Primary Repair of the Lateral Ulnar Collateral Ligament in Acute
Posterolateral Rotatory Instability of the Elbow: A case report
In-Ho Jeon, M.D., Dong-Soo Kwon, M.D., Byung- Chul Park, M.D., Joo-Chul Ihn, M.D., Poong-Taek Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kyungpook National University, Taegu, Korea
The posterolateral rotatory instability (PLRI) of the elbow is most common pattern of elbow instability.
Reconstruction of the lateral ulnar collateral ligament in recurrent elbow instability has been well discussed.
However, there are few reports of the clinical result of ligament repair in acute injury because of its rarity. A patient with acute elbow dislocation presented a sense of varus instability. A clinical elbow pivot shift test to con- firm the PLRI was positive. Primary repair of the lateral ulnar collateral ligament with suture anchor screw was performed to stabilize the elbow. The authors report a case of primary repair of lateral ulnar collateral ligament in acute PLRI of the elbow due to dislocation.
Key Words
:Acute, Elbow, Posterolateral Rotatory Instability (PLRI), Primary repair
후외방 회전 불안정성(Posterolateral rotatory instability; PLRI)은 가장 흔한 주관절 불안정성의 한 형태로서 최근에야 그 병태에 대한 이해가 알려지고 있 다8 ). 대부분의 경우 외상후 부적절한 연부 조직의 치유, 특히 외측 척골 측부 인대(Lateral ulnar collateral l i g a m e n t )의 손상이 그 원인으로 알려져 있다1 ). 대부분 의 단순 탈구는 비수술적 요법으로 치료가 가능한데, 외 측 척골 측부 인대 손상의 경우 주관절 불안정성과 연결 되어 이차적인 재건술을 요하게 된다8 ). 만성 후외방 회 전 불안정성에 대해서는 Nester 와 O’Driscoll 등이 장장건을 이용한 재건술을 기술하고 있으나5 ), 급성 탈구 에 이은 급성 후외방 회전 불안정성에 대한 일차 봉합술 에 대해서는 보고가 드문 형편이다3 , 4 , 9 ). 이에 저자들은 봉합사가 달린 나사못을 이용하여 외측 척골 측부 인대 일차봉합을 하고, 그 임상 양상과 수술 소견을 보고하고 자 한다.
증례 보고
4 0세 여자 환자로 2~3 m 높이의 계단에서 실족하여 미끄러지면서 지면에 좌측 상지가 신전된 상태로 추락하 였다. 당시 주관절이 내전되면서 뚝 하는 파열음을 들었 다고 한다. 심한 부종과 운동제한으로 환자는 일차 의료 기관을 방문하여 단순 방사선 촬영후 주관절 탈구라는 진단과 함께 정맥 마취후 응급실에서 도수 정복이 이루 어졌다. 이후 장상지 석고부목 고정을 하였고 환자는 동 반된 종골 골절의 수술적 치료를 위해 본원으로 전원되 었다.
전원시 가지고 온 최초 방사선 사진상 환자는 좌측 주 관절의 후외방 탈구가 있었고, 도착후 촬영한 도수 정복 후 방사선 사진상 주관절은 동심적 정복( c o n c e n t r i c r e d u c t i o n )이 되지 못한 상태였다(Fig. 1). 동통으로 인해 주관절의 운동 상태를 측정하기는 곤란하였다. 이 VOLUME 8, NUMBER 1, March 2003
급성 주관절 후외방 회전 불안정성에서 외측 척골 측부 인대 일차 봉합술
- 증례보고 -
경북대학교 의과대학 정형외과학교실 전인호・권동수・박병철・인주철・김풍택
통신저자: 김 풍 택
대구광역시 중구 삼덕 2가 50번지 경북대학교병원 정형외과학교실 TEL: 053-420-5628, FAX: 053-422-6605 E-mail: [email protected]
학적 검사상 주관절 외측부의 심한 부종과 압통, 피하 반 상 출혈( e c c h y m o s i s )이 동반되었으나 신경학적 이상 소견은 없었다.
