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Ⅱ. 골절

- 골조직의 연속성이 파괴, 파열된 상태 ⦁ 원인

- 외상성 손상 : 높은 곳에서 떨어질 때, 타격, 압축(crushing)

- 병리적 골절 Cancer or 골다공증Osteoporosis로 bone이 약해진 경우 - Fatigue fx.

- bone이 약해졌거나 과다체중 1) 분류

- 개방골절(복합골절) : 피부손상, 연조직 손상으로 뼈가 밖으로 노출 - 폐쇄골절(단순골절) : 피부손상(-)

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⦁ 종류

- 완전골절 : bone의 complete seperation으로 ⇒ two fragment 로 분리 - 불완전골절 : bone의 일부분만 Fx

greenstick : 한쪽은 고정되고 다른 한쪽은 휘어져 있는 골절 - 분쇄골절(comminuted fraction)

: 두 조각이상의 골절, 작은 조각이 떠 있는 것처럼 보임 - 병리적 골절 : 골질환 부분의 자연 발생적 골절

- 스트레스 골절 : 조깅, 달리기 같은 반복적인 스트레스 - 사선골절 : 골절선이 bone shaft(axis)에 45°각도로 발생 - 횡행골절 : Fx line이 bone을 횡단하여 straight 하게 발생 - 나선형 골절 : bone shaft 주위가 나사모양으로 부러진 것 - Depressed Fx : 골편이 정상수준 아래로 내려 있는 것 - Segmental Fx(분절형) : proximal, middle distal로 Fx 된 것

- 그림 51-7 2

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2) 임상증상 - 부종과 종창 - 통증과 압통 - 근경련

- 기형

- 반상출혈/타박상 - 기능감소

- 염발음

- 감각변화, 쇼크

- 환부의 체중부하 못함

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3) 골절 치유

- 과정 : 골절 → 골절 혈종 →육아조직 →가골형성 →골화 →강화 →재형성 - 골절혈종(fracture hematoma)

: 혈종은 골절 주변과 갈라진 골편 사이를 채우고 골절된 뼈의 말단에 혈액공급을 증가, 24시간 이내 혈종 내 섬유소 그물망 형성

혈종은 손상 후 최초 72시간 내 발생 → 육아조직(granulation tissue)

: 골절을 둘러싸고 있는 혈종은 재흡수되지 않고 2~3일 내 육아조직으로 바꾼다. 육아조직(새로운 혈관, 섬유아세포, 골아세포로 구성)

손상 후 3~14일 사이에 유골(osteoid) 생성 → 가골(애벌뼈) 형성(callus formation)

: 무기질(칼슘, 인, 마그네슘)과 새로운 골기질이 유골에 저장되면서 정상 뼈보다 크고 느슨한 애벌뼈 형성

손상 후 2주경 나타남, 가골 형성의 증거는 X-선으로 확인 4

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3) 골절 치유

→ 골화(ossification)

: 골절 후 3~6주 나타남, 골절이 회복될 때까지 지속 칼슘과 광물질이 침착하여 단단한 뼈로 변화

석고붕대를 제거하고 제한된 움직임 허용 → 강화(consolidation)

: 골편 간 거리 좁아지고 메워져 단단해짐 → 재형성(remodeling)

: 과잉의 뼈조직이 재흡수되고 유합 완료 골절 부위에 따라 치유기간 다름

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⦁ 골절 치유에 영향을 미치는 요인

- 촉진요인 : 골절파편의 고정, 뼈파편을 최대한 접촉,

골절부위의 전위

충분한 혈액공급, 적절한 영양

운동 : 긴뼈의 체중부하

호르몬 : 성장호르몬, 갑상선호르몬, 칼시토닌, 인슐린, Vit.A와D 스테로이드 동화작용

- 억제요인 : 연령, 감염

광범위한 국소 손상, 신경제거

뼈손실, 불충분한 고정, 뼈 파편 사이의 공간이나 조직 국소종양,. 대사성 뼈질환(예 : 파제트병)

