부분층 화상(심재성 2도)에서 Enzyme Alginogel (Flaminal

책임저자：윤용일, 서울시 도봉구 쌍문3동 388-1

󰂕 132-703, 한전의료재단 한전병원 성형외과 Tel: 02-901-3109, Fax: 02-901-3104

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부분층 화상(심재성 2도)에서 Enzyme Alginogel (Flaminal ^Ⓡ )을 이용한 치료의 유용성

유경한ㆍ윤용일ㆍ임수아ㆍ류안영

The Usefulness of Enzyme Alginogel (Flaminal

) for 2nd Degree Burn Patient Treatment

Kyung Han Yu, M.D., Yong Il Yoon, M.D., Soo A Lim, M.D.

and An Yung Ryu, M.D.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, KEPCO Medical Center, Seoul, Korea

Purpose: In conservative treatment of burn wounds, early

Methods: Patient information from May 2012 to October

Results: The study showed a significantly shorter healing

Conclusion: Applying enzyme alginogel (Flaminal

Key Words: Alginogel, Burn

서 론

일반적으로 화상은 조직의 수상 깊이에 따라 1도부터 4 도 화상으로 나뉘며 정도에 따라 치료 방법도 차이가 있다.

태양광선에 의한 화상같이 표피층만 침범하는 1도 화상은 대부분 연고 도포등의 대증적 치료로서 3∼4일 만에 치유 가능하다. 2도 화상은 유두진피(papillary dermis)인 얕은 진피층까지 침범하는 얕은 2도 화상부터 심부 진피로 분류 되는 망상진피(reticular dermis)까지 침범하는 깊은 2도 화 상으로 분류되고 이런 2도 화상은 재상피화를 위한 상처에 맞는 적절한 드레싱이 중요하다. 일반적으로 얕은 진피층 까지 화상을 입는 경우 적절한 드레싱을 시행하였을 때 보 통 1∼2주 이내에 반흔 발생의 위험 없이 치유되는 반면, 심부 진피층을 포함하는 화상에서는 적당한 치료시 2∼3주 이내에 재상피화가 될 수 있으나 반흔 형성의 위험성은 얕 은 2도 화상보다는 높다. 그러나 깊은 2도 화상에 있어서 재상피화까지 3주 이상 소요될 것으로 예상시 피부이식을 하는 것이 원칙이며 피부 전층을 침범하는 3도화상은 가피 절제 후 피부이식과 같은 수술을 요한다. 화상 치료에 있어 감염의 위험성을 낮추는 것이 중요한데 특히 외부 환경으 로부터의 피부 보호 장벽 메커니즘이 깨지는 2도 이상의 화상은 감염의 위험성이 높으며 감염시 상처 치유가 지연 될 수 있다는 점에서 감염의 조절은 중요하다.

1960년 초 이래로 적절한 습윤드레싱이 창상치유에 도움

이 된다는 것이 알려졌으며 화상치료의 일차목표는 염증이

나 감염이 생기지 않도록 하면서 신속하게 상피화 시키는

것이다

. 이를 위해 항균기능이 전제된 습윤 드레싱이 필요

하지만 silver sulphadiazine과 같은 silver 제재를 사용하게

되면 창상 부위의 재상피화와 치유를 지연시키는 문제가

발생한다

. 또한 항균환경(antiseptic environment)을 유지

하기 위해 povidone-iodine을 사용하는 경우도 있으나 초

기 수 일만 습윤 환경이 유지 될 뿐 습윤 상태를 지속시키

기 어렵다는 단점이 있다

. 즉, 이상적인 드레싱은 감염으

로부터 상처를 보호하고 습윤 환경이 유지되도록 하며, 창

상치유를 저해하지 않는 것이다. 또한 드레싱 재료의 선택

시 중요한 것이 환자가 느끼는 통증 정도와 만족도이다. 드

레싱을 할 때 통증의 정도와 환자의 만족도는 치료에 대한

순응도와 같은 물리적 측면 뿐 아니라 심리적 안정에도 영

향을 미쳐 치료 종결 후 재활 및 피부 관리에의 적극성에도 중요한 인자이다. 최근에 들어와 이러한 이상적인 조건을 목표로 많은 제품들이 소개되고 있다.

