지간 관절의 측부 인대 손상은 파열된 측부 인대가 남아 있다면, 인대를 단순 봉합하거나, suture anchor1-3 등을 이용하여 인대를 봉합할 수 있지만, 파열이 만성화 되거나 외상으로 인해 측부 인대 자체 가 소실된 경우라면 다른 치환물을 이용하여 재건을 하여야 한다. 다른 치환물을 이용한 재건에는 Dacron 이식물4, 천수지 굴건5, 장 수장건 이식물을 이용하는
방법, oblique retinacular ligament reconstruc- tion6 등 여러 가지 방법들이 보고되고 있다. Wu 등7 은 다섯 예의 만성 수지 관절 불안정성에 장골능을 이 용한 골-인대-골 재건을 시행하여 좋은 결과를 보고하 였다. 저자들은 그라인더 손상으로 인해 제2 수지 근 위 지간 관절 요측 측부 인대 결손 환자에서 자가 장 골능에서 채취한 골-인대-골 이식물을 이용한 지간 관 대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 15 권 제 1 호 Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 15, NUMBER 1, March 2010
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수
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전장 장골 골능 능의 의 골 골--인 인대 대-- 골 골 이 이식 식편 편을 을 이 이용 용한 한 재 재건 건술 술 -- 11예 예 보 보고 고 --
박현식∙박일중*∙김용훈∙김상수 서울마이크로병원, 가톨릭대학교 부천성모병원*
Reconstruction of Proximal Interphalangeal Joint Instability with Autogeneous Iliac Bone-Ligament-Bone Graft
- A Case Report -
Hyun-sik Park, M.D., Il-jung Park, M.D.*, Yong-hoon Kim, M.D., Sang-soo Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Micro Hospital
Department of Orthopaedic Surgery, Bucheon St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea*
We report the case of radial collateral ligament injury of proximal interphalangeal joint with bone defect by machin- ery grinder injury which was reconstructed using autogeneous iliac bone-ligament-bone graft. A heterodigital neurovas- cular island flap was performed to cover the skin defect. At 6 weeks follow-up, adduction stress endurance was enough to hold objects in usual life, but stiffness remained. The collateral ligament reconstruction using bone-ligament-bone graft is suggested for chronic instability or acute ligament defect of PIP joint. (J Korean Soc Surg Hand. 2010;15:27-30)
Key Words: Proximal interphalangeal joint, Collateral ligament, Instability, Iliac bone graft
C
Coorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: YYoonngg--hhoooonn KKiimm,, MMDD
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Micro Hospital,
#365-1, Dosun-dong, Sungdong-gu, Seoul, 133-040, Korea
TEL: +82-2-2281-0010, FAX: +82-2-2281-0878 E-mail: [email protected]
통
통신신저저자자:: 김김 용용 훈훈
서울시 성동구 도선동 365-1 서울마이크로병원 정형외과
TEL: 02-2281-0010, FAX: 02-2281-0878 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2009년도 대한수부외과학회 추계학술대회에서 포스터 전시 되었음.
절 측부 인대 재건술을 시행하고 그 증례를 보고하고 자 한다.
증례 보고
46세 노동일을 하는 남자 환자로 그라인더에 의해 좌측 제 2 수지 근위 지간 관절 배-요측면을 수상하였 다. 근위 지간 관절의 배면에서 요측으로 약 4 cm 사 선 모양의 열상이 보였으며, 단순 방사선 사진에서 근 위지골과 중위지골의 요측면 측부 인대 부착 부위의 골 결손 소견을 보였다(Fig. 1). 수술 소견상 신전건
측부대 파열 및 근위 지간 관절 요측 측부 인대와 근 위지골과 중위지골의 인대 부착부 골 소실 소견을 보 였다(Fig. 2). 변연 절제술 및 신전건 측부대 봉합술 을 시행하였으며, 감염 방지 및 창상의 안정화를 도모 하기 위해, 2주 후 재건 수술을 시행하였다. 환자의 동측 장골능에서 2 cm의 골막을 포함한 골편을 채취 하여, 이를 골-인대-골 형태로 다듬었다. 이때 골 사 이에 들어가는 인대의 길이가 지간 관절 측부 인대의 길이에 맞도록 하였다(Fig. 3). 적절한 크기로 만들어 진 골-인대-골 치환물을 근위 지간 관절의 요측면에 이 식하고 근위지골의 원위부 및 중위지골의 근위부 측부
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박현식∙박일중∙김용훈∙김상수
Fig. 1. The bone defect is seen in the injured left index finger.
Fig. 3. The bone-ligament-bone graft is harvested from ipsilateral anterior iliac crest.