전신 마취하의 주관절 안정성 검사에서 외측 주관절이 내반 긴장력에 대해 심한 불안정성을 보였고, 내측 측부 인대는 외반 긴장력에 안정적이었다. 긴장 검사상 촬영
한 방사선 사진상 외측 척상완 관절의 간격이 넓어지는 것을 확인할 수 있었다. 주관절 pivot shift test 검사 상 척상완 관절이 아탈구 되면서 요골 두의 후외방 전이 와 특징적인 피부 함몰등 양성의 소견이 관찰되었고, 긴 장 상태의 측면 방사선 촬영상 주관절 후외방 회전 불안 정성이 확인되었다(Fig. 2).
Fig. 1. An initial AP and lateral plain radiographs show incongruence of the elbow joint with opening of lateral joint space(arrow heads).
Fig. 2. A. Pivot shift test of the elbow under general anesthesia:
Supination of the forearm at valgus and axial load presents clunk with subluxation of radial head. B. Lateral plain radi- ograph shows posterolateral subluxation of the radial head with marked widening of ulnohumeral articulation(arrow head).
Fig. 3. Intraoperative photograph shows the detached lateral ulnar collateral ligament and capsule from the lateral epi- condyle. Wide opening of the posterolateral joint space was noted under varus stress test(white asterisk). (C. Ext: common extensor, Lat. Epi: lateral epicondyle, LUCL: lateral ulnarcol- lateral ligment)
수술적 치료
주관절은 modified Kocher 절개를 통해 접근하였고 외측 측부 인대 복합체(lateral ligament complex)가 파열되어 원위부로 견인되어 있었다. 총 신전건의 외상 과 부착부 일부가 파열되어 있었고, 관절막 후외측 부위 도 파열되어 있었다(Fig. 3). 주관절 pivot shift 검사
상에 척상완 관절 간격이 심하게 벌어지면서 요골 두가 소두와의 접촉을 소실한 채 후외방으로 아탈구가 이루어 졌다.
외측 척골 측부 인대의 봉합은 봉합사가 달린 나사못 (MITEK, G-Ⅱ Linvatec, USA)을 이용하여 시행하였 고 그 나사못의 위치는 방사선 영상 증폭기를 이용하여 확인하였다.
봉합 후에 시행한 pivot shift 검사에서 후외방 탈구 가 관찰되지 않았고 방사선 영상 증폭기를 통해 아탈구
Fig. 4. Postoperative AP and lateral plain radiographs show ulnohumeral and radiohumeral concentric reduction which was achieved by primary repair of the lateral ulnar collateral ligament with an anchor screw.
Fig. 5. At final follow up, patient presented almost full range of motion without evidence of elbow instability.
없는 동심적 정복 상태를 확인할 수 있었다(Fig. 4). 부 분 파열된 총 신전근도 외상과에 재부착 하였고, 이후 내 반력에 대해서도 안정성을 보여 주었다.
술후 장상지 후방 부목으로 3일간 안정시켜 부종이 상 당히 호전된 후 주관절의 능동적 보조 운동을 C P M ( c o n- tinuous passive motion) 기계를 이용하여 시작하였 다. 환자는 술후 4주째 주관절의 운동 범위를 거의 회복 할 수 있었고, 8주째 완전 일상으로의 복귀가 가능하였 다. 술후 6개월 추시상 주관절 운동 범위는 약 5도의 굴 곡 구축을 제외하고는 거의 정상이었다(Fig. 5)
고 찰
주관절 후외방 탈구는 드물지 않은 손상으로 주관절 후외방 회전 불안정성이 관심이 되고 있고, 최근 병태와 생역학에 대해서 많은 연구들이 이루어지고 있다6 , 7 , 8 ). 재 발성 불안정성에 대한 인대 재건술에 대해서는 잘 기술 되어 있으나 급성 탈구에서 수술적 치료 또는 탈구와 동 반되어 그 불안정성의 주 원인 인자로 여겨지는 외측 척 골 측부 인대 파열에 대한 일차 봉합술에 대한 증례 보고 는 드물다1 , 2 , 3 , 9 )
.
