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한림대학교 의과대학 신경외과학교실
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ntramedullary spinal tuberculoma is a rare form of central nervous system tuberculosis. The authors presented a case of 41 years old male with intramedullary and intradural extramedullary tuberculoma of the thoracic spinal cord without systemic involvement. The preoperative diagnosis was a metastatic cancer. Subtotal removal of intradural extramedullary and intramedullary mass was performed and pathological diagnosis was tuberculosis granuloma.
We suggest that Intramedullary spinal tuberculoma must be considered in the differential diagnosis of the spinal cord compressive lesions in our country.
,&:803%4：Intramedullary tuberculoma・Without systemic involvement・Microsurgical technique.
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국내에서의 결핵 유병율은 감소되는 추세이기는 하나 아 직도 국가적으로 중요한 감염성 질환이며 선진국인 미국에 서도 최근 결핵환자가 증가되는 것으로 보고되고 있다4).
척수내 결핵종은 결핵의 호발 지역(인도, 멕시코 등)에서 결핵 환자 2/1000명의 빈도로 발생하는 것으로 보고되는 매우 드문 질환으로2)3)7) 현재까지 타 장기의 결핵 병변이 없 이 발생된 국내 보고는 없는 상태이다. 본 저자들은 제 8~9 흉 수부 척수종괴로 급속히 진행하는 강직성 하지마비 및 소변 장애를 주소로 내원한 41세 남자를 수술치험후 척수 결핵종을 확인하였기에 방사선학적소견(MRI) 및 문헌고찰과 함께 보 고한다.
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41세 남자 환자로 내원 9개월전 낙상사고로 좌측전두부
경막외혈종 및 복잡분쇄함몰골절, 제 11, 12 흉추체에 경도의 압박골절로 치료받았던 환자로서 내원 6개월전부터 시작된 우측체부의 동통(flank pain) 및 우측 제 10~11 번 흉수분절 (dermatome)의 감각저하 및 감각이상을 주소로 내원하였 다. 입원 후 과거병력 및 이학적 검사에서 발열, 체중감소 등 의 소견은 없었다. 입원 후 환자의 신경학적 소견은 급속히 진행하여 심부 건반사가 좌측 하지에서 항진된 소견을 보였 고, 우측 체부의 통증이 심해졌고 감각이상도 제 9~10 번 흉 수 분절이하로 진행되었으며, 보행이 불가능한 상태로 양쪽 하지의 운동력이 감소되었고(grade Ⅲ~Ⅳ) 또한 배뇨장애가 진행되었다. 단순 흉부 X-선은 정상이었고, 객담검사, 소변검 사에서도 특이 소견은 없었으며, 혈액검사 소견은 WBC；15.
580(seg. neutrophil；88%, lymphocyte；6.6%), ESR；
1mm/hour, CRP；1.24 였으며, 그외 특이 소견은 없었다.
척추 MRI는 제 8~9 번 흉수 부위에 T1 신호강도에서는 약 간의 고신호 강도, T2 신호강도에서는 종괴는 저신호 강도, 주변부는 고신호 강도를 보이면서 조영증강이 잘되는 척수내
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김상우㳧김성민㳧심영보㳧최선길
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및 경막내 척수외(intradural extramedullary) 종괴가 관찰 되었고(Fig. 1) 급속히 하지마비가 진행하여 수술적 치료를 시행하였다.
수술소견은 제 7~9 흉추 추궁 전절제술 후 경막을 중앙부 에서 절개하니 흉수와 경계가 불분명하고 색깔이 흉수와 비 숫하지만 상대적으로 단단한 종괴가 우측에서 관찰되었고, 종 괴와 경막과의 협착도 심하였다. 수술 현미경하에서 미세가위 및 칼을 이용하여 척수외 종괴를 박리 및 제거하였고 박리중 흉수와의 경계에서 소량의 회색빛을 띤 황색의(grayish ye
llow color) 농양이 배액되어 배양을 의뢰하였다. 우측 제 9 흉 추 신경근이 침범된 척수외 종괴를 신경근을 포함하여 제거 후 척수내 종괴의 일부 제거 및 농양 배액후 수술을 마쳤다.
농양으로 시행한 결핵균 배양 검사는 음성을 보였으나 조직 검사에서 특징적인 건락성 괴사(caseating necrosis)를 동 반하면서 유상피세포(epithelioid cell), Langhan’s giant cell
등이 보이는 전형적인 결핵성 육아종의 소견을 보였다(Fig.
2). 환자는 수술후 척수 부종을 치료를 위한 스테로이드제제 를 항 결핵제와 병용 투여하였다. 술후 환자는 양쪽 하지의 운 동력 저하가 일시적으로 악화(grade Ⅲ-Ⅳ에서 grade Ⅱ-
Ⅲ) 되었다가 서서히 회복되어 단독 보행이 가능하게 되었고, 우측 체부의 통증과 하지의 감각이상, 강직성 마비는 호전을 보이는 상태로 현재 외래에서 항결핵제를 투여하며 관찰 중 이다(Fig. 3).
