Case Presentation*

KISEP Supplement J Korean Psychoanalytic Society Vol. 10, No. 2, page 378~389,1 9 9 9

증 례 보 고^*

하 혜 경^**

Case Presentation*

Heikyöng Moser-Ha, Zürich**

이 환자는 분석가들이 보통 치료하는 종류의 환자가 아니고 아주 예외적인 환자라 는 것을 먼저 알리고 싶습니다. 그러므로 제 증례를 들으시고 나서‘분석가들이 보통 이런 환자를 치료하는구나’라고 생각하시면 아주 큰 오해가 됩니다. 수련 도중에 있는 candidate 라든지 경험이 없는 분석가들은 대개 이런 종류의 환자를 보지 않도록 노 력합니다. 그럼 제가 왜 이런 환자를 발표하나 하는 의문이 생기실 것입니다. 이 환자 는 정신과 의사들이 역전이 현상을 많이 경험할 수 있는 환자 그룹에 속하므로 이 환 자를 통해서 분석가가 어떻게 정신과적인 치료 방법과 다르게 치료를 하는가 하는 차 이를 쉽게 파악하실 수 있을 것이라 생각하기 때문에 이 환자를 준비했습니다. 또 한 가지 다른 배경으로는 유럽의 정신분석의 경향과 미국의 정신분석의 경향이 약간 달 라서 미국의 경우는 아주 엄격하게 신경증적 정신 구조를 가진 환자들만 분석이 가능 하다는 것이 전통인 반면 유럽의 경우는 영국이나 불란서 등에서 borderline이나 psy- chotic border에 속하는 환자도 분석을 통해 치료해 온 경험이 많고 또 그 전통이 있습 니다.

이러한 전통이 있는 관계로 유럽 학회에서는 여러 가지 연구 모임이 있습니다. 정신 분석가의 수련을 끝내고 자격을 갖춘 후 좀더 경험이 쌓인 후에 보통 신경증 환자가 아닌 아주 어려운 환자의 분석을 통해서 환자 정신 현상의 기제를 연구해 나가는 그룹 이 되겠습니다. 보통 4개국이나 5개국의 각 나라 대표가 모여서 일년에 4번 내지 6번

*본 논문은 1999년도 대한신경정신의학회 추계학술대회 한국정신분석학회 Institute에서 구연되 었음.

Read at the Annual Academic Meeting of the Korean Neuropsychiatric Association, October 28, 1999.

**Dr. med et. phil Heihyöng Moser-Ha, Othmorstr. 8, 8008, Zürich, Switzerland

씩 정기적으로 만나 다른 나라에서 온 수련정신분석가와 함께 증례 토론을 통해서 이 런 환자의 정신 기능의 특징을 연구를 해 나갑니다. Freud 이후로 최근의 3～40년간 정신분석의 큰 발전에 기여한 것은 borderline 환자의 분석을 통해서 이루어졌습니다.

즉 borderline 환자는 Oedipal triangle이 확립된 신경증 환자와 정신 기능의 양상이 다르며, 어떻게 다른가 하는 것에 대해서 많은 분석가들이 자기의 환자 경험을 통해서 발견한 것을 논문으로 발표한 것을 볼 수 있습니다. 최근의 가장 중요한 업적중의 하 나로는 1990～93년 사이의 Peter Fonagy의 논문과 1989～92년 사이에 Leonardo Britton이 발표한 논문들이 되겠습니다. Otto Kernberg등은 borderline 환자들은 정 신분석으로 치료가 불가능하고 정신분석적 정신치료가 가장 알맞는 방법이라고 주장 해 왔으나 Peter Fonagy는 이 논문을 통해서 자신의 분석 경험을 발표함으로써 전이 해석을 통해서 borderline 환자를 neurotic level의 환자로 바꿀 수 있다고 주장했습 니다. 이런 점에서 이 논문은 아주 중요한 전환점이 되는 것이므로 여러분께도 일독을 권합니다.

그러면 제 환자 자료로 들어가 보도록 하겠습니다. 이 환자는 제 생각으로는 분석이 완성될 때까지 적어도 10년 내지 15년이 걸릴 것이라고 짐작되는데 여태까지 2년 반 의 분석이 이루어졌으므로 분석의 아주 초기단계에 있다고 볼 수 있습니다. 제가 오늘 제 임상 자료를 통해 어떤 특이한 학설을 주장한다기보다 분석가가 임상 자료를 어떻 게 이해하며 동시에 이해 과정에서 어떠한 학설적 의문을 가지고 그 과정을 세우게 되 는가 하는 것을 보이는 것을 주안점으로 하겠습니다. 환자는 저에게 왔을 때 26세였 습니다. 제가 마크라고 부르는 미국인입니다. 첫 면담에서 제 인상에는 보통 체격의 아 주 미남이고,‘아! 마치 그리스 신화에 나오는 Narcissos같이 생겼다’고 연상이 되었 습니다. 그 다음에는‘제임스 딘 같기도 하다’는 생각이 들었습니다. 앞으로 여러분들 도 왜 제가 첫 시간에 Narcissos같은 그런 인상을 떠올렸는지 이해가 가실 것입니다.

환자는 19살 때 강박신경증으로 진단을 받았고 정신과 의사에게 치료를 받았습니다.

