영 CASE REPORT CASE REPORT

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CASE REPORT

서론

영구치 중에서 상,하악 제3대구치를 제외하면 상악 견치가 가장 높은 빈도의 맹출장애를 보 인다고 알려져 있다.¹ 견치의 맹출장애를 달리 표현 하자면 매복(impaction)이라고 할 수 있는데, 한국 인을 대상으로 한 연구에서 상악 견치의 매복은 순 측에서 더 호발하는 것으로 보고된 바 있다.² 상악 견치가 매복되는 주요 원인으로는 1) 치아크기-악 궁길이 부조화; 2) 유견치의 만기잔존 또는 조기상

실; 3) 치배의 비정상적인 위치; 4) 치조열(alveolar cleft); 5) 유치의 유착; 6) 치근의 만곡형 발육; 7) 낭 종 또는 종양 등이 단독 혹은 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다.^1,3,4

본 증례 보고에서는 구강내 양성 종양의 일종 인 법랑모세포 섬유-치아종(Ameloblastic fibro- odontoma)으로 인해 정상적인 시기에 맹출하지 못 하고 매복된 상악 견치의 견인을 위하여 적용된 외 과적 접근법과 교정적 술식에 관하여 고찰하고자 한다.

CASE REPORT

치성종양으로 인해 매복된 상악 견치의 교정적 견인

백수진¹•강성남¹•임성훈¹•문성용²

1. 조선대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

2. 조선대학교 치의학전문대학원 구강악안면외과학교실

백수진, 전공의 / 강성남, 조교수 / 임성훈, 교수 / 문성용, 부교수 교신저자 : 강성남 광주광역시 동구 필문대로 303 조선대학교 부속 치과병원 치과교정과 062-220-3870; e-mail, [email protected] 이 논문은 2013년도 조선대학교 치과병원 학술연구비의 지원을 받아 연구되었음.

Dr. 임 성 훈 Dr. 문 성 용

Dr. 강 성 남 Dr. 백 수 진

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증례

16세의 남자 환자가 상악 좌측 견치(이하 #23)의 미맹출과 골내 병소에 대한 치료를 위하여 본 원 구 강악안면외과로 의뢰되었다. 초진 검사 시 #23이 맹출하지 않았고, 상악 좌측 유견치(이하 #63)의 잔

존치근이 관찰되었다. 전치부의 미약한 총생과 상 악 치열 정중선의 좌측 편위 외에 별다른 특이사항 은 관찰되지 않았으며, 구치부의 교합상태도 양호 하였다(그림 1). #23이 맹출해야 할 부분의 협측 치 은부가 팽윤되어 있어서 #23의 매복을 의심하고 파 노라마 방사선 사진을 촬영하였다.

그림 1. 초진 시 구강내 사진

파노라마 방사선 사진에서 #23의 매복과 이의 교 합면 방향으로 낭성 병소를 확인할 수 있었다(그림 2). 매복된 #23은 일반적인 경우보다 더 근심 치관 경사 및 원심 치근 경사를 보이고 있었으며, 비강저 와 좌측 상악동 하부 근처 정도로 깊게 매복되어 있 으며, 치근의 발육은 거의 종결된 것으로 보여 자발 적인 맹출 가능성은 낮을 것으로 추정되었다. 또한 매복된 견치 치관의 교합면 방향으로 복잡치아종

으로 의심되는 방사선 불투과성 덩어리와 방사선 투과성의 낭종성 병변이 경계가 뚜렷한 양상으로 관찰되었다. 낭종성 병소에 의한 것인지는 불분명 하지만 상악 좌측 측절치가 약간 원심 치관 경사 및 근심 치근 경사를 보여, Lindauer 등⁵이 발표한 매복 견치의 교두정 위치와 측절치의 위치와의 관계는 Sector II 로 판단되어 향후에 매복된 견치가 자발적 으로 맹출한다면 맹출 각도에 따라 매복 가능성이

그림 2. 초진 시 파노라마 방사선 사진

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달라질 수 있으며, 견인한다면 약간 원심 방향으로 견인력을 적용해야 할 것으로 생각되었다. 그 외에

#63의 치근은 흡수되지 않고 미약하게 남아 있었으 며, 상악 좌측 측절치의 원심 경사와 상악 좌측 제1 소구치의 근심 경사로 인해 매복된 #23의 맹출 공 간이 약간 부족할 것으로 추정되었다.