본 연구를 위해 사용한 생물학적 항균 제재(Flaminal

, Flen Pharma NV, Kontich, Belgium)는 창상치유기전을 방 해하지 않으면서 광범위 항균 능력을 가진 alginogel로서 본 교실에서는 이 제품의 화상 치료에서의 유효성을 알아 보기 위해서 상피화까지의 기간 및 통증의 감소정도, 만족 도를 조사하였다.

재료 및 방법

2012년 5월부터 2012년 10월까지 본원 성형외과에 입원 한 심재성 2도 화상 환자 중 61명(남자 43명, 여자 18명)을 대상으로 실험군과 대조군을 선별하였다. 표재성 2도 화상 환자는 일반적인 폼 제제를 이용한 드레싱으로 빠른 치유 가 가능하기 때문에 실험군에서 배제하였다. 선별된 61명 의 심재성 2도 화상의 환자 중 31명에게는 Flaminal

을 이 용한 드레싱 시행하였고 대조군으로 선정된 30명의 환자는 종래의 고식적인 습윤 드레싱을 시행하였다. 대조군은 동 종유래표피세포 등의 생물학적 치료를 거부하거나 비용문 제로 사용에 제한이 있었던 환자들로 이루어졌다.

화상의 깊이를 임상적으로 구별하기 위하여 화상 치료를 1년 이상 시행하였던 3명의 임상의의 판단을 토대로 환자 를 선별하였다. 입원 후 화상 환자에게 폼 제제를 이용한 드레싱을 시행 하였고, 수상 초기에는 육안적 화상 깊이 판 별이 정확하지 않기 때문에

이를 고려하여, 수상 후 1주일 째 표재성 2도 화상과 심재성 2도 화상을 판단하여 구별 하 였다. 깊이 판단의 기준은 창상부위의 외양, 감각, 모세혈관 재충만을 조사함으로 이루어졌다. 창상부위의 색깔이 선명 한 핑크빛이며 촉진시 통증을 심하게 느끼고 모세혈관 재 충만이 잘 이루어지는 경우 표재성 2도 화상으로 판단하고 환자 선별에서 배제 하였다. 그리고 창상부위의 색깔이 창 백(pale)하거나 점상의 얼룰덜룩하며(mottled) 촉진시 상대 적으로 통증 감각이 떨어지고 모세혈관 재충만이 잘 이루 어지지 않거나 없는 경우를 심재성 2도 화상으로 판단하고 선별하였다.

실험군 환자에 있어 드레싱 전 멸균 생리식염수로 세척 하였으며 Flaminal

을 5 mm 정도의 두께로 설압자를 이용 하여 균일하게 적용하였다. 그리고 폼 제재를 이용한 고식 적인 방법으로 2차 드레싱을 하였다. 2차 드레싱을 위해 사 용한 폼 제제는 Allevyn adhesive

로 Flaminal

이 드레싱 부위 바깥으로 흘러나오지 않게 하기 위해 이 제제를 선택 하였고 Hypafix

을 사용하여 상처로부터 외부와의 차단을

확실하게 하였다. 창상 치유에 영향을 줄 수 있는 다른 top- ical agent의 사용은 배제하였다. 드레싱은 하루에 한 번을 원칙으로 하고, TBSA와 수상일로부터의 재상피화까지의 시간을 기록하였다. 수상 초기에 삼출물이 많은 시기에는 Flaminal

Forte를 사용하다가 삼출물이 감소하면 Flamin- al

Hydro로 변경하여 사용하였다. 상피화가 다 되었을 때 는 치유된 부위의 보호와 보습을 위해 연고(Fusimed

, Greencross, Korea)와 보습제를 적용하였으며 3주 이상 상 피화가 이루어지지 않는 경우에는 피부이식을 시행하였다.