이때 항우울제를 먹었으며 주 1회 정신과의사한테 치료를 받았고 현재까지 프로작을 먹었습니다. 약 6년 전 미국에서 졸업하고 파리로 불어 공부를 위해 떠났으며 이때 파 리에 3년 동안 체류하고 있는 동안에도 미국인 회사에서 일을 하면서 정신과의사에게 치료를 받았습니다. 그는 19살 때 처음으로 집을 떠나 대학을 가게 되었는데 이때 매 우 심한 우울증에 빠졌으며 동시에 부모를 죽이고 싶다는 충동적이고 강박적인 사고 에 빠져들게 되었고, 또한 남들이 자기에 대한 나쁜 얘기를 한다는 관계사고와 피해망 상증적 사고가 있어 정신과의사를 찾았습니다. 동시에 강박적 행동도 있었는데 방안의 불도 껐다 켰다 반복했고, 캄캄한 밤 속에서 잠을 잘 수가 없어서 불안 속에 지냈다고 합니다. 파리에 3년 있는 동안 스위스인 여자 친구를 만나 관계를 계속하다가 이제 정 식으로 스위스에 옮겨서 같이 살기로 결정을 해서 90년 여름 스위스에 왔습니다. 약

3개월간 독일어를 배우면서 직장을 찾았고 그래서 97년 1월에 직장을 얻은 후 돈을 좀 벌게 되어 이제 치료를 받겠다고 저를 찾아왔습니다. 이 환자는 미국인의 국제회사 에서 세금관계 관련 전문 소프트웨어를 설명해 주는 책을 써주는 작가입니다. 그러니 컴퓨터에 대한 지식과 글쓰는 자질이 있었습니다. 저에게 처음 찾아왔을 때는 주 1회 의 정신치료와 Prozac이 주목적이었습니다. 처음 면담 시간에 얘기하는 모습이 매우 불안해 하는 것 같았고 그 때문에 말을 아주 빨리 했습니다. 환자는 미국 남부에서 왔 는데 특히 미국 방언의 악센트가 너무 심해서 저의 영국식 영어로는 어떤 경우엔 잘 알아듣기 어려울 정도였습니다. 동시에 저는 환자에 감염이 돼서 저까지도 불안해지는 것이 느껴졌습니다. 이것이 정신치료가 가능하냐 하는 것의 중요한 기준의 하나가 됩 니다. 즉, 두 사람이 모여 있을 때 서로 마음이 통할 수 있어야 하는데 이 환자의 불안 이 저에게 감염될 수 있다는 것은 적어도 이 불안이 신경증적 수준에 있다는 증거가 되겠습니다. 그런데 환자는 자기 얘기를 이렇게 했습니다. 자기는 혼자 있으면 정말로 긴장을 풀고 쉴 수 있으므로 그래서 자꾸 혼자 있으려 하고, 그래야 더 쉽게 자신을 조절할 수 있다고 했습니다. 이때 제가‘그렇게 얘기한 당신은 지금 한편으로는 여기서 나와 같이 있기 때문에 긴장을 풀 수가 없고 심히 불안해져 있다는 것을 나에게 암시 하려고 하는 것 같습니다. 또한 제 인상으로는 당신이 남과 같이 있으면 자기의 존재 가 남에게 침범을 받아서 자신의 존재를 잃지나 않을까 하는 불안에 쉽게 빠져들게 되 고 혼자 있다 하더라도 마음이 그렇게 편하지 않을 것 같은 느낌이 듭니다.’고 얘기했 습니다. 그랬더니 환자가 정말로 제 이야기에 큰 감동을 받은 것 같은 느낌이 들었습 니다. 환자는 곧이어 자기는 relaxation technique을 배웠을 뿐만이 아니라 여러 가지 요법을 통해서 불안에 어떻게 대처하는지를 잘 안다. 그러나 왜 이런 불안이 오는가 무엇이 불안의 내면 속에 숨겨져 있는가 하는 것을 파악해서 알고 싶다고 얘기했습니 다. 이 환자가 왜 이 이야기를 했는가 하면, 제가 자기의 불안에 대해 이야기했을 때 여태까지 자기가 8년 동안 경험했던 정신과의사가 얘기하는 것과 약간 인상이 다르다 는 것을 감지하고, 이 치료자에게는 좀 더 다른 점을 요구할 수도 있겠다고 느껴서, 자 기가 불안의 소실에만 관심이 있는 것이 아니고, 이 불안이 무엇을 의미하는가 하는 것도 이해하고 싶다는 요구를 함으로써 치료자의 반응을 보려는 시도를 한 것이었습 니다. 여기서 보면 이 환자가 내가 하는 해석에 반응을 보이면서 동시에 좀 더 깊은 자신의 내면을 제시하는 것을 봅니다. 즉, 치료자는 환자가 정신치료에 잘 반응할 거 라는 그런 느낌을 갖게 되었습니다.

이 환자의 가족을 보면, 아버지는 미국인이고, 어머니는 불란서인인데, 아버지는 1956 년 60년대에 이집트 전쟁이 일어났을 때 미국의 군의관이었습니다. 그래서 이집트에 가 있었고 이때 유엔본부에 파견된 불란서인 통역관인 어머니를 만나서 결혼을 했습 니다. 그 이후로 어머니가 아버지를 따라서 미국으로 건너갔습니다. 어머니는 혼자 미

국생활에 적응을 하느라 고생이 많았습니다. 그래서 환자가 태어난 이후로 환자와 아 주 밀접한 관계를 가졌는데 이 환자가 5살 때 남동생이 태어났습니다. 이때 어머니가 post-partum psychotic depression에 빠졌습니다. 아버지가 의사였기 때문에 어머 니가 정신과 병동에 입원하지는 않고 처방을 주어서 집에서 치료를 했고 이후로 현재 까지 두 번의 psychotic breakdown이 반복되었습니다. 정신과의사는 manic depression 이라고 진단을 내렸습니다. 약 5년 전부터는 종교적 망상과, 아버지가 다른 여자와 관 계가 있다는 망상에 빠졌고, 자신이 신의 계시를 받은 특별한 사람이라고 생각하며 생 활을 해 왔습니다. 환자는 어머니가 항상 이상했기 때문에 자기와 어머니의 관계는 지 속될 수 없다고 얘기를 했습니다. 환자의 남동생도 현재 24살인데 한 번도 집을 떠나 보지 못했고 고등학교 때부터 정신과적 치료를 해 왔습니다. 이런 환자 상황을 보면서, 저로서는 무엇이 가장 좋은 치료 방법인가 하는 것이 문제가 되었습니다. 이 환자의 가족력이나 병력을 보면 정신치료가 정말로 가능할지 자신이 안 서지만 첫 시간의 제 인상으로는 정신 치료가 가능하기도 하겠다 하는 인상이 들어서‘내 생각엔 6번 내지 12번을 만나야 내가 어떤 치료방법이 좋은 것이라는 확신이 들겠다. assessment in- terview를 일주일에 두 번씩 했으면 좋겠는데 어떻게 생각하느냐’고 얘기를 했습니다.

