[별지 제59호의5서식] (규칙 제136조의4제1항 관련) <앞쪽>
접 수
번 호 일 시
신청서를 작성하시기 전에뒷쪽에 기재된 유의사항 및 작성요령을 반드시 읽어 보시기 바랍니다.
재외선거인 등록신청서 기관명
접수자
(서명)성 명1) 한 글
홍 길 순
(대문자)영 문GILSOON HONG
여 권 번 호
J R 7 7 7 0 0 0 0
※ 여권 번호는 왼쪽부터 기재합니다.재외선거인 구 분2) (해당란에 ☑표)
주민등록이 있었던 사람
말 소 된
주민등록번호
-
주민등록이
√ 없었던 사람 생 년 월 일
1 9 7 0
v-
0 7
- 0 7
(해당란에 ☑표) 성 별 남 √ 여부 모 성 명3) 부 성명
홍 진 사
모 성명이 애 순
가 족 관 계4) 등 록 정 보 (해당란에 ☑표)
주민등록이 있었던 사람
대 한 민 국
최종주소지 (시․도) (구․시․군) (읍․면) 주민등록이
√ 없었던 사람
등록기준지
(본 적 지)
전라북도
(시․도)정읍시
(구․시․군)고부면
(읍․면)산자락1길 44
연 락 처
※ 반드시 점선 안에 기재
전화번호5) (가정․직장 등)
(* (국 가 번 호) ( 지 역 번 호 ) ( 전 화 번 호 )
8 6 - 1 0 - 3 8 5 - 0 0 0 0
휴대전화번호5)
8 6 - 1 0 - 7 7 7 - 0 0 0 0
전자우편6)
(E-mail)
mightysoon @ hanmail.net
국 외 거 소7) (국외에서 우편물을 받 아 볼 수 있는 장소)
※ 반드시 점선 안에 기재
필 수 기 재 사 항
※영문 또는 로마자 대문자 로만 기재
거류국명
JAPAN
우편번호160004
주 소
4-410, YOTSUYA, SHINZUKU-KU TOKYO, JAPAN
공관을 거소로 신고할 사람
(☑표한 후 “주소”란에 공관명만 기재)
임 의 기 재 사 항
※현지 통용어 로도 기재 가 능
현지어주소
• 통 용성명
• 문 패 명 등
日本 東京都 新宿區 四谷 4-4-10
투표예정공관8)
주일본 대사관
※ 여권과 재외투표관리관이 공고한 국적확인에 필요한 서류는 반드시 그 원본을 제시하여야 합니다.
본인은 「국적법」에 의한 대한민국 국민임을 확인하고 제20대 국회의원선거에서 「공직선거법」제218조의5에 따라 재외선거인 등록을 신청하며, 선거권 등을 확인하기 위한 가족관계정보, 주민등록정보, 수형정보, 국내거소신고정보, 여권정보 등의 개인신상정보 활용에 동의합니다.
붙임9 ) 1. 여권사본 1부
2. 국적확인에 필요한 서류(재외투표관리관이 공고한 서류 사본 또는 국적법에 따른 입증서류) 1부 (해당란에 ☑표)
√ 비자 사본 외국인등록증 사본 국적선택신고사실증명서 병적증명서
영주권 증명서 사본 국적취득신고사실증명서 외국국적불행사서약확인서 기타 ( )
장기체류증 사본 국적보유신고사실증명서 외국국적포기확인서
2015
년11
월15
일신 청 인10) :
홍 길 순
(서명 또는 날인)중앙선거관리위원회 귀중
※ 재외선거인등록신청은 재외공관에 신청서를 제출(방문, 우편 또는 전자우편)하거나 인터넷홈페이지(http://ova.nec.go.kr)를 통해서도 가능합니다.