감염의 정도를 측정하기 위해 수상 후 10일째 실험군과 대조군의 모든 상처에 대해 균배양 검사를 시행하였고, 결 과가 양성인 경우 실험군에서는 Flaminal

을 이용한 드레 싱 유지, 대조군에서는 silver제제를 이용한 드레싱을 병행 하였다.

통증척도는 통증에 따라 1∼10점까지 수치로 표현하는 통증 척도를 이용하였다. 치료 적용 후 2일마다 환자에게 직접 묻는 방식으로 측정하였으며 표현이 어려운 3세부터 7세 사이의 5명의 환자의 경우에는 치료 시 환아의 표정을 살피고 치료 후 보호자가 관찰한 환아의 표정을 토대로 측 정하였다. 통증에 대해 점수는 적용 전과 적용 후 통증에 대해 통증이 없을 경우를 0점, 최고로 심할 경우를 10점으 로 하여 조사하였다. 치료 과정에 대한 환자의 만족도는 적 용 전과 적용 후 2일 째에 드레싱 시 불편함이나 치료 후 만족감 등에 대해 환자에게 묻는 방식으로 측정하였으며 3세부터 7세 사이의 환아에 있어서는 보호자에게 묻는 방 식으로 각각 0점에서부터 측정하여, 최고의 경우 10점으로 조사하였다. 각각의 측정 값은 SPSS for windows (Version 12.0) 프로그램을 이용하여 통계 처리하였으며 정규분포를 따르지 않는 비연속형 변수의 분석을 위해 Mann-Whitney test를 시행하였다. 유의 수준은 P＜0.05로 정하였다.

결 과

임상실험을 시행하였던 Flaminal

사용군의 성비는 남 자 20명(64.5%), 여자 11명(35.5%)이었다. 연령 분포는 평균 31.5세였으며 화상 원인은 열탕화상이 18명(58.1%), 화염화 상 9명(29.0%), 접촉화상이 4명(12.9%)이었다. 평균 화상 범 위는 209.4 cm

였으며 수상 후 평균 치유 기간은 16.5일이 었다(Fig. 1).

고식적인 습윤 드레싱을 하였던 대조군의 성비는 남자

22명(73.3%), 여자 8명(26.7%)이었다. 연령 분포는 평균

42.6세였고 화상 원인은 열탕화상 16명(53.3%), 화염화상

10명(33.3%), 접촉화상 4명(13.4%) 순이었다. 30명의 환자의

평균 화상 범위는 301.8 cm

였으며 수상 후 평균 치유기간

Fig. 1. A 44-year-old male patient with deep 2nd degree scalding burn on his abdomen. (Left) 6 days after injury. We performed dressing with Flaminal^Ⓡ at next day. (Right) 8 days after application of Flaminal^Ⓡ, the wound was epithelized completely.

Table 1. Comparison of Burn Type between Experimental Group and Control Group

Burn type Experimental group n (%)

Control group n (%)

Scalding 18 (58.1%) 16 (53.3%)

Flame 09 (29.0%) 10 (33.3%)

Contact 04 (13.4%) 04 (13.4%)

Total 31 (100%) 30 (100%)

Table 2. Comparison of Healing Time between Experimen- tal Group and Control Group

Experimental group Control group

Mean time 16.5 days 20.5 days

Healing time was measured from day of injury to day of re- epithelialization

은 평균 20.5일이었다(Table 1, 2).

