[별지 제59호의5서식] (규칙 제136조의4제1항 관련) <<<<앞쪽앞쪽앞쪽앞쪽> > > [> [[[모의선거용모의선거용모의선거용모의선거용]]]] 접
수 번 호 일 시 신청서를 작성하시기 전에
뒷쪽에 기재된 유의사항 및 작성요령을 반드시 읽어 보시기 바랍니다.
재외선거인 재외선거인 재외선거인
재외선거인 등록신청서 등록신청서 등록신청서 등록신청서
기관명접수자 (서명)
성 성 성
성 명명명명1) 한 글
홍 길 순
(대 문자 )영 문HONG GIL-SOON
여 여 여
여 권 권 권 권 번 번 번 번 호호호호
J R 7 7 7 0 0 0 0
※※ ※※ 여권 여권 여권 번호는 여권 번호는 번호는 번호는 왼쪽부터 왼쪽부터 왼쪽부터 왼쪽부터 기재합니다기재합니다기재합니다.기재합니다...재외선거인 재외선거인 재외선거인 재외선거인 구 구 구 구 분분분분2)
(해당란에 표) 주민등록이
있었던 사람 말 소 된
주민등록번호 -
주민등록이
√
√
√
√
없었던 사람 생 년 월 일
1 9 7 0 v-
0 7
-0 7
(해당란에 표) 성 별 남 √ 여부 부
부 부 모 모 모 모 성 성 성 성 명명명명3) 부 성명
홍 진 사
모 성명이 애 순
가 족 관 계가 족 관 계가 족 관 계가 족 관 계4) 등 록 정 보 등 록 정 보등 록 정 보 등 록 정 보 (해당란에 표)
주민등록이
있었던 사람 대 한 민 국
최종주소지 (시도) (구시군) (읍면동) 주민등록이
√ 없었던 사람 등록기준지
(본 적 지)
전라북도
(시도)정읍시
(구시군)고부면
(읍면동)19번지
연 연 연 연 락 락 락 처락 처처처
※ 반드시 점선 안에 기재
전화번호5) (가정직장 등)
(*
(국 가 번 호) ( 지 역 번 호 ) ( 전 화 번 호 )8 6 - 1 0 - 3 8 5 - 0 0 0 0
3 8 5 - 0 0 0 0
휴대전화5)
8 6 - 1 0 - 7 7 7 - 0 0 0 0
7 7 7 - 0 0 0 0
전자우편6)
(E-mail)
mightysoon @ hanmail.net
국 국 국 국 외 외 외 외 거 거 거 거 소소소소7) (국외에서 우편물을 받 아 볼 수 있는 장소)
※ 반드시 점선 안에 기재
필 수 기 재 사 항
※영문 또는 로마자 대문자 로만 기재
거류국명
JAPAN
우편번호160004
주 소
4-410, YOTSUYA,
SHINZUKU-KU TOKYO, JAPAN
공관을공관을공관을공관을 거소로거소로거소로거소로 신고할 신고할 신고할 사람신고할 사람사람사람
( 표한 후 “주소”란에 공관명만 기재)
임 의 기 재 사 항
※현지 통용어 로도 기재 가 능
현지어주소
• 통 용 성 명
• 문 패 명 등
日本 東京 新宿區 四 4-4-10
투표예정공관 투표예정공관 투표예정공관 투표예정공관8)
주일본 대사관
※※※※ 여권과 여권과 여권과 여권과 재외투표관리관이 재외투표관리관이 재외투표관리관이 재외투표관리관이 공고한 공고한 공고한 공고한 국적확인에 국적확인에 국적확인에 국적확인에 필요한 필요한 필요한 필요한 서류는 서류는 서류는 서류는 반드시 반드시 반드시 그 반드시 그 그 그 원본을 원본을 원본을 원본을 제시하여야 제시하여야 제시하여야 제시하여야 합니다합니다합니다합니다....
본인은 「국적법」에 의한 대한민국 국민임을 확인하고 모의선거에서 「공직선거법」제218조의5에 따라 재외선거인 등록을 신청하며, 선거권 등을 확인하기 위한 가족관계정보, 주민등록정보, 수형정보, 국내거소신고정보, 여권정보 등의 개인신상정보 활용에 동의합니다.
붙임9 ) 1. 여권사본 1부
2. 국적확인에 필요한 서류(재외투표관리관이 공고한 서류 사본 또는 국적법에 따른 입증서류) 1부 (해당란에 표)
√ 비자 사본 외국인등록증 사본
국적선택신고사실증명서 병적증명서
영주권 증명서 사본 국적취득신고사실증명서 외국국적불행사서약확인서 기타 ( )
장기체류증 사본
국적보유신고사실증명서 외국국적포기확인서
2015
년11
월15
일신 청 인10) :
홍 길 순
(서명 또는 날인)중앙선거관리위원회 중앙선거관리위원회 중앙선거관리위원회 중앙선거관리위원회 귀중 귀중 귀중 귀중
※※※※ 본 본 본 본 신청서는 신청서는 신청서는 신청서는 공관방문공관방문공관방문공관방문····관할지역을 관할지역을 관할지역을 순회하는 관할지역을 순회하는 순회하는 순회하는 공관직원에게 공관직원에게 공관직원에게 공관직원에게 제출제출제출((((가족대리 제출가족대리 가족대리 가족대리 가능가능가능가능) ) ) ) 또는 또는 또는 또는 전자우편으로 전자우편으로 전자우편으로 전자우편으로 제출할 제출할 제출할 제출할 수 수 수 수 있습니다있습니다있습니다....있습니다
