 37.45 43.57
FMA 22.7 29.66 29.66 36.56
Ant. facial height 136.0 144.56 144.56 138.79 Post. Facial height 95.40 93.92 93.92 83.25 Facial height ratio 0.66 0.65 0.65 0.60 U1 to FH (o) 116.0 126.38 126.38 112.75 U1 to SN (o) 109.0 118.59 118.59 105.74
IMPA 96.5 86.82 86.82 87.03
Interincisal angle 118.77 117.14 117.14 123.66
ODI 73.30 61.36 61.36 69.09
APDI 85.90 83.52 83.52 156.79
Upper lip (E-line) 0.10 1.87 1.87 4.03
Lowe lip (E-line) 0.10 1.46 1.46 0.54
그림 3. 초진 시 얼굴 및 구내사진 그림 2. 초진 시 얼굴 및 구내사진
CASE REPORT 2 대한치과교정학회 임상저널
원반 변위, 전치부 개방교합이 동반된 골격성 Ⅲ급 부정교합으로 진단되었다.
치료 계획
교정 치료 시작 전에 먼저 악관절 증상 및 징후 개 선을 위하여 구강내과와 협진을 통해 CR splint를 사용하였다. 교합변화와 함께 악관절 증상은 큰 개 선을 보이지 않았으며, 문제 해결을 위해 악교정 수 술을 동반한 교정치료를 시행하기로 계획하였다.
치료 경과 및 결과
CR splint를 약 12개월 정도 사용 하였음에도 악 관절 통증은 완화되지 않았다. 초진 시와 비교하여
폐구
개구
우측 좌측
그림 4. TMJ MRI
그림 5. CR splint 치료 후 얼굴 및 구내 사진
구내 사진에서 구치부 개방교합 발생하였고 수평 피개량이 증가하는 교합의 변화가 관찰되었으며 (그림 5와 6), 측모 두부계측 방사선사진의 중첩 및 분석을 통해서도 하악의 후하방 회전으로 수평피 개량이 증가되고, 수직피개량이 감소한 것을 알 수 있다(그림7, 표 1). 하악지의 길이와 과두 흡수 소견 은 보이지 않았다. 구치부 조기접촉으로 인한 근골 격 안정위의 부재가 지속되는 통증의 원인으로 판 단되었으며, 이를 해소하기 위해 구치부 압하를 동
반하는 교정치료를 시작하였다. 악관절 증상의 해 소 및 빠른 교합 개선을 위해 악교정 수술을 동반 한 교정치료를 계획하였으나, 치료 시작 시 수술에 대한 거부로 골성 고정원을 이용한 교정치료를 진 행하였다.
.022” 슬롯의 세라믹 브라켓을 상악 치열에 부착 하였으며 상악 배열 기간 동안 하악위 안정화를 위 해 splint를 장착하였다(그림 8). 구치부의 압하를 위해 양측 상악 협측 5,6번 사이, 구개측 6,7번 사이
그림 6. 초진과 CR splint 치료 후 구내 비교.
그림 7. CR splint 치료 후 두부계측 방사선사진 및 중첩
112 CASE REPORT 1
에 mini-implant를 식립하여 고정원으로 사용하였 다. 압하 3개월 후, 구치부 압하로 인한 전치부 개방 교합의 감소가 관찰되었으나(그림 9), 환자가 극심 한 악관절 통증을 호소하면서 악교정 수술을 동반 한 교정치료로 계획을 변경하였다.
상악골은 구치부 조기접촉 해소를 위해 PNS impaction과 함께 확장 시행하였으며, 하악은 상악
수술에 맞춰 자연스럽게 회전(auto-rotation) 시행하 였다(표 2, 그림 10).
수술 1개월 후 상악에 .016 stainless steel 호선을 삽입하였으며, 하악 치열에 브라켓 부착 및 .014 NiTi 호선을 삽입하였다(그림 11).
