본 신청서는 공관방문 관할지역을 순회하는 공관직원에게 제출 가족대리 가능 또는 전자우편으로 제출할 수 있습니다 · ( ) .
※
규칙 제 조의 제 항 관련
( 136 4 1 ) < 앞쪽 > [ 모의선거용 ] 번 호 일 시
재외선거인 등록신청서 기관명
접수자
(서명)성 명
1) 한 글홍 길 순
(영대문자문)HONG GIL-SOON
여 권 번 호 J R 7 7 7 0 0 0 0 ※여권 번호는 왼쪽부터 기재합니다.
재외선거인 구 분
2) 해당란에 표 ( ☑ )주민등록이 있었던사람
말 소 된
주민등록번호
-
주민등록이
√ 없었던사람 생 년 월 일
1 9 7 0
v- 0 7 - 0 7 (해당란에 표)성 별☑ 남 √ 여
부 모 성 명
3) 부 성명홍 진 사
모 성명이 애 순
가 족 관 계
4)등 록 정 보
해당란에 표 ( ☑ )
주민등록이 있었던사람
대 한 민 국
최종주소지 (시도․ ) (구시군․ ․ ) (읍면동․ ․ ) 주민등록이
√ 없었던사람
등록기준지 본 적 지
( )
전라북도
(시도․ )정읍시
(구시군․ ․ )고부면
(읍면동․ ․ )19 번지
연 락 처
※ 반드시 점선 안에 기재
전화번호5) 가정직장 등 ( ․ )
(* (국 가 번 호) (지 역 번 호) (전 화 번 호)
8 6 - 1 0 - 3 8 5 - 0 0 0 0
휴대전화5)
8 6 - 1 0 - 7 7 7 - 0 0 0 0
전자우편6)
(E-mail)
mightysoon @ hanmail.net
국 외 거 소
7) (국외에서우편물을 받아볼수있는장소)※ 반드시 점선 안에 기재
필 수
기 재 사 항
※영문 또는 로마자 대문자
로만 기재
거류국명
JAPAN
우편번호160004
주 소
4-410, YOTSUYA, SHINZUKU-KU TOKYO, JAPAN
공관을거소로 신고할 사람 표한 후 (☑
주소 란에
“ ” 공관명만 기재)
임 의
기 재 사 항
※현지 통용어 로도 기재 가 능
현지어주소
• 통용 성 명
• 문패명등
4-4-10 日本 東京都 新宿區 四谷
투표예정공관8)
주일본 대사관
본인은 「국적법 에 의한 대한민국 국민임을 확인하고 모의선거에서」 「공직선거법 제」 218조의 에 따라 재외선거인 등록을 신청하며5 , 선거권 등을 확인하기 위한 가족관계정보 주민등록정보 수형정보 국내거소신고정보 여권정보 등의 개인신상정보 활용에 동의합니다, , , , .
여권과 재외투표관리관이 공고한 국적확인에 필요한 서류는 반드시 그 원본을 제시하여야 합니다.
※
붙임9 )
1. 여권사본 부 1
2. 국적확인에 필요한 서류 재외투표관리관이 공고한 서류 사본 또는 국적법에 따른 입증서류 ( ) 1 부 ( 해당란에 ☑ 표 ) 비자
√ 사본
외국인등록증 사본 국적선택신고사실증명서 병적증명서
영주권 증명서 사본 국적취득신고사실증명서 외국국적불행사서약확인서
기타 ( )
장기체류증 사본 국적보유신고사실증명서 외국국적포기확인서
2015 년 11 월 15 일 신 청 인10) : 홍 길 순 (서명 또는 날인)