실험군에 속한 환자에게 수상후 10일째, 즉, 제품 적용 후 3일 째 시행한 창상 세균 배양 검사상 7명의 환자에서 Sta- phylococcus aureus와 Acinetobacter baumanii가 검출되어 상처부위에 대한 다량의 생리식염수 세척과 Flaminal을 이 용한 드레싱을 유지하였다. 제품 적용 후 6일 째, 1명의 환 자를 제외한 모든 환자에게서 세균배양 검사에서 음성으로 나타났고 9일 째에는 모든 환자에서 감염균의 검출이 없는 것으로 확인되었다(Fig. 2).

대조군의 환자에게 수상 후 10일째 시행한 창상 세균 배 양검사에서는 13명의 환자에서 Staphylococcus aureus, Pse- udomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Klepsiella pneumonia가 검출되었고 이 중 삼출물에서 악취가 나고 병변의 염증이 있는 5명의 환자에게는 silver 제재의 드레 싱을 병행하였다. 수상 후 13일 째 시행한 배양 검사상 sil- ver 제재를 사용한 환자 5명을 포함한 8명의 환자에게서 양 성으로 검출되었으며 16일 째 배양 검사에서도 양성으로 나타난 2명의 환자는 상피화가 되지 않아 부분층 식피술로 피복하였다.

Flaminal

을 적용하여 치료하는 기간 중 marceration이

나 심각한 allergic reaction의 징후는 보이지 않았으며 세 환자에서 소양감과 약간의 작열감이 나타났으나 수일 내에 정상화되었고 혈청학적 검사에 있어서도 적용 전과 후에 유의한 차이가 나타나지 않았다.

실험군 31예를 대상으로 적용 전, 적용 후의 통증의 감소 정도를 측정한 결과 적용 전 6.52±1.229 (mean±S.D.)점에서 적용 후 2.55±1.350 (mean±S.D.)점으로 Flaminal

을 적용 후 통증이 감소된 것으로 나타났다(Table 3). 그리고 적용 전 후 의 환자 만족도는 각각 5.75±0.650 (mean±S.D.), 8.14±1.250 (mean±S.D.)으로 나타나 Flaminal

적용 후 환자만족도도 향상되는 것으로 조사되었다(Table 4).

고 찰

화상 치료에 있어서 치료 목적은 환부의 완전한 상피화

를 이루되 반흔을 감소시키고 술 후 반흔구축 등의 합병증

을 줄이는 것이라고 할 수 있다. 치료 과정에서 상피화 촉진

과 감염의 최소화, 통증 감소, 환자의 만족도, 추후 발생 가

능한 반흔의 최소화 등은 반드시 고려해야 할 중요한 요소

이다.

Table 3. Comparison of Pain Score between before and after Application

Mean S.D.

Before application 6.52 1.229

After application 2.55 1.350

P=0.000

Fig. 2. A 45-year-old female patient with deep 2nd degree scalding burn on left thigh. (Left) 10 days after injury, positive culture was seen in wound swab. The Staphylococcus aureus and Acinetobacter baumanii were identified. (Right) 6 days after application of Flaminal^Ⓡ, there was no microorganism in the wound swab. And wound was nearly epithelized.

Table 4. Comparison of Satisfactory Score between before and after Application

Mean S.D.

Before application 5.75 0.650

After application 8.14 1.250

P=0.000

심재성 2도 화상의 경우 드레싱을 통해 치료하는 경우가 많아 치료목적에 부합하기 위해서는 드레싱 방법의 선택이 매우 중요하며 만족할만한 결과를 얻기 위해서는 14일 이 내에는 상피화를 이루어야 하고 늦어도 21일까지 치유되어 야 비후성 반흔과 화상 구축을 최소화 할 수 있다

. 창상에 적합한 드레싱은 상피화가 진행되는 전 과정에서 습윤한 환경(moisturous wound environment)을 지속적으 로 유지하는 것이다. 습윤한 환경은 상피화 과정을 촉진하 고 대식세포의 작용과 성장인자의 방출을 유도한다. 따라서 습윤 환경을 제공하는 드레싱 제재는 상피화 과정 뿐 아니 라 조기의 가피 제거에 효과적인 방법이라 할 수 있다

. 또한 항균 효과가 있으면서 동시에 부육제거(deslough) 기 능이 있다면 더할 나위 없는 좋은 드레싱 제재라 할 수 있다.

