젊은 여성에서 단순 비만으로 오인된 쿠싱 증후군

서 론

서양에서처럼 우리나라에서도 비만 인구가 증가하는 추 세이며 만 19세 이상 비만 유병률은 2007년 31.7%로, 1998 년 26.0%에 비해 지난 10년간 5.7% 증가하였다.¹⁾ 이런 추 세에서 대부분 비만은 음식 섭취의 증가 및 운동 부족 등으 로 인한 단순 비만으로 간과하기 쉽지만, 드물게는 내분비 질환에 의한 2차성 비만이 있을 수 있으며 이러한 경우에 원인 질환에 대한 적절한 치료를 하면 비만은 조절될 수 있 다.²⁾ 2차적으로 비만을 일으키는 내분비 질환들로는 갑상선 기능 저하증, 쿠싱 증후군, 성장호르몬 결핍증, 남성호르몬 결핍증, 인슐린종, 시상하부 병변, 유전적 증후군 등이 있 다.³⁾ 이 중에서 쿠싱 증후군은 원인과 상관없이 코티솔이 증 가하여 체중 증가 및 복부 비만의 증상으로 나타나기 때문 에 종종 단순 비만과 혼동된다.^4,5) 저자들은 단순 비만으로

체중관리치료만 받던 쿠싱 증후군 4예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례 1 환자: 28세 여자

주소: 체중 증가 및 무월경

현병력: 특정한 원인 없이 1년 사이 5 kg의 체중 증가, 월 상안, 복부 비만, 피로감 생겨 비만 클리닉 내원하여 체중 감량하였으나 피로감 및 근무력, 다모증, 쉽게 멍이 드는 증 상, 무월경, 우울증이 호전되지 않아 내원

과거력: B형 바이러스 간염 보균자 직업력: 요가강사

이학적 소견: 내원 시 신장은 165 cm, 몸무게는 58.5 kg, 체질량지수는 21.5 kg/m², 혈압 160/100 mmHg, 맥박 68회/

분 이였으며 월상안, 반상출혈, 중심성 비만이 관찰되었으나

젊은 여성에서 단순 비만으로 오인된 쿠싱 증후군 4예

경희대학교 의학전문대학원 내분비대사내과⁽¹⁾, 내분비 연구소⁽²⁾

김은영⁽¹⁾․임규성⁽¹⁾․이윤정⁽¹⁾․최문찬⁽¹⁾․전 숙^(1,2)*

오승준^(1,2)․우정택^(1,2)․김성운^(1,2)․김진우^(1,2)․김영설^(1,2)

Four Cases of Cushing’s Syndrome Mistaken for Simple Obesity in Young Women

Eun Yeong Kim⁽¹⁾, Kyu Seong Lim⁽¹⁾, Yun Jung Lee⁽¹⁾, Moon Chan Choi⁽¹⁾, Suk Chon^(1,2)*, Seung Joon Oh^(1,2), Jeong-Taek Woo^(1,2), Sung-Woon Kim^(1,2), Jin-Woo Kim^(1,2), Young Seol Kim^(1,2)

Department of Endocrinology and Metabolism

, Endocrine Research Institute

, Kyung Hee University School of Medicine

요 약

전 세계적으로 비만 인구는 증가하는 추세이며 주된 요인은 에너지 소비에 비해 영양 공급의 과잉이다. 비만의 대부분은 일차성 비만으로 분류되지만, 근본적 원인 질환에 의해 나타나는 2차성 비만이 있다. 대표적으로 내분비 질환 중에는 쿠싱 증후군이 있으며, 체중증가 및 비만을 야기할 수 있다. 그러나 쿠싱 증후군의 경우, 초기에는 특 징적인 증상들이 나타나지 않아 진단하기 쉽지 않다. 저자들은 체중이 증가하고 무월경 및 과소 월경, 피로감등을 보인 20-30대 여성들에서 단순 비만으로 오인하여 체중 감량에만 초점을 맞추어서, 쿠싱 증후군의 진단 및 치료가 늦어졌던 증례 4예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 중심단어: 비만, 쿠싱 증후군, 무월경

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

접수일자: 2010년 6월 16일, 심사일자: 2010년 8월 5일, 게재승인일자: 2010년 9월 8일

교신저자: 전 숙, (130-702) 서울시 동대문구 회기동 1번지 경희대학교 의학전문대학원 내분비대사내과 Tel: 02-958-8200, Fax: 02-968-1848, E-mail: [email protected], Mobile: 010-3288-9803

견갑골 사이에 물소혹, 피부선조는 보이지 않았다.

