J Korean Neurosurg Soc/Volume 30/October, 2001 1237 KISEP Case Reports J Korean Neurosurg Soc 30：：：：1237-1240, 2001
자발성 흉추부 척수 탈출증
- 증 례 보 고 -
한양대학교 의과대학 신경외과학교실
김영진ᆞ김영수ᆞ김주헌ᆞ이형중ᆞ고 용ᆞ오성훈ᆞ김광명ᆞ오석전
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= Abstract ====
Spontaneous Thoracic Spinal Cord Herniation
- Case Report -
Young Jin Kim, M.D., Young Soo Kim, M.D., Ju Hun Kim, M.D., Hyeong Joong Yi, M.D., Yong Ko, M.D., Sung Hun Oh, M.D.,
Kwang Myung Kim, M.D., Suck Jun Oh, M.D.
Department of Neurosurgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea
pontaneous herniation of the spinal cord is a very rare. It’s clinical symptom presents with progressive myelopathy.
A 42-year old male patient who presented the progressive left leg weakness and Brown-Seqaurd syndrome is presented. MRI showed a typical finding of dural defect and herniation of the cord on the level of T3-4. Repair of dural defect using an artificial dura and reposition of cord herniation were undertaken after three level laminectomies with SSEP monitoring.
Postoperatively, symptoms were improved rapidly. In our knowledgement,this is first case being reported in Korea.
This entity, although rare, should be considered in the differential diagnosis of myelopathy in the absence of a mass lesion.
KEY WORDS：Spontaneous spinal cord herniation・Brown-sequard syndrome.
서 론
척추수술이나 외상에 의한 경막의 손상없이 자발적으로 척수가 경막외로 탈출되는 자발성 척수 탈출증은 그 기전이 아직 정확히 알려져 있지 않은 매우 드문 질환으로 1974년 Wortzman8)등이 처음 보고한 이래 전세계적으로 29례가 보고되어 있다.
자발성 척수 탈출증의 몇가지 특징은 임상증상이 대부분 Brown-Sequard syndrome 소견을 보이고 거의 흉추부 에서만 발생하며 컴퓨터 전산화 단층촬영후 척수조영상과 자기공명 단층 촬영에서 척수의 배측 편위를 관찰 할 수 있 다는 점이다.
자발성 탈출증은 척수증을 일으키는 질환의 하나이기에 정 확한 진단과 이에 대한 수술적 치료는 매우 중요하다.
본교실에서는 자발성 흉추부 척수 탈출증 1례를 치험하 였기에 이의 진단및 수술방법을 문헌 고찰과 함께 국내에 서 처음으로 보고하고자 한다.
증 례
42세 남자 환자로 내원 2년전부터 시작된 우하지의 감 각소실과 최근 1개월전부터 좌하지의 운동장애를 주소로 내원하였다. 환자의 증상은 서서히 진행되었으며 내원 수 일전에는 보행이 어려운 상태였다. 환자의 이학적 소견은 정상이었고 병력상 척추 부위의 외상이나 수술 받은 경험 이 없었으며 선천적인 신경학적 이상도 관찰되지 않았다.
신경학적 검사상 좌하지의 운동력은 긴장성으로 Grade
Ⅲ 감소되어 있었고, 우측 제 6 흉추부 이하로 통증 및 온도 감각이 소실되어 있었다. 그러나 감별촉각 및 진동감각은
SSSS
자발성 흉추부 척수 탈출증
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좌우측 모두 정상소견을 보여 불완전한 Brown-Sequard syndrome 소견을 나타냈다. 좌하지의 슬관절과 과관절에 서 심부건 반사의 항진이 관찰되었으나 병적반사와 대소변
장애는 나타나지 않았다.
방사선학적 소견으로 단순 방사선 촬영상 이분척추증 등 의 특이 소견은 없었으나 척수 조영술에서는 제 4 흉추부위 에서 불완전 차단 소견을 보였고, 컴퓨터 단층 촬영과 자 기공명 영상에서 제 3-4 흉추부위에서 수막외로 전방으 로 탈출된 척수가 S자 형태로 꼬여 있는 것이 관찰되었다 (Fig. 1, 2).