환자가 동의를 해서 assessment 치료를 시작을 했습니다. 그런데 환자가 assessment 치료 기간 중에 치료 시간을 바꿔야 된다고 하면서 저한테 전화를 안 걸고 저의 남편 한테 전화를 했습니다. 그래서 왜 나에게 전화를 안 걸었느냐고 물었더니 환자는“선생 님, 선생님의 남편으로부터 연락을 들으셨나요?”라고 되묻더군요. 즉, 환자는 자기가 여자 정신과의사에게 치료를 받는데,‘이 여자가 나를 유혹해서 내가 유혹 당하지는 않 을까하는 불안 때문에 남편한테 전화를 걸어서 남편과 나와 얼마나 의사소통이 원활 하게 이루어지는가를 확인함으로써 어떤 부부관계를 가지고 있는가’하는 것을 판단하 려는 무의식적 동기에서 그렇게 전화를 한 것이었습니다. 여기서 보면, 이 환자가 Oe- dipal structure가 확립되어 있지는 않다 하더라도 여자 분석가와 분석을 시작하기 전 에 이런 확인을 통해서 Oedipal structure를 견고히 하려는 욕구를 보이므로, 그러므로 이 분석이 가능할 것이라는 그런 추측이 들었습니다. 그래서 분석이 시작 되었습니다.

약 2년 반 전, 치료 초기에는 아버지에 대한 이야기를 많이 들고 왔습니다. 아버지 가 자기한테 이렇게 얘기했다고 합니다. 어느 동물 다큐멘터리 필름을 보면, 아주 체 구가 큰 남성 성인 원숭이가 어린 남자 원숭이를 모아놓고 성교 하는 모습을 보여줌으 로써 어린것들을 무섭게 만들어 컨트롤하더라고 아버지가 자기한테 얘기했다고 했습 니다. 이것이 치료 초기의 전이 현상의 특징이었습니다. 즉, 이 환자는 제가 마치 아버 지인 것처럼, 아버지로부터 지배당하고 조종당하고 수치스러운 동성애적인 상황에 몰 려들어가서 나로부터 잔인하게 공격당하지나 않을까 하는 불안 속에서 지냈습니다. 이 러한 위험 상황을 방어하기 위해서 환자는 조심스럽게 시간마다 내가 하는 얘기에 무

조건 긍정하고 받아들이며 나아가서 내가 무슨 해석을 하면 그 얘기에 맞추어 적절한 연상을 하는 것처럼 함으로써 마치 분석이 잘 진행돼 가는 것처럼 느껴지도록 했습니 다. 그러나 제가 갖고 있는 역전이는 치료 시간이 끝나고 나면 ‘환자가 너무나 쉽게 나한테 긍정을 한다. 이거는 너무나 쉽게 동의를 하는데?’하는 진정한 감정적 교류가 일어나지 않는 것 같은 느낌이었습니다. 그 이후에 보니 이러한 피해망상적 동성애적 환상은 사실은 그 이면에 파묻힌 좀더 깊은 불안에 대한 방어였는데 그 불안은 무엇이 었느냐 하면, 정신병적인 어머니로부터 자신이 위협을 받아 자기도 그 상태에 빠지지 나 않을까 하는 불안 때문에 겉으로 마치 잔인하고 공격받고 하는 그런 동성애적인 불 안을 표현한 것이었습니다. 환자는 자신이 얼마나 소름끼치도록 두려운 내면 속에 살 고 있는가를 드러냈습니다. 내가 자신의 거역할 수 없는 강력한 어머니가 되어서 자기 를 유혹하고 그래서 마치 어머니같이 sucking하고 자기는 어머니한테 빠져 들어가는, 마치 내가 아메바처럼 환자를 끌어 들여서 먹어치우는 것 같은 두려움에 빠지게 되었 습니다. 여기서 우리는 이 환자의 병리가 대강 어떤 상태에서 비롯되었나 하는 것을 가정해 볼 수 있습니다. 즉, 아기가 완전히 어머니에게 dependent한 상황에 빠져 있 을 때 어떤 trauma를 받아서 마치 자기 자신의 정신적 생명에 위협을 받았던 상황을 경험했을 것이라고 짐작해 볼 수 있습니다. 여태까지 2년 반의 분석을 통해서는 어떠 한 상황에 이 환자가 그런 trauma의 상황을 겪게 되었을까 하는 것을 알 수는 없지만 앞으로 그러한 상황이 정말로 분석 상황에서 재현되리라 생각됩니다.

그러나 분석가로서는 여러 환자들과의 경험을 통해서 어떤 가정을 갖게 되는데 제 가정은 이 환자가 아주 어렸을 때 primary process thinking과 secondary process thinking이 분화되고 발달해 가는 과정에서 어머니의 psychotic thinking에 너무나 심 하게 영향을 받아서 trauma로 경험이 되었던 것이 아니었을까 하는 것입니다. 즉, 성 인의 상황으로 볼 때는 trauma가 아닌 것 같아도 아주 어린 상황의 환자의 ego를 보 면 아주 일상인 상황도 trauma로 경험될 수 있다는 것입니다. 그래서 분석이 진행됨 에 따라 trauma의 상황이 재현되는데 이 환자의 경우에 저는 위와 같은 가정을 가지 고 있습니다. 그러나 이것은 어디까지나 가정이기 때문에 항상 수정해 가는 자세가 필 요하겠습니다.