주관절 내측 측부 인대의 전방 속(anterior bundle) 이 내반 안정성에 중요한 역할에 대한 기술은 잘 되어 있 는 반면에 외측 인대에 대해서는 통일된 이해가 되어 있 지 않다. 골 구조물과 더불어 동적 안정성을 제공하는 총 신전근과 주근이 안정성에 중요하다고 알려져 있는 반면 외측 측부 인대 복합체의 기능에 대해서는 간과되어 있 다. 외측 측부 인대 복합체(lateral collateral liga- ment complex)는 요측 측부 인대(radial collateral l i g a m e n t )와 외측 척골 측부 인대, 윤상 인대( a n n u- lar ligament)로 구성되어 있는데, O’Driscoll 등이 이를 1 7예의 사체에서 외측 척골 측부 인대를 확인하고 후외방 회전 불안정성에 있어 중요한 구조물로 발표하였 다9 ). 하지만 이러한 해부학적 연구는 이견이 있는데, 김 등의 사체 연구에 의하면 해부학적으로 퇴화한 형태 (vestigial type) 및 없는 경우(no LUCL)도 관찰된다 고 보고하였다1 0 ).
약 9 0 %의 주관절 탈구가 후방 또는 후외방 탈구로 보 고되고 있는데, 일반적인 기전은 추락하면서 과신전된 수근부에 전완부가 외전되고 주관절 부위가 굴곡된 상태 에서 발생한다3 ). 이 환자의 경우 계단에서 주관절에 환 자의 체중이 실린 채, 추락하면서 내전력과 굴곡된 상태 에서 전단력이 전달되어 발생한 것으로 사료된다.
일단 탈구된 주관절이 정복된 경우, 일반적으로 전신 마취하에서 안정성을 검사하게 되는데, 내반 및 외반 긴 장 검사에 더불어 급성 주관절 탈구 환자에서는 후외방
회전 불안정성 검사가 요구된다6 ). 본 증례의 경우 후외 방 불안정성 검사의 유용성을 보여 주는 경우라 할 수 있 는데, 모든 주관절 탈구에 있어 pivot shift 검사를 적 절히 사용한다면 후외방 회전 불안정성에 대한 정확한 진단에 도움이 될 수 있고, 적절한 치료계획을 수립하는 데 도움이 될 것으로 생각된다. 또한 인대 손상에 대해 진단이 지연될 경우 더욱 침습적이고, 복잡한 이차적인 인대 재건술을 필요로 한다는 것을 고려하면 정확한 이 학적 검사로 조기 진단과 치료가 더욱 중요하다고 할 수 있겠다.
주관절 탈구에 있어 급성 인대 봉합술의 적응증은 조 기 운동이 불가능한 경우라고 할 수 있는데, 이 경우 대 부분이 동반된 골절이 있는 경우이다7 ). 드물게 외상과의 견열 골절이 보고되고 있는데, 이런 경우 수술적 치료로 좋은 결과가 보고 되고 있다9 ). 본 증례에서도 인대의 근 위부에 아주 얇은 골막과 피질골편 껍질( c o r t i c a l s h e l l )이 붙어 있었는데 이는 치유에 궁극적인 인자로 사료되었다.
파열된 인대의 봉합술에 대해서는 단순 봉합에서부터 경피질골 봉합(trans-osseous suture), 스테이플러 (stapler), pull out suture 까지 여러 종류가 있을 수 있는데, 저자들의 경우 최근 인대 봉합에 사용이 되고 있는 봉합사가 달린 나사못을 이용하여 수술시 불필요한 연부 조직의 박리를 줄이고, 피질골 파손의 위험을 피하 고, 술후 조기 운동을 시작할 수 있는 충분한 초기 안정 성을 얻을 수 있었다.
외측 척골 측부 인대의 조기 일차 수술 봉합은 첫째, 인대와 근육 조직의 견고한 재고정이 가능하여 조기 주 관절 운동과 일상으로의 복귀가 가능하였고, 둘째, 수술 중 주관절 관절면의 손상을 확인 후 치료할 수 있는 장점 이 있고, 셋째, 이차적인 재건술에 비해 수술이 간단하다 는 장점이 있었다.
저자들은 급성 주관절 탈구와 동반된 외측 척골 측부 인대 파열을 진단하고, 일차 봉합술로 치료하고, 임상적 으로 만족할 만한 결과를 경험하였기에, 문헌고찰과 함 께 보고하는 바이다.
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