방사선요법을 받은 뼈(방사선 괴사)

무혈관괴사, 관절강 내 골절, 부신피질 호르몬

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⦁ 골절 치유의 합병증

- 대퇴부의 비 복합 골간 골절 시 신생아 : 3주

성인 : 20주 소요

- 흡연은 골절 치유기간 지연 - 합병증 종류

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4) 협력관리

- 목표 : 정복(reduction) → 고정(Immobilization)→ 재활(Rehabilitation) ⦁ 정복

: 골절의 골편과 골편을 정상위치에 맞추어 정상적인 깊이와 배열로 유지하게 하는 것

① 그 부위의 기능회복

② 올바른 자세와 체위유지 및 regain (회복) ③ 짧은 기간 내에 활동할 수 있도록 하기 위해 ⦁ 고정

: healing 될 때까지 correct position으로 reduction 시킨 것을 유지하기 위해 종류 : cast, splint

skeletal traction

internal fixation, external fixation

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⦁ 재활

: 상해부분의 normal function 회복

관절가동력과 근육 강도 상실 예방, 합병증 예방 전반적인 건강상태 유지

김금순 외 (2017) 성인간호학 수문사 9

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4) 협력관리 (1) 골절정복

⦁ 폐쇄정복 Closed reduction

- 골절편을 수기적으로 재배열하는 것

- 정복, 견인, 석고붕대, 외부적 공정, 부목, 다른 보조기brace ⦁ 개방정복 Open reduction

- 외과적 절개를 통해 뼈의 정렬을 교정

- internal fixation : 나사, 철판, 핀, 못, 막대기

- 단점 : 감염 가능성, 마취 관련 합병증, 의학적 기왕력의 영향(예 : 당뇨병) - 관절 운동 조기 시작 : 지속적인 수동운동 CPM continuous passive motion - 조기이상을 촉진, 장기간 부동과 관련된 합병증 위험 줄여준다.

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1. 골절의 합병증 - 직접적 합병증

: 골감염, 골유합, 무혈성 괴사, 혈관이나 신경손상 - 간접적 합병증

: 혈관이나 신경손상과 관련된 구획증후군, 정맥혈전증, 지방색전증, 횡문근융증(골격근 파괴), 저혈량 쇼크

1) 감염infection

- 개방골절, 연조직 손상 시→감염 발생의 위험성↑

- 골수염은 만성으로 진행

- Debridement : 적극적인 괴사조직 제거

- 골절의 위치와 범위에 따라 외부고정, 견인으로 정복 - 항생제 투여, 항생제 용액으로 세척

- 항생제를 주입한 구슬을 외과적으로 부위에 심어 넣는다

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Antibiotic impregnated beads

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2) 구획증후군 compartment syndrome

- 한정된 근막 구획 내 압력 상승으로 공간 내 조직의 신경, 혈관의 기능손상 ⦁ 구획(compartment)