환자는 저에게 여러 가지 환상적인 얘기를 했습니다. 마치 사형을 모면하고 연기하 기 위해 이야기를 계속하는 세헤라자드처럼 저에게 항상 기묘하고 이상한 얘기를 했 고 나는 그런 얘기의 상징적 의미를 파악하느라 바쁜 상황이 이어졌습니다. 환자는 아 주 상세하게 기기묘묘한 연상들을 세션마다 이어갔고 저는 그 의미를 파악하지 못해 서 좌절하고 실망감에 빠지는 역전이를 경험했습니다.

예를 하나 들어보겠습니다. 이 환자가 하는 얘기가‘오 나는 지금 내가 여자가 된 것 같아요. 내 가슴의 유방을 느낄 수가 있어요. 나는 임신을 했어요. 그런데 마치 괴물이

내 뱃속에 들어와 내 뱃속에 있는 모든 내용물을 다 집어 먹어치우는 것 같아요.’ 이때 저는 그러면 이 환자는 homosexual인가 heterosexual인가, 이 환자가 psychotic인 가 neurotic인가 하는 것 때문에 혼동에 빠지게 되었습니다. 이러한 이야기를 하는 이 유 중의 하나는 환자는 이러한 이야기를 함에도 불구하고 내가 자기를 정신병 환자라 고 낙인찍지 않는 것이 중요했으며, 동시에 내가 이 환자의 정신병적 현상에 즉 그 괴 물적 환상들에 시달려서 나 자신도 정신병 환자가 되지는 않을까 하는 불안 속에 쌓여 있게 되는 상황이 마치 자기가 어머니로부터 경험했던 어릴 적의 상황을 재현하는 것 이었습니다. 즉, 자기가 어머니가 되어서 정신병적 어머니가 얘기했던 식으로 그러한 환상을 얘기해도, 분석가가 과거의 자기같이 불안이 생기거나 또는 자기 자신의 정신 기능을 잃거나 하지 않고 나 자신의 sanity-건강한 정신현상을 유지하며, 동시에 환 자를 정신병자라고 비난하지 않는 것을 봄으로써 나의 정신기능을 identify 함으로써 자신의 ego를 강화시켜 나가는 상황이 벌어진 것입니다. 또 환자는 불안, 혼란, 죄책 감, 수치감 등이 견디기 어려울 때 이런 비현실적인 기기묘묘한 환상을 통해서 그것들 을 벗어나려는 시도를 하고 있었습니다.

하루는 환자가 이제 치료에 오는 것이 재미있고 그래서 항상 기다려진다고 했습니 다. 그러더니 갑자기 환자가‘오! 지금 나는 어떤 연상이 보여요. 내가 그 유명한 살인 자 잭 해머가 됐어요(잭 해머라는 사람은 여자를 20명쯤 죽였던 악명 높은 연쇄살인 자인데). 내가 잭 해머가 됐어요. 동시에 나는 어머니를 강간한 지옥에 떨어져야만 하 는 살인자예요. 나는 지금 아주 큰 노란색 불도저를 밀고 있어요. 이 불도저가 시내의 거리를 걸어가고 있고, 사람들이 전부 나를 피해요. 나는 지금 모든 건물과 사람들을 부수고 죽이고 있어요. 난 이렇게 나쁜 사람이기 때문에 나는 막대기에 꽂혀서 내 손 에 못을 박고 사람들이 전부 나를 돌멩이로 때려서 죽인 다음에 불로 태워버려야 돼요.

그렇게 해야 마땅한 존재예요.’ 이런 얘기를 아주 정말 흥분된 상태에서 얘기했습니다.

이때에 저는 이렇게 얘기할 수 있었습니다.‘당신이 여자 정신분석가에게 정말 따뜻한 감정을 느끼고 치료에 오고 싶은 감정을 느끼는 순간에 이 감정이 마치 당신이 나와 마치 근친상간을 하는 것 같은 상황으로 느껴져서 굉장히 죄책감이 들고, 그러한 죄책 감 때문에 자기 자신이 돌에 맞아서 죽어버려야만 하는 존재라는 생각을 하는 것 같습 니다.’ 그랬더니 환자는 만일 자신이 그러한 따뜻한 감정을 인정하게 되면 그것은 자 기 생각에는 마치 자기가 그러한 것을 행동하는 것과 마찬가지로 느껴진다고 얘기했습 니다. 즉, 환자는 여기서 중요한 것을 깨달은 거죠. 자기가 어떠한 감정, 욕구를 인지 한다 하더라도 그것이 실제적으로 acting out되는 것은 아니다 하는 그런 중요한 차이 점을 알 수 있게 되었다는 것입니다. 즉, 아주 어렸을 때의 primitive thinking으로는, 내가 만일 아버지를 죽이고 싶은 사고를 하게 되면 마치 그것 때문에 아버지가 죽어버 리지나 않을까 하는 불안 속에 빠지는 것을 자주 보는데 이것은 borderline 환자뿐만

이 아니고 neurotic 환자에서도 퇴행된 상태에서는 볼 수 있는 것입니다. 이것은 우리 인간의 사고가 성장해 나가는 발달 과정에서 다 겪어왔던 과정입니다. 여기서 이 환자 는 나의 해석을 통해 자신의 마술적 사고의 특성을 관찰하고 동시에 그것이 그렇지 않 다는 것을 깨닫게 되었다는 것입니다. 이런 순간들이 모여서 성격이 개조가 되는 것입 니다.