Alginate hydrogel은 균주 수 조절(bacterial load con- trol), 지속적인 괴사조직 제거(continual debridement), 생 체 적합성(high bio-compatibility), 습윤 환경 조성(moistu- re control)으로 최근 들어 주목 받고 있는 재질이다

. Algi- nate를 이용한 드레싱은 창상치유에 도움을 주고 괴사조직 제거(autolytic debridement)를 촉진시킨다고 알려져 있다.

최근에는 만성창상 뿐 아니라 급성 화상 부위에도 치료효

과가 좋다는 연구결과가 나오고 있으며 특히 기능적으로 중요한 수부 화상에 있어 움직임을 제한하지 않으면서 드 레싱을 할 수 있는 장점이 보고된 바 있다

. Brassinne의 연구에 따르면 항균효소를 함유한 하이드로 겔을 사용한 환자군은 대조군에 비하여 2배의 창상면적 감소의 효과가 있다

. 본 연구 결과 alginate hydrogel을 사용한 실험군의 상피화까지의 기간이 대조군 대비 4일정도 감소되는 것으 로 나타났다.

실험군에 있어서 대조군과 비교시 기회감염 또한 현저히 감소하였다. Enzyme Alginogel인 Flaminal

에서 감염을 낮추는 역할을 하는 중요한 요소는 glucose oxidase, lacto- peroxidase이다. 상기의 두 enzyme은 antimicrobial en- zyme으로서 창상의 감염을 줄이는데 효과가 있다는 연구 결과도 있다

. Kyriopoulos 등

에 의하면 alginogel을 이용 한 드레싱은 기존의 습윤 드레싱 대비 약 5일정도 상피화가 촉진되고 창상부위의 감염도 현저히 감소된다고 하였다.

특히 Pseudomonas aeruginosa가 검출되지 않았다는 데 주

목할 필요가 있다. 화상 상처에서 이 균주의 발생률은 매우

높고 다제 내성을 지녀 항생제를 사용해도 창상치유를 지

연시키는 문제가 있어 치료과정에서 주의해야 한다

.

Hydrogel은 상처에 습윤한 환경을 만들고 삼출물을 흡 수하여 autolytic debridement를 촉진하는 효과가 있어 임 상에서 널리 사용되고 있다. 하지만 감염에 취약하고 감염 을 조절할 수 있는 성분이 함유되어 있지 않아 silver 제재 사용과 같은 방법을 병행하고 있다. Silver를 함유한 드레싱 제재는 감염을 조절하는 기능이 있지만 창상치유 지연, 환 부의 심한 통증 등의 문제가 있다. 이에 antimicrobial en- zyme으로 감염을 조절하는 노력이 지속되고 있다. 대표적 인 항균효소인 peroxidase는 우유에서 추출된 효소로서 그 람양성, 음성 균에 반응하는 천연항생물질이다. Peroxidase 는 침, 눈물, 장분비물, 갑상샘 등 비면역 기관에서 추출되 며

특히 모유에 함유된 lactoperoxidase는 태아에게 1차 면역의 역할을 하며 모유가 항상 무균상태를 유지할 수 있 게 해준다

. 이러한 peroxidase를 이용한 창상 드레싱은 감염조절 능력이 탁월하다는 연구가 이루어지고 있고 최근 들어 Flaminal

같은 드레싱 제재로서 개발되어 사용되고

있다

. 창상부위의 감염은 항생물질에 내성을 가진 균주

의 기회감염도 문제이나 창상치유를 지연시켜 반흔으로 인 한 미용적 문제나 구축으로 인한 기능적 문제를 야기할 수 있다는 점에서 중요한 해결과제라 할 수 있다. 따라서 화상 부위의 감염을 줄이고 감염부위의 적절한 치료를 하는 것 이 드레싱 제재의 선택에 선행되어야 할 고려사항이며 glu- cose oxidase, lactoperoxidase를 포함하고 있는 enzyme Alginogel인 Flaminal

의 경우 이 요건을 만족시킬 수 있는 제제로 사료된다.

