Perinatology pISSN 2508-4887

https://doi.org/10.14734/PN.2021.32.1.31 pISSN 2508-4887•eISSN 2508-4895

Hyun Ah Woo, MD, Seung Han Shin, MD, PhD, Seung Hyun Shin, MD, Ee-Kyung Kim, MD, PhD, Han-Suk Kim, MD, PhD Department of Pediatrics, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

Chylothorax is pleural collection of fluid formed by the escape of chyle from the thoracic duct or lymphatics into the thoracic cavity. In children, it frequently occurs after thoracic duct injury as a complication of cardiothoracic surgery. It can be treated with enteral feedings with a low-fat or medium-chain triglyceride, high-protein diet, and total parenteral nutrition. Somatostatin and octreotide have been used in advanced cases and surgical treatment could be considered including a pleuroperitoneal shunt, thoracic duct ligation, and pleurodesis with sclerosing agent such as tetracyclin, bleomycin, OK-432, talc, or iodopovidone. We report a case of preterm infant with 24⁺⁴ weeks of gestation who developed chylothorax after ligation of patent ductus arteriosus. The chylothorax was intractable to any medical and conservative treatments but was treated successfully by pleurodesis with 3.4% povidone-iodine without complications.

Key Words: Chylothorax, Infant, Pleurodesis, Povidone-iodine, Premature

서론

유미흉(chylothorax)은 신생아 흉막삼출의 가장 흔한 원인으로 가슴림프관의 폐쇄나 손 상에 의하여 흉강 내로 유미액이 축적되는 질환이다.¹ 신생아에서는 선천성 요인과 후천성 요인으로 인해 발생할 수 있는데, 유미흉의 후천성 요인으로 가장 흔한 것은 수술 후에 발생 하는 가슴림프관 손상에 의한 것으로 알려져 있다.² 유미흉의 고식적인 치료는 금식과 총정 맥영양 공급이 있으며 이후에 중쇄지방산(medium chain triglyceride, MCT) 조제유 식이를 하게 된다.¹ 식이로 조절되지 않을 경우에는 소마토스타틴(somatostatin)이나 옥트레오타 이드(octreotide)를 지속적으로 정주하여 치료하기도 하며,³ 이러한 치료가 효과가 없을 경 우 약제를 사용한 흉막유착술이나 흉관결찰술 등의 침습적인 치료를 고려할 수 있다.⁴ 흉막 유착술에는 OK-432, 블레오마이신(bleomycin), 테트라사이클린(tetracycline) 등이 사용 되고 있으며 포비돈-요오드(povidone-iodine)를 이용한 사례들이 보고되고 있다.^5-8 이에 본 저자는 초극소 미숙아에서 월경 후 주령 25주 3일경에 동맥관결찰술을 시행 받은 후 발 생한 조절되지 않는 유미흉을 포비돈-요오드 흉막유착술로 치료한 1례를 보고하고자 한다.

증례

환아: 남아, 생후 1일 주소: 호흡 곤란

출생력: 환아는 임신나이 24주 4일에 800 g으로 쌍둥이 중 둘째로 출생하였다. 아프가점 수는 1분에 3점, 5분에 6점이었으며, 분만장에서 기관 삽관을 통해 계면활성제를 투여한 후 에 신생아중환자실로 입실하였다. 산모는 이전 과거력 및 임신력이 없던 38세 산모로 두 번 Received: 8 June 2020

Revised: 16 August 2020 Accepted: 21 September 2020 Correspondence to

Seung Han Shin, MD, PhD Department of Pediatrics, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-ro, Jongno- gu, Seoul 03080, Korea

Tel: +82-2-2072-7230 Fax: +82-2-2072-0590 E-mail: [email protected] Copyright© 2021 by The Korean Society of Perinatology

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Successful Treatment of Intractable Chylo­

thorax with Povidone­Iodine Pleurodesis in

Extremely Preterm Infant

형결찰술을 시행 받았다. 임신나이 23주 4일에 조기 진통이 있 어 자궁수축억제제를 사용 중이었으며 23주 6일에 조기양막파 수가 있어 입원하여 항생제 투약을 받고 있었다. 이후 출산 당일 산모 39℃의 발열 및 태아 빈맥이 확인되어 분만을 진행하였다.