약 1년 전의 세션 내용입니다. 환자가 와서 한 얘기가“어제 선생님이 해석해 준 것 에 대해서 많이 생각해 봤어요. 제가 처음으로 떠오른 생각은 나는 내가 하는 행동이 싫다는 거예요. 내가 한 행동이 좋지 않다고 생각해요. 동시에 앞으로 희망이 없어지 는 것 같이 느껴졌어요. 내가 일생 동안 얼마나 그런 왜곡을 통해서 내 삶을 살아왔는 가 하는 것을 깨닫고 굉장히 마음이 우울해져요. 글쎄 나는 인제 어떻게 행동을 해야 될지 모르겠어요.” 하고 얘기했습니다. 침묵이 진행됐습니다. 그러더니 환자가 하는 얘 기가“또 저는 선생님이 저를 참 잘 이해한다는 것을 알았어요.” 그러고 나선 또 침묵 이 진행되었습니다. 환자가 하는 얘기가“선생님이 저를 이해하면 이건 굉장히 위험해 요. 이래선 안되죠. 나는 점점 불안해져요. 불안이 점점 더 커져요. 선생이 나를 죽일 것 같아요. 이제 죽일 거예요. 지금 내 환상으로는 선생님이 내 머리 위에서 칼을 들고 나 를 찌르려고 기다리고 있는 것 같아요. 선생님이 이제는 마술사가 되어서 내 가슴속에 앉아서 내 심장과 허파에서 피와 공기를 몽땅 다 빨아먹어서 내 자신이 완전히 ……”

등등 이어졌습니다. 저는 이 이야기를 한참 더 듣고 있다가 얘기했죠. 당신은 내가 당 신을 얼마나 잘 이해하는가를 깨닫는 순간에, 그 좋은 경험 따뜻한 마음이 어느 순간 에 갑자기 아주 소름끼치는 위협으로 바뀌어서 그러한 위협 상황을 나한테 집어넣어 가지고 내가 마치 당신을 죽이려고 하는 것 같이 경험한다. 그렇게 해석을 해주었습니 다. 그랬더니 환자의 얘기가‘선생님이 저를 이해하면 나는 내 자신을 잃어버려요. 내 가 전부 산산조각이 나서 깨질 것 같아요.’ 그러더니 환자는 점점 흥분이 되어서 얘기 를 했습니다.‘오 나는 지금 갑자기 죽은 시체로 변했어요. 선생님이 그 장갑을 낀 손으 로 내 죽은 시체 몸뚱어리를 쓰다듬어 주고 있어요.’ 그러더니 이 환자가 눈물을 흘리 면서 한 얘기가‘선생님이 저의 전부예요. 선생님이 내가 가지고 있는 모든 욕구와 질 투의 감정 또 분노의 감정 모든 것의 대상이에요. 나 자신은 이제 마치 달팽이처럼 그 안의 몸뚱어리가 없어졌어요. 껍질만 남았어요. 아주 혐오스러운 세상이죠. 나는 이렇 게 혐오스러운 존재이며 내 존재 안에는 전부 혐오스러운 물질밖에는 남은 것이 없어 요.’ 그리고 좀 있다가‘아 환상이 보이는데 나는 이제 발 조각밖에 안 남았어요. 나는 완전히 이 세상의 찌꺼기로서 완전히 쓰레기통에 버려져야만 하고, 선생님은 나를 혐 오스럽게 경멸하고 있어요.’ 그렇게 얘기를 했습니다. 그래서 한 10분 동안 환자가 이 렇게 얘기하도록 내버려두었습니다. 발, 피부, 장갑을 낀 손 이런 것들의 여러 가지 상 징적인 의미를 생각해 볼 수도 있겠으나 이 때 저는 이런 상징적인 의미를 해석하기

보다 이런 이미지를 가지고 옴으로써 마치 환자와 나 사이의 상황, 이 진찰실 안이 어 린아이들의 환타지 내용의 스토리 북 내용으로 바뀐 것 같은 그러한 상황을 해석하기 로 결정을 했습니다. 그리고 또한 이러한 비현실적 상황을 만듬으로써 좀더 현실적인 그러나 아주 상식적인 감정을 방어하기 위한 것은 아닌가 하는 생각으로 얘기를 했습 니다.‘당신도 잘 알죠. 당신이 발 조각으로 변한 것이 아니라는 것, 또한 내가 당신을 죽이지 않을 것이라는 것, 다 아실 것입니다. 그럼에도 불구하고 이러한 이야기를, 이 러한 환타지를 일으킴으로써 마치 당신이 어떤 아주 괴상한 존재로 변하고 그래서 그 런 위험 상황 속에서 마비된 것 같이 느낌으로써 좀더 현실적인 상황의 위협을 벗어나 려고 하는 것 같습니다.’고 얘기를 했습니다. 제가 이렇게 해석을 하고 나자 이 방안의 감정적인 칼라가 바뀌었습니다. 그 환자의 dramatization인지 모르지만 그 막 흥분된 상태 같은 것이 싸악 없어지면서 환자가 하는 얘기가“나는 정말 현실을 대응할 수 없 어요. 현실을 다룰 수가 없어요. 내가 아무리 현실을 파악하려고 해도 현실이 사라져 버려요.” 그러더니 태도가 완전히 바뀌어 가지고“다음 주에는 휴가를 갈려고 했는데 사실은 그것을 다시 조정해서 선생님의 휴가 기간과 맞추기로 했어요. 선생님한테 얘 기하는 것이 좀 우습기는 하지만 그러나 선생님한테 알려드리고 싶어요.”하고 진찰실을 나갔습니다.

여기서 보면 제가 환자의 psychotic fantasy를 neurotic한 상황에서 벌어진 불안한 감정을 방어하기 위해서 이용한 것으로 해석한 것을 여러분들은 느끼셨을 겁니다.

Freud는 처음엔 주로 instinct의 방향이 어떻게 되느냐를 가지고 얘기를 했습니다.