검사소견: 말초 혈액 검사, 전해질 및 신기능 검사에서 특 이 소견 없었다.

내분비학적 검사: 환자 병력, 증상, 신체검사를 통해 쿠싱 증후군이 의심되어 저용량 덱사메타손 억제검사를 실시하였 다. 혈중 코티솔은 기저치 27.7 μg/dL, 억제 후 32.5 μg/dL 로 억제되지 않았으며 고용량 덱사메타손 억제검사에서도 혈중 코티솔은 59.1 μg/dL로 억제되지 않았으며 부신피질자 극호르몬은 기저치 5.3 pg/mL로 낮아져 있었다(Table 1).

방사선 소견: 내분비 검사 결과로 미루어 부신 종양에 의 한 쿠싱 증후군 의심되어 복부 전산화단층촬영 결과 좌측 부신에 3.4 × 2.7 cm 크기의 덩어리가 발견되었다(Fig. 1).

치료 및 경과: 복강경하 좌측 부신 제거술을 시행하였으 며 조직 검사상 부신 선종에 합당한 결과를 보였다. 수술 18 개월 이후 혈중 코티솔이 정상으로 측정되었으며 임상 증상 도 호전되었다.

증 례 2

환자: 27세 여자

주소: 체중 증가 및 무월경

현병력: 내원 2년 전부터 무월경, 쉽게 멍드는 증상, 피로

감, 다모증 생겨 1년 전 산부인과 의원 방문하여 다낭성 난 소 증후군 의심하에 성선자극호르몬 치료받았으나 증상 호 전은 없었으며 1년 사이 10 kg 정도 체중 증가하여 비만클 리닉 다니며 체중 조절 하다가 내분비 내과 진료 권유 받고 내원

직업력: 전업주부

이학적 소견: 내원 시 신장은 161 cm, 몸무게는 54.5 kg, 체질량지수는 21.04 kg/m², 혈압 140/90 mmHg, 맥박 76회/

분 이였다. 월상안, 견갑골 사이에 물소혹, 사지에 반상출혈, 중심성 비만, 복부에 피부선조가 관찰되었다.

검사소견: 말초 혈액검사, 간기능 검사와 신기능 및 전해 질 검사에서 특이 소견 없었다.

내분비학적 검사: 환자 병력, 증상, 신체검사를 통해 쿠싱 증후군이 의심되어 저용량 덱사메타손 억제검사를 실시하였 다. 저용량 덱사메타손 억제검사상 혈중 코티솔은 기저치 23.2 μg/dL, 억제 후 21.2 μg/dL로 억제되지 않았으며, 24시 간 소변 코티솔도 기저치 720 μg/dL에서 660 μg/dL으로 억 제되지 않았다. 고용량 덱사메타손 억제검사에서 혈중 코티 솔은 32.8 μg/dL로 억제되지 않았으며 24시간 소변 코티솔 도 972 μg/dL으로 억제되지 않았다. 부신피질자극호르몬은 기저치 9.6 pg/mL로 낮아져 있었다(Table 1).

방사선 소견: 부신 전산화단층촬영 결과 좌측 부신에

Fig. 1. Adrenal mass of case 1. Abdominal CT shows 3.4 ×

Fig. 2. Adrenal mass of case 2. Abdominal CT shows 2.9 ×

Table 1. Basal ACTH, Dexamethasone suppression test in 4 cases

Case 1 Case 2 Case 3 Case 4

Basal ACTH (6~76 pg/mL) 5.3 9.6 33.7 9.3

Serum cortisol (μg/dL) Basal level (μg/dL) 27.7 23.2 8.7 24.7 2 mg Dexa. (μg/dL) 32.5 21.2 30.3 23.7 8 mg Dexa. (μg/dL) 59.1 32.8 13.9

24 hour urinary cortisol (μg/d) Basal level (μg/d) 1,210.5 720.0 183.0 965.5 2 mg Dexa. (μg/d) 350.8 660.0 494.5 1,720.3 8 mg Dexa. (μg/d) 1,250.4 972.0 191.4

ACTH, adrenocorticotropic hormone; Dexa., Dexamethasone.

2.9 × 2.5 × 2.5 cm 크기의 선종이 발견되었다(Fig. 2).

치료 및 경과: 복강경하 좌측 부신 제거술을 시행하였으 며 조직 검사상 부신 피질 선종으로 나왔다. 수술 12개월 이 후 혈중 코티솔이 정상으로 측정되었으며 임상 증상도 호전 되었다.