가족력: 환아 부모 중 누난증후군이나 터너증후군과 같이 유 미흉 발생과 관련된 질환이 있는 사람은 없었다.

진찰 소견: 신생아중환자실 입실 후 환아의 활력 징후는 체온 34.8℃, 맥박수 146회/분, 호흡수 60회/분, 혈압 38/24 mmHg로 고식적 환기로 호흡 보조 중이었다. 입원 당시 체중은 800 g (92 백분위수), 신장은 33.5 cm (90백분위수), 머리둘레는 23.5 cm (92백분위수)였다. 신체 검진상 특이 소견은 없었다.

입실 후 제대동맥관 및 제대정맥관을 삽입하여 일주일간 유 지한 후 제거하였고, 이후에는 말초삽입 중심정맥 카테터(peri­ pherally inserted central catheter)를 거치하였다. 고식적 환기 로 호흡 보조를 하던 중 생후 3일경 1.7 mm 크기의 좌우단락 을 보이는 동맥관개존증이 확인되었고, 생후 4일째 다량의 폐 출혈과 뇌실내 출혈 4기가 발생하였다(Fig. 1A). 이에 고빈도 환 기 요법을 시작하면서 동맥관개존증 치료를 위해 이부프로펜 (Ibuprofen)을 정주하기 시작했다. 생후 6일에 저혈압과 핍뇨가 발생하여 시행한 심초음파에서 2.2 mm의 동맥관개존증이 좌우 단락을 보이는 소견이 확인되어 생후 7일에 동맥관결찰술을 시 행하였다. 수술 다음 날 좌측 폐야에 흉막 삼출이 발견되어(Fig.

1B) 좌측 흉곽에 흉관을 삽입하였다.

생후 3일째부터 식이 진행을 시도하였으나 생후 4일째 폐출 혈 및 뇌실내 출혈이 발생하여 금식을 시작하였다. 이후 식이 재개하지 못한 상태로 생후 9일째인 수술 후 2일째에는 단순 방사선검사상 흉막 삼출 소견은 호전되었으나 흉관 배액량이 50 mL/kg/d 이상으로 지속되면서 삼출액이 우윳빛을 띠어 유 미흉 의심하에 금식을 지속하였다.

검사 소견: 생후 9일째 삼출액검사 결과 콜레스테롤 37 mg/dL, 중성지방 57 mg/dL, 백혈구 1,296/mm³ (림프구 90%), 알부민 2.7 mg/dL, 단백 3.2 mg/dL, 당 256 mg/dL, 젖산탈수소효소 3,599 IU/L로 확인되었다. 생후 10일째 말초혈액검사상 혈색 소 19.9 g/dL, 헤마토크리트 52.1％, 백혈구 52,470/mm³ (호 중구 66%, 림프구 11%, 단핵구 10%), 혈소판 수 108,000/mm³ 였다. 말초혈액 생화학검사상 콜레스테롤 190 mg/dL, 중성지 방 606 mg/dL으로 확인되었다. 출생 직후 혈색소는 13.3 g/dL 였으며 폐출혈 이후 수술 시까지 5번의 적혈구 수혈을 시행 받 았다.

치료 및 경과: 지속적인 금식에도 배액량이 감소하지 않아 생 후 10일째 소마토스타틴 지속 정주를 2 μg/kg/h로 시작하여 주 입 속도를 6 μg/kg/h까지 높여 생후 16일째까지 사용하였다. 생 후 15일째 배액량이 100 mL/kg/d으로 증가되고 단순 방사선검 사상 흉막 삼출이 증가하는 소견이 있어(Fig. 1C) 생후 16일에 는 옥트레오타이드로 변경하여 8 μg/kg/h로 지속 정주 시작하 여 10 μg/kg/h까지 올려 유지하였다. 생후 18일경 47 mL/kg/d로

A B C

Fig. 1. Radiology findings of preterm infant with chylothorax. (A) On postnatal day 4, cardiomegaly, increased pulmonary vascularity and pulmonary hemorrhage were found. Umbilical artery catheter (*) and umbilical vein catheter (**) were inserted. (B) A day after patent ductus arteriosus ligation, pleural effusion was found in the left lung field. Peripherally inserted central catheter (PICC) was indwelled (arrowhead). (C) On postnatal day 16, increased pleural effusion was visualized despite somatostatin treatment. Two PICCs (arrows) and left chest tube (arrowhead) were inserted.