수술 10개월 후 잔여공간 폐쇄를 위해 공간 폐쇄 호선을 삽입하였으며, 수술 16개월 후 상악과 하악
그림 8. 치료 시작 시 구내 사진
그림 9. 치료 4개월 구내사진
그림 11. 수술 후 1개월 얼굴 및 구내사진 표 2. 악교정 수술 계획
그림 10. 수술 후 측모 두부계측 방사선사진
114 CASE REPORT 2
전치부의 설측에 고정식 보정장치를 부착하고 치 료를 종료하였다.
치료 후 상하악 치열은 조화롭게 배열되었으며, 정상적인 수평피개와 수직피개를 얻었다(그림 12 와 13). 치료 후 파노라마 방사선 사진에서 전체적 으로 치근이 평행하게 위치되고 있다(그림 14). 악 관절 증상 및 징후 없이 안정적이고 긴밀한 교합을 유지하고 있으며, 지속적인 검진이 필요할 것이다.
고찰
교정치료를 원하는 환자가 악관절 질환의 증상 및 징후를 보인다면, 교정치료 시작 전에 악관절 치 료가 선행되어야 한다. 특히 관절 원반 변위와 함께 불안정한 하악위를 보이는 경우, 올바른 치료계획 을 위해 CR splint를 사용하여 안정된 중심위를 찾 아야 한다. 본 증례에서는 CR splint 사용을 통해 증
그림 12. 치료 종료 시 얼굴 및 구내 사진
그림 13. 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 및 중첩
그림 14. 치료 종료 시 파노라마 방사선사진
그림 15. CR splint 사용 전후 경두개 방사선사진
Initial After splint Tx.
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가된 상관절강과 과두의 위치변화를 확인할 수 있 었으며(그림15), 이는 splint의 사용으로 조직에 가 해지는 부하가 감소되고, 원반 후방 조직의 회복 과 정을 통해 하악 과두의 위치가 안정화 되었음을 나 타낸다.2
하지만 환자의 저작 시 통증은 사라지지 않았는 데, 이는 통증의 원인이 악관절 내부의 구조적 병변 에 의한 것이 아닌, 최후방 구치의 조기접촉에 의한 근신경계의 부조화 때문인 것으로 생각되었다.14 정 상적인 악간관계에서는 폐구 시 외측익돌근 하두 는 이완되고 측두근 및 교근 등의 폐구근은 수축한 다. 하지만 최후방 구치만 교합 접촉을 보이는 경 우, 근골격 안정위와 교합 안정위의 불일치를 해소 하기 위해 외측익돌근 하두 또한 폐구 시 활성화되 게 되며 이와 같은 부조화가 통증을 유발하게 된다.
개방교합을 보이는 환자의 악교정 수술 계획 시, 하악 골편의 반시계방향 회전을 통한 하악 수술은 근육 등의 연조직이 신장되어 수술 후 재발의 가능 성을 증가시키고 과두 부위의 압박을 유발하여 악 관절장애 재발의 위험요소로 작용할 수 있다.15,16 이 에 따라 본 증례에서는 상악골의 압하 등을 통해 하 악각 부위의 연조직 신장을 줄여주고 악관절 장애 재발 방지 및 술 후 안정성 확보를 도모하였다.17 또 한 하악 골절단술은 악관절 장애 병력을 고려하여 구내 하악골 상행지수직골절단술(intraoral vertical ramus osteotmy, IVRO)을 시행하였다. 시술 후 과 두의 전하방 변위를 통해 관절원반으로의 압력이 감소하고,18 악관절강 내의 하악과두의 위치를 생리 적 평형위(physiological equilibration position)에 위 치시켜 정상적인 과두-관절원반 관계 회복의 기회 가 부여되므로19 악관절 장애의 발생빈도가 적을 뿐 만 아니라 IVRO를 통하여 악관절 장애의 개선을 도모할 수 있다.18-20
결론
교정의는 악관절 내장증을 동반한 환자에서 정확 한 진단 및 치료 계획 수립을 위해 교정치료 전 재 현성 있는 안정된 하악위를 회복해 주어야 한다. 또 한 적절한 수술 방법을 통해 치료 완료 후에도 안정 된 악관절 상태가 유지될 수 있도록 해야 한다.
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