증 례 3

환자: 25세 여자

주소: 무월경, 체중 증가, 원형탈모증

현병력: 내원 7년 전부터 2년 사이에 15 kg의 체중 증가, 무월경이 있어 수 차례 산부인과 의원 방문하여 다낭성 난 소 증후군 의심하에 경구 피임약 및 성선자극호르몬 치료받 으면서 체중 조절 하였으나, 증상 호전 없어 내원 6개월 전 비만클리닉 방문하여 고혈압 진단받고 칼슘채널 차단제 복 용하면서 6개월 동안 10 kg의 체중 감량하였으나 원형탈모 증, 다모증, 여드름 생겨 본원 피부과 진료 중에 쿠싱 증후 군 의심되어 내분비내과 진료 권유 받아 내원

과거력: 고혈압으로 칼슘 채널 차단제 6개월간 복용 직업력: 무직

이학적 소견: 내원 시 신장은 157 cm, 몸무게는 65 kg, 체질량지수는 26.42 kg/m², 혈압 130/80 mmHg, 맥박 88회/

분이였다. 월상안, 사지에 반상출혈, 중심성 비만, 복부에 피 부선조가 관찰되었다.

검사소견: 말초 혈액 검사, 혈청 생화학 검사상 특이 소견 없었다.

내분비학적 및 방사선 검사: 환자 병력, 증상, 신체검사를 통해 쿠싱 증후군이 의심되어 시행한 하룻밤 덱사메타손 억 제검사상 혈청 코티솔이 19.1 μg/dL로 억제되지 않았다. 저 용량 덱사메타손 억제검사에서 혈중 코티솔은 기저치 8.7 μ g/dL, 억제 후 30.3 μg/dL로 억제되지 않았으며, 24시간 소 변 코티솔도 기저치 183 μg/dL에서 억제 후 494.5 μg/dL으 로 억제되지 않았다. 고용량 덱사메타손 억제검사에서 혈중 코티솔은 13.9 μg/dL로 억제되지 않았으며 24시간 소변 코 티솔도 191.4 μg/dL로 억제되지 않았다. 기저 부신피질자극 호르몬은 33.7 pg/mL로 정상이었다(Table 1). 하지만 부신 전산화단층촬영 결과 양측 부신에 선종은 보이지 않았으며 부신피질자극호르몬이 억제되어 있지 않아 부신피질자극호

르몬 분비종양에 의한 쿠싱증후군이 의심되었다. 터키안 자 기공명상 왼쪽에 약 3 mm의 뇌하수체 미세선종이 의심되 는 소견(Fig. 3) 보여 이에 대한 검사로 추체정맥동 정맥채 혈검사를 시행하였다. 뇌하수체/말초 부신피질자극 호르몬 비의 기저치가 2 이상이고, 부신피질자극 호르몬 유리 호르 몬 자극 후가 3 이상이며 양측 뇌하수체 부신피질자극 호 르몬 농도 비가 1.4 이상으로 좌측 병변으로 확인되었다 (Table 2).

치료 및 경과: 경접형골 접근으로 뇌하수체 종괴 제거술 을 하였으며, 조직 검사에서 미세 선종으로 나왔다. 수술 8 개월 후 다시 촬영한 터키안 자기공명영상에서 2.8 mm의 남아 있는 뇌하수체 미세종양이 확인되었으며, 수술 1년 후 다시 체중 증가, 월상안, 불규칙한 월경의 증상이 있어 감마 나이프 수술을 시행하였고, 3개월 후 코티솔이 7.2 μg/dL로 정상화되었다.

증 례 4

환자: 36세 여자 주소: 체중 증가, 피로감

현병력: 내원 2년전 고혈압, 3개월전 당뇨병 진단받고 타 의원에서 경구약 복용하는 자로 최근 2년 동안 15 kg의 체 중 증가로 비만 클리닉에서 치료받았지만 증상 호전 없으며

Table 2. Results of inferior petrosal sinus sampling in case 3

ACTH (pg/mL)

Time (min) 0 2 5

PPh. 22.8 32.2 25.6

RPSS 79.6 171.8 272.8

LPSS 115.2 1600.3 2002.3

ACTH, adrenocorticotropic hormone; LPSS, Left Petrosal Sinus Sample; PPh., Peripheral plasma sample; RPSS, Right Petrosal Sinus Sample.