착술을 1회 시행하였다. 환아가 인큐베이터 안에 있는 상태에 서 시술자가 멸균 장갑을 착용한 후 10% 포비돈-요오드 2.6 mL (2.0 mL/kg)와 생리식염수 5 mL (3.4%의 포비돈-요오 드)를 1분에 걸쳐 흉관에 주입하고 4시간 동안 흉관을 클램핑 하였다. 4시간 후에는 자연배액을 통해 흉수의 배액을 관찰하 였다. 유착술 시행 당일에는 14 mL/kg, 다음 날에는 10 mL/kg 미만으로 일 배액량이 감소하여 흉막유착술 3일 후인 생후 44 일에 흉관을 제거하였다(Fig. 3B). 즉 좌측 흉곽의 흉관은 생 후 8일째 삽입하여 생후 44일에 제거하였다. 시술 직후에 호 흡곤란의 악화나 소변량 감소는 관찰되지 않았다. 유착술을 시행하기 전날 혈청 크레아티닌은 0.21 mg/dL이었으며, 유착 술 다음날에는 0.31 mg/dL으로 약간의 상승 소견을 보였으나 유착술 일주일 후에는 0.15 mg/dL로 정상 소견을 보였다. 생 후 4일 갑상샘호르몬(free T4) 0.79 ng/dL, 갑상샘자극호르몬 (thyroid stimulating hormone, TSH) 5.21 μIU/mL, 생후 17일 free T4 0.64 ng/dL, TSH 7.01 μIU/mL으로 레보티록신 복용을 시작하였으며 생후 34일 갑상샘호르몬(T3) <40.0 ng/dL, free T4 0.53 ng/dL, TSH 0.13 uIU/mL, 유착술 시술 후 다음 날 T3 배액량이 감소하여 MCT 식이를 시작하였으나, 배액량이 다시

증가하여 생후 24일까지 하루에 110 mL/kg이 배액되어, 다시 금식을 시작하여 이후 흉막유착술까지 유지하였다. 생후 29일 에 복부초음파에서 간문맥 내 가스와 복수를 보이는 괴사성 장 염 stage IIb가 발생하여 옥트레오타이드를 5 μg/kg/h로 감량하 였으나, 흉관 배액량이 160 mL/kg/d로 급격히 상승하여 바로 중단하지 못하고 천천히 감량하여 생후 35일 중단하였다(Fig.

2). 소마토스타틴 및 옥트레오타이드 지속 정주 중에는 갑상샘 기능 이상, 부정맥, 혈당 이상에 대해 모니터링하였으며, 담도 질환 및 위장관계 질환이 발생하는지 추적 관찰하였다. 추적 관 찰 중이던 두부초음파에서 생후 6일째 측뇌실의 확장된 소견 이 확인되었으며, 생후 24일부터 측뇌실의 크기가 증가한 것이 확인되었고 이후 생후 28일 측뇌실 및 제 3, 4뇌실의 현저한 확 장 소견이 보여 생후 29일 신생아중환자실에서 뇌실외배액술 을 시행하였다.

생후 31일에는 폐출혈이 재발하였으며(Fig. 3A), 금식 중에 도 흉관 배액량은 감소하지 않았다. 이에 생후 41일(월경 후 30주 2일), 체중 1.33 kg에 포비돈-요오드를 이용한 흉막유

Fig. 2. Daily chest tube drainage and medications. PND, post-natal day; PDA, patent ductus arteriosus; NEC, necrotizing enterocolitis.