매복치와 낭종성 병소의 위치와 크기 등을 확 인하기 위하여 Cone beam computed tomography (CBCT)를 촬영하였다. CBCT 영상에서 매복된

#23의 치관은 협측에 치우쳐 있었으며, 치근첨이 상악동저에 근접해 있었다. 또 낭종성 병소 경계부 는 #23의 치관에서 시작하여 #24의 치근 근심부까

지 접촉되어 치근 흡수가 우려되는 상태였으며, 낭 종 주위의 협설측 피질골은 팽윤되어 있어 경계가 명확하게 관찰되었다. 또한 낭종 내부에 형태가 불 분명한 다수의 방사선 불투과성 덩어리가 뭉쳐 있 었다(그림 3). 이와 같은 진단 결과를 토대로 낭종 성 병소는 복잡치아종(Complex odontoma)로 잠정 진단하였고, 이로 인하여 #23의 맹출 장애와 매복 이 발생한 것으로 추정하였다. #23의 치근 발육이 거의 완료되었고 환자의 나이가 16세로 병소를 제 거하더라도 견치의 자발적인 맹출은 기대하기 어 려울 것으로 판단하였다.

그림 3. 초진 시 CBCT 영상

치료 목표와 계획

이상과 같은 진단결과에 따라 환자와 보호자에게 낭종성 병소 제거 시에 함께 #23을 발치하고 성장 종료 후에 보철수복을 하는 방법과 낭종성 병소 제 거 후 #23을 교정적으로 견인하는 방법에 대해 각 각 설명하고, 환자와 보호자의 선택에 따라 교정적 견인을 먼저 시도해 보기로 하였다. #23 견인 시 견 인 실패, 치근의 흡수, 치조골의 흡수, 부착치은 상 실 혹은 치은의 과도한 퇴축 등의 가능성에 대해 설 명하였으며, 낭종성 병소의 제거, 잔존 유견치 치근 의 발치, 매복된 #23의 견인과 배열을 주된 치료 목 표로 설정하였다. 또한 낭종성 병소의 조직병리학 적 검사결과에 따라 복잡치아종이 아닌 재발성 병

변일 가능성에 대해 설명하였다. 매복 견치 견인을 위한 술식은 Decision tree⁴(그림 4)를 참조하여 협 측으로 접근하면서 부착치은을 최대한 유지할 수 있는 Closed approach를 선택하고 수술 시 #23 치아 의 cingulum 부위에 button을 부착하고 견인고리를 연결하기로 하였다.

치료 과정

본원 구강악안면외과에서 국소 마취 하에 #63 잔존치근을 발치하고, 발치와 주변부에서 협측으 로 전층피판을 거상하여 병소부위를 노출시켰다.

병소가 얇은 협측 피질골판 하에 위치하며 낭종을 가능한 손상 없이 한 덩어리로 제거하기 위하여,

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Piezosurgery machine을 이용하여 조심스럽게 골 창을 형성하였다. 형성된 골창을 통해 병소를 적출 하고, 골내에 잔존물이 없도록 충분히 소파하고 세 척하였다. 낭종이 제거된 부위를 통해 매복된 #23 의 치관이 확인 되었으며, 통법에 따라 설측면에 lingual button을 부착하고, 0.3 mm ligature wire를 silicone tube로 보호하여 구강내로 노출시켰다. 병 소가 적출된 골결손부에 collagen sponge(Teruplug,

Olympus, Tokyo, Japan)를 충전한 후 collagen membrane(Bio-Gide, Geistlich, NJ, USA)으로 피개 하였으며, titanium pin으로 고정하였다(그림 5).