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결핵은 국내에서는 감소하는 추세이나 여전히 중요한 감염 성 질환의 하나이며 WHO발표에 따르면 세계적으로 거의 매 년 300만명의 결핵환자가 사망하며 2천만명이 활동성 결핵 을 앓고 있다4). 조직학적으로 세포 매개성 과민 반응과 육아 종 형성을 특징으로 하는 M. tuberculosis에 의한 만성 감염 으로서 병소의 중앙에는 건락성 괴사(caseous necrosis)를 볼 수 있으며 육아종이나 괴사부위에서 혐기성 염색으로 결 핵균이 발견될 수 있다.
척수내 결핵종(Intramedullary tuberculoma)은 드문 질환 으로 중추신경계 결핵은 전체 결핵 환자의 0.5~2%에서 발 생되며 그 중추신경계 결핵환자의 0.2%에서 척수내 결핵종 이 발생되는 것으로 보고되고 있다2)5). 척수신경계 결핵은 뇌 신경에 비해 1：42 정도로 빈도가 낮다8). 또한 척수내 결핵 은 개도국의 젊은 사람에서 호발하며 많은 환자에서 폐결핵 또는 결핵성 뇌막염을 동반하는 것으로 그리고 최근에는 선 진국에서도 후천성 면역결핍증(AIDS)환자에서 흔한 oppor
tunistic 감염의 하나로 보고되고 있으며6) 흉수부에서 가장 빈도가 높은 것으로 알려져 있다5).
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척수내 결핵종
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임상 증상은 아급성 척수 압박증상(강직성 하지마비, 감각 이상)으로 나타나며 종종 여러 segment을 침범한다. 진단 방법으로는 MRI가 가장 우수하며 Myelography와 CT는 병 변주위의 구조물의 파악에 도움이 된다. 주된 소견은 척추 MRI에서 척수부종, 결핵종괴, 척수공동증 혹은 Cavitation 등이며 여러 저자들이 T2영상에서 등, 저, 또는 고신호 강도, T1영상에서는 저신호 내지는 등신호 강도를 보이고 rim 또 는 결절성 조영증강을 보인다고 보고했으며2)6)7), 본 저자의 경우는 T1영상에서는 척수와 비교해 등신호 강도, T2영상 에서는 종괴는 저신호 강도 주위 척수는 고신호 강도를 보였 으며 균일한(dense) 결절성 조영증강을 보여 척수부종을 동 반한 전이성 종양으로 판단하고 수술을 시행하였으나 수술 중 농양의 배출로 척수내 결핵종으로 판단하였다. MRI 소견 만으로는 다른 척수내 종양 즉 성상세포종, 혈관아세포종, 전 이성 종양, 임파종 등과 감별 진단하기 어려운 것으로 보고 되고 있다6).
치료는 약물치료(항결핵제제)가 원칙이며 효과적으로 보고 되고 있으나1)3)5)8) 급속히 진행하는 척수병증(myelopathy) 의 경우에는 Steroid 제제나 수술적 감압이 필요하다3). 수술 적 치료는 진단을 확진 할 필요가 있거나, 급속한 신경증상의 악화로 척수 감압이 필요한 경우에 한하며1)5) 수술적 감압 및 종괴 제거후 항결핵제의 투여는 필수적이다. 본 저자들은 환 자가 폐 또는 중추 신경계 결핵이 없으며 혈액검사에서도 염 증을 시사하는 소견이 없어 수술 전 감염성 질환보다는 전 이성 악성종양을 의심했으나 수술소견에서 pia-arachnoid부 위 및 신경근 부위 종괴의 강도가 매우 단단하여 미세가위 또 는 수술칼로만 박리 및 제거가 가능하였고 종괴 제거 도중에 농양이 배출되어 결핵을 의심하였고 병리조직검사에서 건락 성 괴사를 동반한 만성 육아종성 염증 소견을 보여 결핵종을 확진하였다.
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척수내 결핵종은 매우 드문 질환으로 척추 MRI에서 T1 영 상에서 등신호강도, T2 영상에서는 저신호강도를 보이는 척 수내 종괴로 원발성 척수종양, 임피종, 전이성 척수종양, 다발 성 경화증 등의 질환과 감별해야 하며, 특히 환자가 폐결핵 또는 결핵성 뇌막염이 있거나, 면역 억제제를 사용하는 경우, AIDS 감염이 있는 경우는 결핵종의 가능성이 높을 것으로 판단된다. 저자들은 제8~9흉수부 척수내 및 경막내 결핵종 을 수술 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
•논문접수일：2001년 7월 3일
•심사완료일：2001년 12월 6일
•책임저자：김 성 민
150-030 서울 영등포구 영등포동 94-200 한림대학교 의과대학 신경외과학교실 전화：02) 2639-5450, 5453 전송：02) 2631-3661 E-mail：[email protected]
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