흉은 흉강 내에 림프액이 축적되는 것으로 주산기에 발생하는 흉막삼출의 가장 흔한 형태이다. 수술 후 발생하는 유미흉은 주 로 림프관의 손상으로 인해 발생하게 되는데, 이외에도 중심정 맥압의 상승이나 흉관을 통한 배액에 문제가 있는 경우, 림프관 의 기형 등과도 관련이 있는 것으로 알려져 있다.^6,9 미숙아에서 의 동맥관개존증 수술 후 유미흉의 발생률은 2.6% 정도로 알려 져 있으며, 소아에서 동맥관개존증의 비디오 흉강경수술 이후 에는 유미흉의 발생이 0.23%로 보고된 바 있다.

유미흉의 진단은 흉막 삼출액검사상 중성지방의 상승 (>110 mg/dL), 혈청 대비 흉막 삼출의 중성지방 비율의 증가 (>1.0), 혈청 대비 흉막삼출의 콜레스테롤 비율의 감소(<1.0), 유미미립(chylomicron) 등이 보일 때 내릴 수 있다. 흉막삼출액 의 면역글로불린의 수치는 상승되어 있으며 백혈구의 90% 이 상이 림프구 분포를 보이고, 삼출액은 하얀 색을 띠게 된다. 본 증례에서는 중성지방의 상승은 없었으나 혈청 대비 흉막삼출의 콜레스테롤 비율이 감소해 있었으며, 림프구의 상승과 특징적 인 흉막삼출의 색을 통해 진단을 내릴 수 있었다.

흉막유착술은 치료에 반응하지 않는 유미흉에서 비수술적 치 료법 중 하나로 고려해 볼 수 있는데, 흉강 내 염증 반응을 일으 켜 경화를 촉진시키는 것을 기전으로 하며, 테트라사이클린, 마 이노사이클린, 블레오마이신, OK-432와 활석(talc) 등이 흉막 유착술에 쓰이고 있다. 포비돈-요오드는 강산화제이기 때문에 염증 반응을 유도할 수 있으며 이와 동시에 단백질을 킬레이트 화 시켜 삼출을 막을 수 있는 것으로 생각하고 있다.⁸

국내에서는 임신나이 33주 및 29주 6일인 두 미숙아에서 OK-432로 흉막유착술을 시도하여 효과적인 배액량 감소와 함 께 재발 및 합병증이 없는 증례가 보고된 바 있었고,⁷ 26주 1일 에 출생한 미숙아에서 생후 27일째 시행한 동맥관결찰술 이후 에 생긴 유미흉에 대해 포비돈-요오드를 사용한 보고가 있었다.

생후 46일 및 생후 47일 2회에 걸쳐 4%의 포비돈-요오드를 각 각 1.5 mL (1.0 mL/kg), 2 mL (1.3 mL/kg) 사용하였으며 생후 54일에 흉관을 제거하였다.¹⁰ 본 증례는 24주 4일에 출생하였던 환아가 생후 41일째인 30주 2일이 되었을 때 1.38 kg의 체중과 불안정한 상태로 인해 수술적 치료는 어려운 상황에서 4% 미만 의 포비돈-요오드를 사용한 흉막유착술 1회로 효과를 본 것으 로 국내에서 가장 이른 시기에 부작용 없이 포비돈-요오드를 사 용한 예라 할 수 있다.

국외에서는 미숙아에서 포비돈-요오드를 사용한 다수의 증 례가 있는데, 문헌에 따르면 4-10%의 포비돈-요오드 1-10 mL 혹은 2 mL/kg를 유미흉 치료에 사용하여 효과를 보았다는 증례 들이 보고되었으나, 일시적인 저혈압이나 신기능 저하가 동반 되는 경우도 있었다.^3,8 투여 시점은 생후 10일부터 2개월까지

<40.0 ng/dL, free T4 0.91 ng/dL, TSH 0.01 ng/dL, 생후 99일 T3 107 ng/dL, free T4 1.53 ng/dL, TSH 6.54 uIU/mL로 레보 티록신 복용 지속한 바 있었으며 갑상샘항진증(thyrotoxicosis) 등의 부작용은 나타나지 않았다.