환자는 전신마취하 복와위에서 제 3, 4, 5 흉추의 후궁을 전절제하고 경막을 절개한 후 현미경을 이용하여 거미막을 분리하였다. 육안적으로 척수는 좌측으로 휘어진 모습이었 으며 박동에 따라 탈출 부위로 예상되는 척수는 움직임이 없었다. 양측 치상인대를 절개하고 척수를 우측으로 조심스 럽게 견인하자 좌측 전방으로 약 1.8×1.2cm의 경막이 결 손되어 있는 것을 확인할 수 있었고, 이를 통해 척수가 탈 출된 것을 확인하였다(Fig. 5). 결손부위로 탈출된 척수는 주위 경막과 유착이 심했으며 이 유착 부위를 microdiss- ecter를 사용하여 조심스럽게 분리하였고 척수의 유착이 심 한 caudal 부위는 경막을 조금 더 절개 하였다. 이후 돌출된 부위를 경막내로 이동시킬 수 있었다. 척수의 우측에서 좌 측으로 척수를 견인하여 탈출된 척수를 당긴후 탈출된 부 위와 경막을 분리하자 척수가 정상위치를 찾게되었다. 한 편 결손된 경막은 결손부위의 장경이 1.8cm 이어서 2.5×
2cm의 lyophilized dura를 이용하여 막은 후 양측 경막에 고정하였다.
전수술 동안 SSEP로 척수내 전기 생리변화를 감시하였 으며, 탈출된 척수가 원 위치로 복귀한 후 latency의 감소를 관찰할 수 있었다. 그 외 특이한 SSEP 변화는 없었다.
수술 후 신경학적인 검사에서 운동능력은 수술전과 비슷 하였으나, 소실 되었던 통증 및 온도각은 거의 정상으로 회 복되었고 수술 9개월 후의 신경학적인 검사에서의 운동 능
Fig. 2. Preoperative sagittal T1-weighed magnetic resonsnce imaging at T3. The herniated cord is ventrally displaced at T3-4 (arrow).
Fig. 1. Preoperative axial T1-weighted magnetic resonance im- aging scan of the thoracic scan of the thoracic spine. The cord has been displaced anteriorly and laterally to the left(arrow).
Fig. 3. Postoperative axial and sagittal T1-weighted magnetic resonance imaging scan of the thoracic spine. The hernia has been reduced.
김영진·김영수·김주헌·이형중·고 용·오성훈·김광명·오석전
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력은 정상으로 회복이 되었다. 또한, 술후 자기공명 영상에 서는 술전 제 3-4 흉추부위에서 수막외로 탈출된 척수가 환원되어 있었다(Fig. 3, 4).
고 찰
자발성 척수 탈출증은 드문 질환이나 척수병변중 치료가 될 수 있는 질환이기에 진단과 치료는 매우 중요하다.
진단은 주로 자기공명 단층 촬영을 사용하나 척수 조영술 과 전산화 단층 촬영 역시 유용한 것으로 알려 있고7) 이러 한 검사에서 자발성 척수 탈출증의 방사선학적인 특징은 척수의 배측 편위, 지주막하 공간의 비정상적인 확장, 척수의 위축 및 염좌 등이 있다5).
문헌에서 관찰되는 자발성 흉추부 탈출증의 임상증상은 대부분이 동측의 부전마비와 고유수용각 및 진동각의 소 실, 반대측의 통각 및 온도각의 소실 즉, Brown-Sequard syndrome을 보이고 있는 것으로 되어있다. 또한 일부에 서는 양측의 부전마비나 장과 방광의 기능 부전도 보고되 고 있다2).