Fig. 3. Pituitary mass of case 3. Coronal T1-weighted MR

피로감 심해져 내원 직업력: 언어치료사

이학적 소견: 내원 시 신장은 166 cm, 체중은 81.2 kg, 체질량지수는 29.4 kg/m², 혈압 150/90 mmHg, 맥박 80회/

분이였다. 중심성 비만, 월상안, 견갑골 사이에 물소혹, 쉽게 멍이 드는 징후, 다모증, 과소월경 그리고 반상 출혈이 관찰 되었다.

검사 소견: 말초 혈액 검사, 혈청 생화학 검사상 특이 소 견 없었다.

내분비학적 검사: 환자 병력, 증상, 신체 검사를 통해 쿠 싱 증후군이 의심되어 시행한 24시간 소변의 코티솔이 965.5 μg/dL 이상 측정되어, 저용량 덱사메타손 억제 검사 를 시행하였으며 기저 코티솔이 24.7 μg/dL, 억제 후 23.7 μg/dL로 억제되지 않았다. 혈청 부신피질자극 호르몬은 9.3 pg/mL로 감소되어 있어 부신 종양이 의심되었다(Table 1).

방사선 소견: 부신 전산화단층촬영 결과 좌측 부신에 2.9

× 3.7 cm 크기의 선종이 발견되었다(Fig. 4).

치료 및 경과: 복강경하 좌측 부신 제거술을 시행하였으 며 조직 검사상 부신 피질 선종으로 나왔다.

고 찰

세계보건기구에 의하면 비만은 ‘건강을 해칠 정도로 비정 상적인 또는 과도한 지방질이 축적되는 상태’로 정의할 수 있다.⁶⁾ 비만의 원인은 대부분 만성적으로 낮은 에너지 소비 에 비해 영양공급 과잉으로 여분의 지방이 체내에 축적되는 단순 비만이지만, 드물게는 근본적인 질병들 때문에 이차적 으로 비만이 생기기도 한다. 이차성 비만은 크게 내분비, 중 추신경계, 유전적인 요인, 약물과 관련된 비만으로 분류된 다.⁷⁾ 내분비 질환에는 흔하게 갑상선 저하증, 다낭성 난소 증후군이 있고 드물게는 쿠싱 증후군, 시상하부 질환들, 인 슐린종 등이 있으며 적절한 치료를 하면 비만이 조절될 수

있다.^8,9) 하지만, 성인에서 나타나는 이차성 비만은 특징적인 임상 양상을 보이지 않기 때문에 원인을 진단하기 어려워 적절한 치료가 늦어지게 된다. 그러므로 진료실에서는 비만 의 뚜렷한 원인이 없다면 비만 치료를 시작하기 전에 이차 적으로 비만을 야기하는 질병이 있는지 의심하여 선별 검사 를 할 필요성이 있다.¹⁰⁾

쿠싱 증후군은 만성적인 글루코코르티코이드 과잉 상태 로 간에서 당 생산이 자극되고, 말초 조직에서 인슐린 저항 성이 증가 되며, 복부 지방세포에서 lipoprotein lipase 활성 이 자극되어 복부 지방 축적이 일어나 대사 증후군의 표현 형적, 생화학적 특징들인 중심성 비만, 체중증가, 고혈압, 당 뇨병, 피로감 등이 나타난다.^3,11) 쿠싱 증후군 환자들의 90%

이상이 호소하는 가장 흔한 증상이 비만 및 체중 증가이며, 특징적인 동반 증상 없이 단순히 비만을 호소하기도 한

다.^12,13) 따라서, 피부가 얇아지거나 쉽게 멍이 드는 징후, 근

위성 근병증 등 단백질 소실과 관련된 증상들, 다모증, 무월 경 등 안드로겐 효과와 관련된 증상들이 나타나지 않으면 단순 비만과 구별하기 힘들다.^9,12) 또한 쿠싱 증후군 초기에 는 체중 증가, 비만의 증상만 나타나는 경우가 많다.¹⁴⁾ 실제 로 Tiryakioglu 등은 특징적인 다른 증상 없이 단순 비만으 로 치료받고 있는 환자들 150명을 대상으로 쿠싱 증후군 선 별 검사를 시행한 결과, 14명(9.33%)을 쿠싱 증후군으로 진 단하였다고 보고하였다.¹⁰⁾ 증례 4의 경우에서도 쿠싱 증후 군의 초기라 특징적인 임상 증상들이 나타나지 않아 쿠싱 증후군을 단순 비만 환자로 오인하여 진단 및 치료가 늦어 졌다.