그래서 전치라고 하면 한 생각에 있었던 instinctual energy가 다른 생각으로 옮겨졌 다든지 한 감정에 붙어있었던 instinctual energy가 다른 감정으로 붙어 갔다든지 하 는 식으로 instinct의 변천 과정으로 방어 기제를 설명했습니다. 그러나 이 환자의 경 우에는 이상하게 이런 psychotic하게 보이는 환타지를 좀더 단순한 neurotic level에 서 일어난 불안을 방어하기 위해서 이용하는 것을 봅니다. 즉 비현실적인 정신 현상을 현실에서 일어난 불안을 방어하기 위해 이용하는데, 이것이 지금 이 환자에서 연구의 제목입니다. 즉, 그러면 이러한 방어는 어떤 의미가 있는가, 어떤 상황에서 일어나는가, 그 안의 instinct의 변천 과정은 어떤 것인가, 이것이 어떤 의미가 있는가, 하는 것이 질문이 되겠습니다. 그러나 제가 현재 이러한 질문들에의 해답을 가지고 있는 것은 아 니고 분석이 진행되어 나가면서 점차 그러한 질문의 해답을 찾을 수 있으리라 생각합 니다.

동시에 이 환자의 재미있는 점은, 5살이 되기 전까지 어머니와 밀접한 관계를 거쳤 다고 했는데 제 인상으로는 identification process(이것은 incorporation, introjec- tion, internalization등을 총칭하는데)가 incorporation과 introjection의 과정을 거친 것이 아니고, 마치 stick되어서(영국의 분석가 Pick이 두 사람의 피부가 붙어버리는

것 같은 aggressive identification 과정을 이렇게 표현했습니다.) 피부만이 아니고 두 개체가 한 개체로 되어버린 것 같은 느낌이 듭니다. 그런데 환자가 5살이 되어서 남동 생이 태어나자 갑자기 이게 깨지고, 그 다음엔 아버지와 stick이 일어난 것 같습니다.

이런 느낌이 드는 것을, 일반적 identification의 개념과 다른 이 현상을, 분석이 진행 됨에 따라서 어떻게 설명할 것인가 하는 것에 대해서 지금 연구 중입니다.

그래서 이 환자에 대해서 제가 가지고 있는 질문은；

첫째, 이 환자가 가지고 있는 독특한 identification을 어떻게 설명할 것인가.

둘째, 이 환자가 이런 독특한 방어 기제를 쓰는데 이것을 우리가 어떻게 이해할 수 있을 것인가, 또 이 환자의 사고 형태와 기능에 상당히 재미있는 여러 가지 점이 있는 데 그것이 이 환자의 정신병리와 어떤 연관이 있으며 그것을 어떻게 통합적으로 설명 할 수 있을 것인가 하는 것이 지금의 과제입니다. 앞으로 제가 여러분들에게 5년 후에 다시 이야기할 기회가 온다면 그때는 오늘 말씀드렸던 질문들에 대해서 어느 정도 해 답을 드릴 수 있을 것이라 생각합니다.

그러면 다음 두 시간을 보여드리도록 하겠습니다. 여름 휴가 전의 마지막 주에 환자 가 와서 처음에 꿈 얘기를 했습니다.“저는 어제 아주 이상한 꿈을 꿨어요. 아주 이상한 꿈이었어요. 안나하고 제가 이태리에 있었어요. 어느 길을 걷고 있었습니다. 그런데 길 거리에 여러 마리의 고양이들이 있는 거예요. 그리고 대부분의 고양이들이 배가 고파 서 거의 죽어 가는 단계였어요. 고양이의 눈과 제 눈이 마주쳤어요. 안나와 저는 길을 걷다가 어떤 집을 봤어요. 그 집안으로 들어가려고 입구를 찾으려고 노력을 하다가 집 안으로 들어갔지요. 그랬더니 집안에는 형편없이 다 부서진 가구들이 여기저기 누워있 고 완전히 버려진 집이었어요. 그런데 저는 이 집주인이 아주 늙은 여자라는 생각이 들었어요. 이상하게 그 상황에서 방 한 가운데에 하얀 샤워가 있는 거예요. 그래서 샤 워가 있는 곳으로 가서 이 샤워가 정말 작동이 되나 해보니, 제대로 물이 나왔어요. 무 엇인가를 막 찾고 있었어요. 그런데 마치 내가 무엇을 훔치려는 것 같은 느낌이 들었 어요. 안나는 이제 다른 방에 있었어요. 그런데 갑자기 어떤 음악소리가 들려오고, 어 떤 다른 여러 가지 잡음이 들려오는 것으로 봐서 집주인이 집안의 어느 곳엔가 있다는 인상이 들었어요. 이 방에서 나와서 나는 다른 방으로 갔죠. 다른 방은 마치 목욕탕 같 았어요. 그러다가 잠이 깼죠. 꿈에서 깨어나는 순간까지 내가 무엇을 찾기를 원했었는 데 그걸 찾지 못하고 일어났어요.” 이것이 꿈이었습니다.

환자가 연상을 했습니다.“지난 주에 제가 이태리에서 휴가를 보냈고 그 때문에 이 꿈 에 이태리의 장면이 나왔던 것 같아요. 꿈에서 들은 음악소리는 그 전날 제가 아파트 에 있을 때 누가 바그너의 음악을 크게 틀어놔서 아마 그것이 꿈 속에 나온 것 같아요.