저자의 증례에서는 환자의 초기 임상적 증상인 우하지의 감각소실은 외측척수시상로의 기능부전에서 기인하며, 척 수의 탈출이 더욱 진행하여 피질척수로의 기능부전을 동반 하면서 좌하지의 운동장애를 동반하게 된 것이다. 그러나 후삭은 해부학적으로 배측에 위치하기 때문에 외측척수시 상로나 피질척수로에 비해 탈출이 심하게 진행된 후에나 기능부전을 보이기 때문에 감별촉각 및 진동감각은 장애가 없던 것으로 생각된다.
자발성 흉추부 척수 탈출증의 병인론은 여러 가지 가설 이 제기되고 있으나 아직 명확하게 밝혀지지 않았다. 이 가 설에서 중요한 문제는 수막의 결손이 어떻게 생기는가이다.
외상의 병력이 수막결손에 영향을 준다는 가설에서 Te- kkok7) 은 이전 외상의 병력이 있었던 SSCH(spontaneous spinal cord herniation)의 2례를 분석하면서 35년 이상된 외상의 병력이 수막의 결손과 척수탈출에 영향을 주는 것 은 어렵다고 서술했다. 반복되는 경증도의 외상이 수막결 손에 원인이 되는 것은 아직 보고되지 않았다.
한편 압력에 의한 수막의 미란성 변화는 수막내 지주막 낭 종의 발생에 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다1)3). SS- CH의 대부분의 증례는 수막내 낭종과 연관이 되어있고 이 것은 후측으로 커진 지주막하 공간에서 다시 수막외 척수 탈출로 발현되기 때문에 미란성 변화로 인한 수막내 낭종 은 수막외 척수 탈출과 관련성이 있다.
다른 가설은 수막의 선천성 결함인데, 이전부터 존재하 는 복측의 선천성 수막류내로 척수가 탈출한다는 것이다.
그러나 이 가설은 보고된 증례 모두에서 다른 척추의 기 형이 발견되지 않았기 때문에 가능성이 적은 것으로 알려
Fig. 4. Postoperative axial and sagittal T1-weighted magnetic resonance imaging scan of the thoracic spine. The hernia has been reduced.
Fig. 5. Intraoperative photograph of the herniated cord through the dural defect(arrow).
자발성 흉추부 척수 탈출증
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져 있다8).
또한 복측 수막의 중복(duplication)이 있어 중복의 내층 (inner layer)을 타고 척수가 탈출하며 감돈(incarceration) 이 진행된다는 가설이 있으나 이것은 방사선학적 소견이나 해부병리적 소견으로 중복의 증거는 없다6).
척수탈출증의 진행은 결손부위 위로 척수가 놓이게 되고 시간이 지남에 따라 경막결손의 입구에 척수가 유착되면서 시작된다2). 척수의 지주막하 공간과 경막외 낭포가 연결이 되고 뇌척수액은 박동에 의해서 낭포로 이동을 하게 된다.
결손의 입구에 척수가 거의 유착이 되면 뇌척수액의 박동 이 척수를 경막외 낭포로 밀게되고 이러한 일련의 과정이 척수를 경막외 낭포로 탈출시키게 된다4)7).
흉추부 척수 탈출증은 몇가지 특징을 가지는 것으로 기 술되고 있는데 척수 탈출의 부위가 T2-T8이고 대부분이 복측이며 지주막성 낭포와 연관이 되어있다2).
자발성 척수 탈출증이 흉추부에서 호발하는 이유에 대해 서는 아직 논란이 많으나 흉추부에서는 경추부나 요추부와 비교시 운동성이 제한된다는 점과 흉추부의 생리학적인 복 측으로의 만곡이 기인하는 것으로 알려져 있다7).
척수 탈출증의 치료는 탈출된 척수의 환원과 함께 경막결 손의 일차적 봉합이 우선시 된다.
결 론
본 교실에서는 자발성 흉추부 척수탈출증 1례를 치험하 였기에 임상적 특징 및 수술적 치료를 문헌고찰 함께 보고 하는 바이다.
•논문접수일：2001년 4월 26일
•심사완료일：2001년 7월 12일
•책임저자：김 영 수
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References
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spinal cord herniation through an anterior dural defect. AJNR Am J Neuroradiol 19：1345-1348, 1998
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