복잡치아종으로 잠정 진단했던 낭성 병소는 조 직병리학적 검사 결과, 법랑모세포 섬유 치아종 (Ameloblastic fibro-odontoma)으로 최종 진단되었 다(그림 6).

그림 4. Decision tree (Cooke의 발표⁴를 참조하여 다시 그림) Determine location of impacted canine

Clinical palpation

Radiographic analysis(Buccal object rule/SLOB rule)

Buccally/Facially impacted

Open appraoch Closed approach

Lingual/Palatally impacted

Closed approach Trap door approach Adequate KG Inadequate KG

Gingivectomy APF

Open flap

그림 5. 낭성 병소의 적출, 견인고리의 연결, 흡수성 차폐막의 설치 모습

그림 6. 낭성 병소의 적출 후 모습(좌)과, 조직 슬라이드 검경 시 모습(우),

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시술1주일 후, 견인을 위한 고정원을 확보하 기 위하여, #21,22,24,25에 .018-inch 슬롯의 metal bracket(K-Smart, Daeseung CO. Ltd, Seoul, Korea) 을 부착하였고, .018-inch SS 호선을 안정된 형태로

굴곡하여 장착하였다. 견인력을 위하여 .014-inch Ni-Ti wire를 overlay하여 결찰하고 #23의 견인을 시작하였으며, 4-6주 간격으로 Ni-Ti wire를 재결찰 하여 견인력이 지속될 수 있도록 하였다(그림 7).

그림 7. 견인 시작 시 모습

그림 8. 수술 직후와 견인 시작 3개월 째 촬영된 파노라마 방사선 사진

수술직후의 파노라마 방사선 사진과 견인 시작 후 3개월 째 파노라마 방사선 사진(그림 8)을 비교 해 보았을 때 #23이 명확히 이동되어 #23이 골과 유 착되지 않았으며, 견인이 가능할 수 있다고 추정하

였다. 3개월 간의 치아이동이라고 보기에는 상당히 많은 양이 이동되었는데, 이는 낭종성 병소를 적출 한 공간으로 치아가 이동된 것으로 추정된다.

견인을 시작한 지 1년 1개월 째에 #23이 구강내 로 노출되어 교정장치를 부착할 수 있게 되었다. 장 기간 동안 매복 견치를 견인하였고, 이에 대한 고 정원의 고려가 적절치 못하여 #21,22,24가 수직적

으로 변위되면서 경사이동 되었다. 이를 수정하 기 위하여 부분적으로 브라켓 (Standard edgewise, TOMY Inc., Tokyo, Japan)을 부착하고 배열을 진행 하였다(그림 9).

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치료 2년 2개월 째에 매복된 #23과 변위된 치아 들의 배열이 완료되었다. 26개월의 치료기간 동안 낭종성 병소의 재발은 관찰되지 않았으며, 매복 견 치도 양호한 치은상태를 보였다(그림 10). 파노라

마 방사선 사진에서 병소가 있었던 위치에 골형성 이 잘 이루어져 있음이 확인되었고, #23 치아의 치 조백선도 뚜렷하게 관찰되었다(그림 11).

그림 9. 견인 1년 1개월 째 #13~26을 배열하고 있는 모습

그림 10. Debonding 후 구강내 사진

그림 11. Debonding 후 촬영한 파노라마 방사선 사진

치료 종료 후 유지기간에 #23 원심부에 약간의 공 극이 발생한 것을 제외하면 부착치은의 상태나 주

변 치조골에도 특별한 이상 없이 안정적으로 유지 되고 있다(그림 12).

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고찰

일반적으로 매복된 상악 견치는 백인에서는 주 로 구개측에, 아시아인에서는 협측에 위치하는 경 향을 가진다고 알려져있다.^2,3 구개측에 위치한 경 우는 수평 또는 비스듬하게 기울어져 있는 경우가 많은 반면, 협측에 위치한 경우는 수직적으로 위치 하고 있는 경우가 많으며, 수직적으로 매복된 경우 정상적인 맹출 방향과 거의 일치하기 때문에 단순 한 수직적 견인력 만으로 치료할 수 있어 더 유리하 다고 여겨진다.⁶ 본 증례에서도 치근단이 비강저에 아주 근접할 정도로 깊게 매복되어 있었지만, 수평 적으로 변위되지 않았고 근원심적으로도 정상적인 위치에서 크게 벗어나 있지 않아, 양호한 치료 결과 를 얻을 수 있었다.