이후의 흉부방사선 추적 관찰에서 흉수 재발은 보이지 않아 생후 46일에 MCT 조제유로 식이를 다시 시작하였고 이후 괴 사성 장염의 재발은 없었다. 생후 63일에는 성공적으로 침습적 기계 환기로부터 이탈하여 비침습적 호흡 보조를 시행하였다.

생후 65일부터는 모유수유를 병행해도 흉수가 재발하지 않았 고, 생후 97일에 MCT 식이는 종료하였다. 환아는 생후 83일(월 경 후 주령 36주 2일)에 미숙아 망막증에 대해 레이저광응고술 을 시행 받았다. 생후 112일에 뇌실복강션트를 시행하고, 생후 121일에 산소 공급을 중단하였으며, 생후 135일에 퇴원하였다.

퇴원 이후 지속적인 외래 추적 관찰 중이며 교정 연령 18개월에 뇌실복강션트를 유지한 상태로 앉은 자세 유지 및 뒤집기가 제 한적으로 시행 가능하며 혼자 서기 및 보행은 불가능한 상태였 다. 체중 9.3 kg (10-25백분위수, 교정 연령 기준), 신장 78.8 cm (50-75백분위수), 두위 43 cm (3백분위수 미만)였다.

고찰

림프계(lymphatic system)는 소화기를 통해 얻은 지질과 지 용성 비타민을 혈액으로 전달하며, 조직으로 누출된, 수분, 단백 과 림프구를 흡수하여 다시 순환계로 전하는 역할을 한다. 유미

A B

Fig. 3. Radiologic findings before and after pleurodesis. (A) On post- natal day 31, pulmonary hemorrhage was redeveloped. Two peri- pherally inserted central catheters (arrows) and chest tube (arrow- head) were indwelled. (B) Three days after pleurodesis (postmenstrual age 30⁺⁵ weeks), pleural effusion was not observed.

다양하였으며, 대부분 한 차례의 투여로 효과를 보았다고 보고 하였다. 또한, 10%의 포비돈-요오드를 수술 시 피부 소독을 위 해 사용한 미숙아에서 일시적인 갑상샘저하증이¹¹ 생기거나 수 술 후 피부 소독을 위해 사용한 경우 갑상샘항진증이 생긴 증례 가 있었다.^12,13 그 밖에도 갑상샘흉강경수술 이후 200-500 mL 의 10% 포비돈-요오드를 흉강에 투여했던 16세 소아에서 시력 저하가 보고된 바 있었으나,¹⁴ 일반적으로 성인에서는 흉막유착 을 위해 사용하는 20 mL의 10% 포비돈-요오드 투여는 안전한 것으로 알려져 있다.¹⁵ 정리해 보면 미숙아를 포함한 신생아에 서는 4% 혹은 10%의 포비돈-요오드가 사용되었는데 흉막유착 술을 시행한 시점은 생후 초기부터 2개월까지 다양하였으나 대 부분 1회의 유착술로 효과를 보고하였다. 사용 후 신기능 저하 와 호흡곤란의 악화 또는 갑상샘저하증이나 갑상샘항진증이 보 고된 바가 있어 이에 대한 모니터는 필요하다. 본 증례에서는 흉 막유착술 후 갑상샘 기능이나 신기능의 이상 소견은 발견되지 않았으며, 비록 이후에 미숙아 망막증에 대한 치료와 뇌실복강 션트를 시행 받았으나 이는 미숙아 출생으로 인한 복합적인 합 병증에 의한 것으로 사료되었다.

본 증례를 통해 임신나이 24주 4일에 출생한 초미숙아에서 4주 이상 지속되는 유미흉을 월경 후 주령 30주 2일에 한차례의 3.4% 포비돈-요오드 흉막유착술로 재발 없이 성공적으로 치료 한 것을 보고하였다. 이는 신생아중환자실에서 비교적 쉽게 사 용할 수 있는 방법으로 고식적인 치료에 반응하지 않는 유미흉 에서 치료 방법으로 선택할 수 있다. 하지만 아직까지는 안전성 에 대한 평가가 완전히 이루어지지 않았으므로 신기능, 갑상샘 기능 및 호흡곤란 악화 등에 대한 평가와 함께 이루어져야 할 것 이다.

Conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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