이 꿈은 내 생각에는 여름휴가 사이에 얼마나 내가 절망감에 빠져 있는가를 나타내는 꿈인 것 같아요. 내가 과거에 인생을 얼마나 망쳐왔으며 또 내가 왜곡된 사고와 감정

을 가짐으로써 인간 관계에 얼마나 어려움을 가져왔는가 하는 것을 깨닫는 순간 굉장 히 절망감에 빠지게 되었어요. 또 나는 안나가, 내가 그렇게 좋아하는 애인이 원하는 것을 제대로 줄 수도 없는 인간이기 때문에 아주 찾을 수 없다는 식으로 꾸며져 나오 는 것 같아요.” 제가 환자한테 물어봤죠.“그 샤워에 대해선 어떻게 생각하세요?” 그 랬더니“그 샤워는 내가 이 꿈을 아침에 꿨기 때문에 나타난 것 같아요. 보통 안나가 아침에 나보다 먼저 일어나 샤워를 하는데 그때 내가 일어났다가 다시 잠에 들어 꿈을 꿨기 때문에 샤워가 나왔을 거예요” 그래서 저는 이렇게 얘기했습니다.“당신이 꿈을 저한테 이야기하는 중간에 샤워에 대해서 강한 인상을 받은 것 같고, 또 이 꿈속에 목 욕탕 장면도 나오는데, 샤워라든지 목욕탕이 큰 의미가 있을 것 같은데 어떻게 생각하 십니까.” 그랬더니 환자가 화를 벌컥 내면서“선생님이 나를 어떻게 판단하실런지 몰 라도 나도 꿈을 잘 분석할 줄 안다구요. 저도 Freud의 전집을 다 읽었을 뿐 아니라 꿈 의 분석이라는 책도 읽었어요. 샤워는 별 의미는 없어요. 만약 안나가 샤워를 하지 않 았다면 샤워 장면이 꿈속에 나오지 않았을 거예요. 이것은 내 꿈이기 때문에 내가 분 석할 수밖에 없어요.” 그러더니 비꼬는 톤으로“선생님은 전문가시니까 어떤 생각이 있 으실텐데, 선생님은 어떻게 그 꿈을 해석하세요?” 그래서 제가 그랬죠.“당신은 나의 해석이 당신의 연상을 통해서만 해석이 가능하다는 것을 잘 알고 있죠. 그럼에도 불구 하고 어떤 이유에선지 오늘 이 상황에서 당신은 나에게 당신의 연상을 나와 같이 나누 는 것을 꺼려하시는 것 같고 또한 우리가 함께 당신의 마음을 이해하는 것을 원하지 않는 것 같네요.” 그랬더니 환자가“만일 내가 선생님의 조언을 듣는다면 나는 선생님 한테 지배당하는 것 같아요. 그래서 나는 나 자신을 분석하고 싶어요.” 그래서 제가 그 랬죠.“내가 당신에게 연상을 요구했을 때 그것이 마치 내가 당신 꿈속의 배고픈 고양 이처럼 어떤 중요한 것을 당신으로부터 훔쳐가려는 것 같은 느낌이 들어 그것을 저에 게 보이지 않으려 하는 것 같네요.” 그랬더니 환자 하는 얘기가“나는 모든 인간 관계 를 오로지 한가지로만 해석해요. 지배 당하느냐, 지배하느냐. 나는 항상 선생님과 같이 있으면 선생님한테서 지배당하고 요구 당하는 것 같은 느낌만 갖게 돼요.” 그래서 제 가“당신은 지금 지배당한다는 생각을 하고 있지만 사실은 나에게 당신의 연상을 주 지 않음으로써 나를 지배하려고 노력하고 있습니다. 그렇게 지배당하는 감정을 방어하 기 위해 나를 지배하고 컨트롤하려고 노력하고 있습니다.

특히 지금 이 상황에서 나를 지배하고 또한 당신이 자기 혼자서 분석을 하고 있다고 당신에게 신념을 심어주는 것이 중요하게 느껴지는 이유 중의 하나는 만일 다음주부 터 우리가 휴가를 가게 되면 얼마나 당신이 왜소하고 미약한 존재라는 것을 느낄 수밖 에 없기 때문에 그것을 방어하기 위해서 당신 혼자서 분석을 할 수 있다는 것을 나에 게 보여주려고 하는 것 같습니다.” 그렇게 저는 해석해주었습니다. 그랬더니 환자가 하 는 얘기가 참 재미있었습니다.“선생님이 저한테 얘기를 하는 동안에 저는 저에게 이렇

게 얘기했어요. 퍼킹비취! 개같은 년, 그래 네가 셜록홈즈냐? 그렇게 생각을 했어요. 지 금 기억이 떠오르는데요, 제가 어렸을 때 아버지가 항상 어머니에게 고함을 질렀어요.

퍼킹비취, 셜록홈즈! 그러니까 어머니가 어떤 이야기를 하면 아버지가 네가 셜록홈즈 냐? 그러니까 탐정이 돼서 나를 그렇게 분석하는 거냐, 그렇게 고함을 질렀던 기억이 나요. 아버지가 굉장히 화가 나서 어머니를 욕하는 거죠. 그래서 나도 마치 아버지처 럼 행동하는 것 같네요.” 그래서 제가 환자한테 이렇게 얘기했습니다.“당신은 내가 당 신의 꿈의 의미를 파악하는 걸 굉장히 무서워하고 있습니다. 마치 내가 당신의 꿈의 의미를 이해하게 되면 뭔가 중요한 것이 없어질까봐, 마치 훔치는, 훔쳐보는 것처럼 당신 마음속의 어떤 범죄적인 행동이 드러나게 될까봐, 마치 내가 셜록홈즈처럼 그러 한 범죄를 발견해낼 수 있을 것 같아, 그래서 두려워하는 것 같습니다.