매복치의 협설측 위치를 결정하기 위해 2장의 치 근단 방사선 사진을 이용하는 SLOB(Same Lingual, Opposite Buccal) 방법이 널리 사용되었지만, CBCT 를 이용하면 협설측 위치뿐만 아니라, 악골내 위치 를 정확히 파악하고 치근단 방사선 사진에서 알 수 없었던 다른 진단 정보까지 알 수 있다. 본 증례에 서도 CBCT를 촬영하여 매복치의 위치뿐만 아니라 치아종의 위치와 크기, 인접 치아와의 위치관계까 지 정확하게 파악하여 치료에 도움이 되었다. 매복 치의 위치관계를 정확히 아는 것은 치료 계획의 수 립에 아주 중요한 정보를 주기 때문에, CBCT는 치 근단 방사선 사진보다 더 유용한 진단 도구이다.

매복치 견인을 위한 외과적 접근 술식으로는 매 복치가 구개측에 가까이 위치할 경우1) Closed flap technique; 2) Trap door open technique 가 제 시되어 있으며, 협측에 가까이 위치할 경우1) Gingivectomy; 2) Apically positioned ﬂap; 3) Closed technique 등이 있다.^7,8 모두 기본적으로 최소의 침 습으로 매복치를 노출시키고자 하는 전략이며, 견 인 시 협측에 존재하는 부착치은을 최대한 보존하

는 것을 주된 목표로 하는 방법들이다.

본 증례는 매복 상악 견치가 협측에 존재하는 동 시에 치근첨이 상악동저와 근접한 정도로 깊게 위 치해 있었으므로 Closed technique을 선택하였다.

Closed technique은 최상의 치은 심미성을 제공하며 치아 이동성을 증진한다는 장점을 가지고 있는 반 면에 견인고리 탈락 시 재수술이 불가피하며, 부적 절한 견인방향 설정으로 인해 매복치가 협점막을 뚫고 견인될 경우 부착치은의 상실과 견인 도중에 만성적인 치은점막부의 염증을 일으킬 수 있다는 단점이 있다.⁸ 본 증례에서는 견인고리의 탈락 없이 원활한 맹출이 진행되었으며 만족할 만한 수준의 치은 심미성을 획득할 수 있었다.

매복치를 치료하는 또 다른 방법으로 치료를 하 지 않고 오랜 기간 동안 자발적인 맹출을 기다려 보 는 방법도 보고된 바 있다.⁹ 본 증례에서도 병소를 적출한 이후에 자발적인 맹출을 기다리는 방법을 생각해 볼 수 있었지만, 첫째로 병소 적출을 위한 수술이 반드시 필요했기 때문에 매복치 노출을 위 한 추가적인 수술이 필요한 상황은 아니었으며, 둘 째로 병소를 적출한 골내 빈 공간이 매우 커서 골 생성을 촉진하기 위한 골이식재를 사용했기에, 이 부위에 골이 잘 형성된다면, 매복치의 맹출로가 폐 쇄되고 새로운 매복 원인으로 작용할 것으로 추정 하였기 때문에 적극적인 견인을 시도하였다. 실제 로 매복치의 견인에만 13개월 가량 걸렸기에 자발 적인 맹출을 기대하는 것은 무리였을 것으로 보인 다. 다만 인접치아들에 대한 고정원 고려가 부족하 여 견인 시에 인접치아들이 이동되어 매복치 견인 후에 인접치아들까지 배열하느라 전체적인 치료기 간이 길어진 것은 아쉬운 점이다. 매복치가 치근이 긴 견치였으며 매복 위치가 수직적으로 매우 상방 이었다는 점에서 적절한 고정원 확보를 위해 mini- implant를 고려했다면 보다 양호한 치료결과를 보 였을 것으로 추정한다.