쿠싱 증후군의 발병률은 대략 매년 인구 백만 명 당 0.7%

에서 2.4%로 알려져 있으며 전형적인 증상과 징후가 없이 코티솔 과잉 생산만 있는 경우, 불현성 쿠싱 증후군이라 하 며 고전적인 쿠싱 증후군보다 더 흔하여 인구 십만 명 당 79명 정도로 추정된다.^12,15) 국내 평균 발병률은 매년 인구 백만 명 당 0.84명으로 추정할 수 있으며 여자환자가 3.5배 더 많고, 발병한 환자들의 67.1%가 20~30대이다.¹⁶⁾ 젊은 사 람에서 진단되는 쿠싱 증후군은 이후 대사 증후군 및 골다 골증 등이 동반될 수 있고, 특히 가임기의 여성에서는 월경 이상 등을 초래할 수 있으므로, 선별하여 치료를 하는 것이 중요하다. 따라서, 본 증례들처럼 단순 비만으로 내원 하였 을 때 일반적으로 비만을 일으키는 식사, 생활 습관, 운동 방식의 변화 등에서 뚜렷한 원인을 찾을 수 없다면, 2차성 비만 특히 쿠싱 증후군을 의심해 보는 것이 필요하다. 또한 증례 2의 경우 내원 시 체질량지수가 정상이었으나 이전에 체중 증가의 병력 및 인위적인 체중 감량이 있었으므로 내 원 시 체질량지수가 정상이더라도 급격한 체중 변화의 병력 이 있다면 2차성 원인을 의심해야 한다.

증례 4의 경우, 내원 3개월 전에 진단된 2형 당뇨병은 쿠 싱 증후군에 의한 2차성 당뇨병이라고 여겨진다. 이렇게 쿠

Fig. 4. Adrenal mass of case 4. Abdominal CT shows 2.9 × 3.7

cm sized mass (arrow) on the left adrenal gland.

싱 증후군은 비만과 더불어 인슐린 저항성과도 관련이 있어, Catargi 등은 일부의 비만한 2형 당뇨병 환자들에 쿠싱 증후 군이 잠재되어 있을 거라는 가정하에 혈당 조절이 잘 되지 않는 비만한 2형 당뇨병 환자 200명을 대상으로 하룻밤 덱 사메타손 억제검사를 시행한 결과 11명(5.5%)이 쿠싱 증후 군으로 밝혀졌다.¹⁷⁾ Catargi 등과 Tiryakioglu 등은 쿠싱 증 후군의 선별검사로 하룻밤 덱사메타손 억제 검사를 하였으 며, 이는 단순 비만과 쿠싱 증후군을 감별하는데 매우 유용

하다.^10,17) 쿠싱 증후군을 진단하기 위해 혈중 코티솔만 측정

한다면 단순 비만한 일부 환자에서도 증가되어 위양성을 보 일 수 있어, 쿠싱 증후군에 의해 이차적으로 비만해진 경우 라고 의심이 될 경우 하룻밤 덱사메타손 억제 검사를 시행 하는 것이 필요하다.^4,18)

결론적으로, 급격한 체중 증가 혹은 비만을 주소로 환자 가 내원하였을 때 식사, 생활, 운동 방식의 변화 등 일반적 인 단순 비만의 원인으로 설명이 되지 않는다면, 2차성 원인 을 의심하고 면밀한 체중 변화의 병력 및 동반 이상 증상에 관한 자세한 신체 검진과 선별 검사를 시행해 보는 것이 필 요하겠다. 본 증례들을 통하여 젊은 비만한 여성에서 단순히 체중 감량에 초점을 맞추기 보다는, 월경이상과 같은 자세한 병력 청취 및 신체 검진이 반드시 동반되어야 하며, 이를 통 하여 근본적인 비만에 관한 원인을 규명하는 것이 중요하다 고 여겨진다.

ABSTRACT

Four Cases of Cushing’s Syndrome Mistaken for Simple Obesity in Young Women

Obesity has increased due to a chronic excess of nutrient intake compared to the low level of energy expenditure in the industrial society. However, there are cases of secondary obesity caused by primary endocrine diseases and Cushing’s syndrome is one of them. The most common clinical feature of Cushing’s syndrome is weight gain or obesity related to excessive exposure to glucocorticoid. Therefore it is easy to mistake secondary obesity in Cushing’s syndrome as simple obesity unless other specific signs appear. This paper discusses four cases of Cushing’s syndrome, experienced in our hospital, that were mistaken for simple obesity and also includes a literature review on this topic.

Key words: Obesity, Cushing’s syndrome, Amenorrhea

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