그러나 당신은 당신 자신을 아버지의 위치에 놓음으로써 나로부터 위협당하는 위험 한 상황을 벗어나려고 노력하지만 내가 여기서 한가지 당신에게 강조하고 싶은 것은 당신은 아버지가 아니라는 사실입니다. 왜냐하면 당신의 마음은 갈등으로 가득 차 있 으며 그 것을 해소하기 위해 분석에 오기 때문입니다. 그런 의미에서 당신 꿈 속에서 방안이 전부 어질러졌음에도 불구하고 하얀 샤워가 기능을 하고 있는 것은 아주 건장 한 기능이 남아 있는 피너스를 상징하는 그런 의미가 있는데 그것을 인정하는 것을 상 당히 두려워하고 있습니다.” 그랬더니 환자가“선생님이 절대적으로 옳아요.” 그리고 서 한참 침묵이 진행되었습니다. 한 5분 10분간 후, 환자가 눈물이 글썽해지면서 얘기 를 합니다.“나는 안나한테 상당히 고맙게 생각해요. 왜냐하면 나 자신의 이런 여러 가 지 잡스러운 것들을 전부 참아주고, 나하고 같이 살고 있으니까요.” 그러더니 몇 분 후 에 환자가“지금 나는 안나가 마치 그 고양이의 눈을 가지고 나를 쳐다보고 나를 주시 하는 것 같아요. 이제 그것이 암 조직으로 변해서 굉장히 힘들어요. 이 암 조직을 뜯어 내기가 굉장히 힘들어요.”라고 했습니다. 나는 환자가 내 해석을 듣고 분석가의 노력 을 깨닫고 상당히 감사해 하지만 이러한 감사의 감정이 이 환자한테 죄책감을 불러일 으켜서 이 죄책감이 갑작스럽게 그 위험스러운 암 조직으로 변해서 이것을 버리고 싶 지만 버릴 수 없는 그런 절망감 속에 쌓여 있다고 해석을 했습니다.

그러면 마지막 세션을 얘기해 보도록 하겠습니다. 환자가 와서 시작합니다.“아 나는 정말로 우울에 빠져있어요. 내 자신이 몽땅 썩은 것 같아요. 지난 저녁에 집에서 안나 가 나와 이야기하고 싶어했는데 나는 이야기할 기분이 못돼서 이야기를 못 했어요. 안 나는 우리가 전에 주문했던 새로운 가구가 집에 도착해서 그걸 보여주고 싶어했어요.

안나는 자기가 처음으로 아파트를 가졌기 때문에 새로운 가구로 집을 장식하고 싶어 했고 그래서 그것을 갖게 되었을 때 굉장히 기뻐했어요. 내가 이런 가구를 사는 돈을 모두 지불했죠. 처음 스위스에 왔을 때는 한 1년 내지 3년만 있다가 갈 예정으로 왔는 데, 이 비싼 가구들을 샀으니 제가 어떻게 1년이나 3년만 있다가 가겠습니까? 그렇게

할 수는 없죠. 그러니 적어도 5년 내지 10년 동안은 여기에 있어야 할 것 같아요. 여 하간 안나하고 이야기할 기분이 아니어서 나는 도서실로 들어가 e-mail을 보았죠. 내 친구가 e-mail을 보내왔어요. 그 내용은 친구의 여자 친구가 자기하고 결혼하기를 원 한다고 불평을 하는 것이었어요. 그래서 제가 이 남자 친구한테 이렇게 응답을 줬죠.

이 세상에 있는 모든 여자들은 전부 결혼하기를 원하고 여자들은 결혼을 해야만 자기 가 정상적인 여자가 된다고 생각한다 라고요. 그런데 내가 그 편지를 쓰는 동안 안나 가 내 방에 들어와서 편지를 봤어요. 안나는 굉장히 화가 났죠. 그리고는 나하고 말도 안 했어요. 우리는 지금 냉전 중이고 오늘 아침까지 지속됐어요. 나는 지금 아주 우울 해서 모든 것을 내팽개치고 도망가고 싶어요. 안나와의 관계도 끝내버리고 짐 싸들고 이 나라를 떠나버리면 그만이겠죠. 그건 아주 간단하죠. 오늘 아침 안나가 일하러 나 가면서 저에게 안녕하고 얘기를 하는데 그때 저는 안나가 마치 나를 영원히 떠나버리 는 것 같은 느낌이 들었어요.” 환자가 이야기를 끝냈을 때 제가 말했습니다.“당신은 우리가 내일부터 갖는 휴가 때문에 굉장히 고통스러운 것 같습니다. 당신이 이렇게 비 싼 가구, 정서적으로 굉장히 비싼 그런 그 분석에 투자를 했고 그 때문에 그냥 단순히 분석을 끝내고 중단하고 돌아갈 수 없다고 느낍니다. 또한 이렇게 나와 영원히 같이 있고 싶은 감정이, 특히 여름 휴가를 앞두고 그러한 감정이 너무나 고통스럽기 때문에 마치 내가 당신을 원해서 결혼하고 싶어한다고 그렇게 느끼고 싶지만, 실은 그것은 당 신이 나와 영원히 같이 있고 싶은 감정에 대한 방어입니다.”라고 얘기했습니다. 환자 는 10분이 넘게 침묵을 지키더니 갑자기 울음을 터트렸습니다. 엉엉 울었습니다. 환자 가 엉엉 우는데 정말로 그 환자의 고통이 제 가슴에도 와 닿아서 저도 울음이 나오려 는 것 같이 느꼈습니다. 한참 동안 울더니 환자가 얘기합니다.“내가 지금 오로지 원하 는 것은 어머니와 같이 있고 싶은 거예요. 나의 몸과 마음이 전부 어머니와 합쳐져서 한 몸뚱이가 되고 싶어요.” 그러나 그렇게 될 수가 없어요. 그러더니 또다시 울기 시작 했습니다. 그러더니,“나는 지금 혼란에 빠져서 나 자신을 잃어버렸어요. 모든 것이 완 전히 절망상태예요. 나는 이제 죽은 것 같아요. 내 모가지가 달아났어요 …… 모든 것 을 파괴하고 싶어요. 지금 이미지가 보여요. 여자와 섹스하는 이미지예요. 섹스를 하면 모든 것을 잊게 되죠. 이제야 깨달았어요. 내가 얼마나 여자의 몸뚱어리를 이용해 내 가슴속의 공허한 것을 메우려 했는지를 알게 됐어요. 제가 섹스를 하는 것은 제 자신 의 존재를 잊어버리는 것을 막기 위해서예요.” 그러더니 환자는 계속 울면서,“나는 이제 총에 맞아서 죽었어요. 나는 이제 머리가 없어요. 생각할 수가 없어요.”라고 했습 니다. 그것이 마지막 시간이었습니다.