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본 증례에서 매복의 주요한 원인으로 추정한 법 랑모세포 섬유-치아종은 법랑질과 상아질로 구성 된 종괴를 갖는 종양이며 이는 법랑모세포종과 구 분되는 주요한 특징이다. 평균적으로 10세 내외의 소아에서 발생하며, 상,하악에서 거의 같은 빈도로 발생하고 유의 있는 성별 차이는 없는 것으로 알려 져 있다. 보통 무증상 혹은 통증이 없는 악골의 팽 윤 소견을 보이며, 영구치의 맹출 지연을 파악하기 위하여 촬영한 방사선 사진을 통해 주로 발견된다.

방사선 사진상에서 경계가 명확한 단방성 또는 드 물게 다방성 방사선 투과성 병소 내부에 다양한 크 기의 석회화된 덩어리로 관찰되며, 이는 법랑질과 상아질로 구성되어 있기 때문에 발육된 치아와 비 슷한 정도의 방사선 투과상을 보인다. 대부분의 경 우 미맹출 치아가 병소의 경계부에 존재하며 드물 게 미맹출치의 치관이 병소 내부에 포함될 수 있 다. 치료는 병소부에 한정된 보존적 소파술에 의해 치료되며 낭성 병소는 골과 쉽게 분리된다. 예후는 양호하며 재발은 드물지만 악성전환된 보고도 있

다.^10,11 본 증례에서 전형적인 법랑모세포 섬유-치아

종의 특징을 임상적, 방사선학적, 병리학적 소견으 로 확인할 수 있었으며 외과적인 적출술로 병소 제 거가 성공적으로 이루어졌고 치료기간 동안 재발 소견은 보이지 않았으며 치료 종료 후에 촬영한 방 사선 사진 상에서도 재발 소견은 관찰되지 않았다.

성공적인 매복치의 견인을 위해서는 임상적, 방 사선학적, 병리학적 진단을 통한 명확한 원인 분석 을 기반으로 적절한 외과, 교정 술식이 필수적이다.

또한 매복치의 견인과 배열을 위한 치료 과정은 상 당한 치료 기간을 필요로 하기 때문에 환자 및 보호 자의 협조가 동반되어야 하며, 매복치를 견인하는 동안 이동 대상인 매복치뿐만 아니라 고정원으로 사용하는 인접치아의 움직임까지 파악하며 치료를 진행해야 할 것이다.

참고 문헌

1. Rayne J. The unerupted maxillary canine. Dent Pract Dent Rec 1969;19:194-204.

2. Kim Y, Hyun HK, Jang KT. The position of maxillary canine impactions and the influenced factors to adjacent root resorption in the Korean population, Eur J Orthod 2012;34:302-6.

3. Bishara SE. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101:159-71.

4. Cooke J, Wang HL. Canine impactions: incidence and management. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:483-91.

5. Lindauer SJ, Rubenstein LK, Hang WM, Andersen WC, Isaacson RJ. Canine impaction identified early with panoramic radiographs, J Am Dent Assoc 1992;123:91-2, 95-7.

6. Suri L, Gagari E, Vastardis H. Delayed tooth eruption:

pathogenesis, diagnosis, and treatment. A literature review.

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:432-45.

7. Jacoby H. The etiology of maxillary canine impaction. Am J Orthod 1982;84:125-89.

8. Krichen G, Hentati H, Hadhri R, Zakhama A, Selmi J.

Odontoma associated with supernumerary and impacted teeth. International Dental Journal of Students' Research 2013;1:47-52.

9. 강태주, 서희연, 이신재. 매복치로 여겨진 치아의 자발적 맹출. 대한치과교정학회 임상저널 2014;4:100-6.

10. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and Maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002, p.628.

11. Hooker SP. Ameloblastic odontoma: an analysis of 26 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1967;24:375-6.