- 심부 근막, 뼈에 의해 둘러싸여 있으나 하나 또는 여러 개의 근육다발을 포함한 폐쇄된 해부학적 공간

- 한정된 근막 구획 내 간질액 압력 증가로 공간 내 조직의 신경, 혈관 손상 0~10mmHg : 정상, 20mmHg 초과하면 비정상으로 고려

⦁ 원인

- 구획의 크기의 감소 : 화상 시 가피, 과도한 견인, 손상된 근막 닫힘 - 외부 압력 : 체위, 억제성 드레싱, 조이는 석고붕대, 부목 등

- 출혈 : 혈관손상, 응고장애

- 부종, 정맥주사 침윤으로 인한 구획내용의 증가

출혈, 부종, 석고붕대, 붕대로 구획이 눌려 구획 내 압력 증가→허혈 - 근육과 신경세포들 파괴되고→경축과 불구, 기능 상실 초래) 13

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황옥남 외(2017) 성인간호학 현문사

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(1) 임상증상

- 마약성 진통제로 조절되지 않은 극심한, 터질듯한 통증 pain - 구획 내 압력 증가pressure

- 감각이상(무감각, 저린감각) paresthesia (초기증상) - 사지의 창백, 차가움, 정상색깔을 잃음 pallor

- 마비와 기능상실paralysis : 후기증상 - 말초맥박의 부재나 감소pulselessness ⦁ 허혈 시작 4~8시간 내에 일어남

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⦁ 볼크만 허혈성 연축Volkmann's ischemic contracture

- 주관절, 전박의 골절로 인해 발생하는 손, 전박의 불구상태 - 동맥, 정맥의 순환부전 → 구획증후군이 발생

- 근육과 신경이 손상 → 팔과 손이 영구적으로 경직 → 갈고리 모양의 기형이 발생, 저린감과 마비가 동반 - 상완골 주두 골절 시 가장 잘 발생

황옥남 외(2017) 성인간호학 현문사 김금순 외(2017) 성인간호학 수문사

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(2) 협력관리

- 근육 손상의 가능성 있으므로 배뇨량 사정

미오글로빈뇨증 증상 : 진한 적갈색의 소변, 급성신부전 - 손상된 사지 : 심장높이로 상승

- 냉요법 적용하지 않음 : 혈관수축으로 구획증후군을 악화시키므로

- 조이는 석고붕대,드레싱 즉시 제거(느슨),석고붕대를 반원통으로 잘라줌 - 치료 : 압박의 원인을 제거

- 외과적 감압 : 근막절재술(fasciotomy )시행→감염주의 - 규칙적인 CMS 사정, 환자 증상 호소 경청

충분한 수분섭취

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3) 정맥혈전증(venous thromboembolism, VTE)

- 하지와 골반의 정맥은 골절 후(특히 둔부골절 후) 혈전 형성에 매우 취약 부적절한 석고붕대, 견인

→ 정맥의 국소압력, 부동으로 인해 야기되는 정맥 정체 ⦁ 중재

- 탄력스타킹 착용과 압박기구 사용

- 손상 받은 사지의 손가락이나 발가락 움직이기 - 손상 받지 않은 사지의 ROM

- 항혈전제 : aspirin, warfarin(coumadin), heparin

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4) 지방색전증후군 (fat embolism syndrome, FES )

- 외상성 골격계 상해 후 골절 부위에서 유출된 지방이 전신의 조직과 기관 내로 분포되어 있는 상태

- 장골, 골반부 골절, 늑골, 경골, 다발성 골절, 분쇄성 골절일 때 흔함

관절 치환술, 척수융합, 지방흡입, 압박상해, 골수 이식 후

(1) 임상증상 : 초기에 증상을 인지하는 것이 중요 - 대개 손상 후 24~48시간 이내 나타남

- 폐 : 급성기 호흡기 장애증후군(ARDS), 출혈성 간질성 폐렴

흉통, 빈호흡, 청색증, 무호흡, 불안, 빈맥, 동맥혈산소분압(PaO2)감소 - 점상출혈

혈액, 소변(지방뇨), 객담, 타액에 지방세포, PaO2 60mmHg미만으로 감소

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⦁ 진단

- 혈액, 소변, 객담, 타액에 지방세포 있음

- PaO2 60mmHg 미만으로 감소, 심전도상 ST 분절 변화

- white-out effect : 흉부 X-선에서 폐의 침윤부위나 다양한 폐경화 (2) 협력관리

- 고농도 산소 투여, 기침과 심호흡 격려 - 인공호흡기

- 헤파린 : 지방조직 파괴, 혈류 증진 - Morphine : 통증과 불안 완화

- 예방 : 골절 시 즉각적인 골절부위 부동, 자세 고정 및 지지

참조

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