통증의 감소와 치료 만족도 향상은 창상의 상피화 정도 와 같은 객관적 요소 못지않게 중요한 요소이다. 감염을 조 절하기 위해서 사용되는 종래의 드레싱 제재들은 통증을 수반하는 경우가 많아 환자의 치료에 대한 적극성과 순응 도를 떨어뜨리는 경우가 많았다. 이에 반해 항균효소를 함 유한 제재를 사용한 본 연구에서 적용 전, 적용 후의 통증의 감소 정도를 측정한 결과 적용 전 6.52±1.229 (mean±S.D.) 점에서 적용 후 2.55±1.350 (mean±S.D.)점으로 적용 후 통 증이 감소된 것으로 나타났다. 만족도 또한 적용 전, 후 각 각 5.75±0.650 (mean±S.D.), 8.14±1.250 (mean±S.D.)으로 나 타나 환자만족도도 향상되는 것으로 조사되었다.

Flaminal

을 이용한 드레싱은 앞서 말한 여러 장점이 있 지만 단점이 없지는 않다. 드레싱을 시행할 때 제조사에서 권고한 5 mm두께를 유지하기 위해 설압자를 이용하여 균 일하게 드레싱을 시행하였는데 정확한 통계를 내지는 않았 지만 일반 폼 제제의 드레싱에 비해서 드레싱에 소요되는 시간이 더 길었다. 그리고 초반에 삼출물이 많은 화상에 있 어서 상처와 외부 환경의 차단을 위해 2차 드레싱 재료의 선택을 부착력이 있는 재료와 접착 테이프를 이용했음에도

불구하고 관절부위 등 움직임이 불가피한 부위는 바깥으로 흘러내리는 경우가 많았다. 이러한 단점은 드레싱을 시행 하는 의사 및 환자에게 불편함을 줄 수 있는 점으로서 앞으 로 보완되어야 할 점으로 생각된다.

종합적으로 Flaminal

은 화상 상처의 재상피화 촉진을 위한 환경 조성에 있어 이론적으로 적절한 드레싱 제제이 며 임상적으로도 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 그리고 항균 효과를 지닌 oxidase와 lactoperoxidase를 함유하여 감염의 위험을 줄여가며 드레싱이 가능하다. 또한 드레싱 전, 후의 통증정도가 오히려 감소하여 환자의 순응도를 높일 수 있 다는 장점이 있다. 물론 통증의 정도는 환자의 주관성이 많 이 개입되어 있고 다른 재료와의 비교 데이터가 없이 객관 적인 지표로 삼기에는 한계가 있어 이에 대한 구체적인 연 구가 필요할 것으로 생각된다.

결 론

본 연구는 화상 치료에 있어 항균효소를 함유한 algino- gel이 환부의 상피화, 감염 조절, 통증의 감소 및 환자의 만 족도에 영향을 주는지에 대한 결과를 알아보기 위해 시행 되었다. 연구 결과를 통해 심재성 2도 화상에 있어 Flamin- al

gel이 대조군에 비해 상피화 속도, 감염 조절 능력과 같 은 객관적 지표 뿐 아니라 통증 및 환자의 만족도와 같은 주관적인 요소까지 충족하는 결과를 얻었다.

특히 화상부위 면적이 넓어 조기 식피술이 어렵거나 수 술을 거부하는 환자에게 있어 수술 부위 면적을 줄이고 통 증을 최소화 할 수 있는 방법으로 사용할 수 있어 치료의 주요한 방편으로 고려할 수 있다고 생각된다.

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