Fig. 4. The bone-ligament-bone graft is fixed with screws.
Fig. 2. The bone-ligament-bone defect is shown in proxi- mal interphalangeal joint of left index finger.
인대의 기시부에 적절한 장력을 유지한 채로 지름 1.5 mm의 나사를 이용한 고정술을 시행하였다(Fig. 4).
술후 3주부터 수동적 관절 운동을 시작하였다. 2주간 외래 추시상 제 2 수지 피부 부분 괴사소견 관찰되어 제3수지에서 혈관화 도서형 피판술을 시행하여 괴사된
피부를 재건하였다(Fig. 5). 술후 2개월 추시 단순 방 사선 사진에서 골 유합소견이 관찰되었다. 수술 후 1 년 추시상 근위 지간 관절의 내전 안정성은 충분히 회 복 되었지만(Fig. 6), 세 차례의 수술 및 운동 제한으 로 인한 수지 관절의 강직이 관찰되었다. 능동적 운동
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수지 근위 지간 관절의 불안정성에 대한 전장골능의 골-인대-골 이식편을 이용한 재건술 - 1예 보고 -
Fig. 5. (A) The skin necrosis is shown at 2weeks postoperatively. (B) A heterodigital neurovascular island flap is performed.
Fig. 6. (A) Rigid adduction stability is shown at 6 weeks follow-up. (B) The bone-ligament-bone graft is united at 1 year follow-up.
범위는 중수-수지 관절이 과신전 20도, 굴곡 70도, 근 위 지간 관절이 굴곡 구축 35도, 후속 굴곡 60도, 원 위 지간 관절이 신전 0도, 굴곡 25도로 측정 되었다 (Fig. 7). 하지만 측부 인대의 안정성으로 무지와 제2 수지를 이용한 집기 기능은 가능하였으며, 이때 적절한 안정성을 보였다.
고 찰
장골능에서 채취한 골-인대-골 이식물을 이용한 측 부 인대 재건의 장점으로는 수지 인대 구조물을 방해 하지 않으며, 기존의 인대 이식 보다 유합이 빠르다는 장점이 있다. 또한 장골능의 인대의 조직학적 구조상 섬유질이 열십자 모양으로 배열되어 있어서 측부 인대 자체의 안정성을 가지면서 동시에 배측 및 수장측의 관절낭과 함께 봉합이 용이하여 관절의 용적을 줄일 수 있는 장점이 있다7. 또한 골-인대-골의 구조상 골 유합이 진행되면 골을 통한 인대로의 혈행의 재건이 유도되어 이식 인대의 생존이 단순히 인대만 이식한 경우보다 용이할 수 있다는 점도 장점으로 생각해 볼 수 있으나, 이에 대해서는 조직학적 검증이 필요할 것 으로 사료된다. 단점으로 골극, 불유합, 나사의 해리, 피부 자극 등이 있다. 본 증례는 수지 배-요측면의 그 라인더에 의한 외상성 피부 결손이 동반되어 적절한 피부 수복이 되지 않아 술후 2주에 추가적인 도서형 피판술 시행을 하였다. 그리고, 측부 인대는 고유한 주행 방향이 있어서 등척성(isometric) 재건이 될 수 없으므로 관절 운동 장해가 생길 수 있다. 본 증례의 경우 세 차례의 수술로 인해 수지 강직이 보다 더 악 화 되어 강직 유리술을 요하는 상태이다. 골편을 고정 하는 방법으로는 suture anchor, K강선, 나사 등이 있으나, 약한 내고정의 경우 골편의 흡수 및 불유합이 생길 수 있어 저자들은 나사를 이용하여 보다 더 강한 내고정을 선택하였다. 단, 수혜부 수지골 부위를 천공 기(burr)로 충분히 deepening하면 나사 노출에 대한
위험을 줄일 수 있으리라 사료된다. 위 증례를 토대로 외상성 측부 인대 결손 혹은 만성 측부 인대 불안정성 의 경우 시도해 볼 수 있는 수술로 사료된다.
참고문헌
1) Kato N, Nemoto K, Nakajima H, Motosuneya T and Fujikawa K. Primary repair of the collateral ligament of the proximal interphalangeal joint using a suture anchor.
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7) Wu WC, Wong TC and Yip TH. Chronic finger joint instability reconstructed with bone-ligament-bone graft from the iliac crest. J Hand Surg Br. 2004; 29:494-501.
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박현식∙박일중∙김용훈∙김상수
Fig. 7. Limited active motion is shown at 1 year follow-up. (A) flexion, (B) extension.
