Bone-Extensor Carpi Radialis Longus Tendon Ligamentoplasty for Chronic Radial Instability of the Thumb Metacarpophalangeal Joint: A Case Report
Young Ho Lee, M.D., Seok Bong Jung, M.D., Soo Kyoon Rah, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea
One case of chronic instability of the radial collateral ligament of the thumb metacarpophalangeal joint is pre- sented. This patient was treated using the bone-extensor carpi radialis longus tendon ligamentoplasty. The bone block was impacted and secured at the point of origin of the radial collateral ligament with a 1.5 mm cortical screw. The principal tendon portion was inserted into the base of the phalanx with Mitek 2.0 mm Tacit threaded anchor and 3-0 Ethibond suture under moderate tension.
A stable thumb metacarpophalangeal joint was achieved in the case with no recurrent instability or pain found within 6 months of follow-up. Grip and pinch strength and range of motion were nearly the same as in the unin- jured hand. The importance of correct anatomical place- ment of the anchor was stressed.
Key Words: Thumb metacarpophalangeal joint, Radial
collateral ligament, Chronic instability, Bone-extensor carpi radialis longus tendon ligamentoplasty
무지 중수 수지 관절의 측부 인대 손상은 비교적 흔 한 손상이며 이중 약 10~35% 정도가 요측의 손상이
다4 , 8 , 1 5 , 1 9 ). 요측 측부 인대 손상이 있더라고 기능적인
파악( g r i p )과 집기(pinch) 동작의 제한이 적어 수상 초기에는 흔히 진단이 간과되고 부적절한 치료를 받는 경우가 흔하다3 , 5 , 8 , 1 6 , 1 7 ). 이러한 이유로 많은 경우에 만 성적인 요측 불안정성으로 나중에 발견되어 요측의 압 통과 불안정성 이외에 무지 중수 수지 관절의 요측에 변형력이 가해질 경우의 동통이 생기고 기간이 오래된 경우 관절염을 유발한다3 , 1 5 ). 수술적 치료에 대해서 P o s n e r와 R e t a i l l a u d1 7 ), Smith 등1 9 )을 포함한 여러
저자들6 - 8 , 1 6 )이 급성인 경우에도 불안정성이 있으면 수
술적 인대 봉합을 권하였으나 보존적 치료로써의 석고 붕대 고정을 권한 저자들도 있다3 , 4 , 1 2 , 1 3 )
. 만성 불안정성 에 대해서는 수술적 치료가 일반적으로 권장되어, 여 러 저자들에 의해 다양한 방법이 소개되어 왔다
2 , 3 , 5 , 6 , 1 0 , 1 5 - 1 9 )
. 저자들은 무지 중수 수지 관절의 만성 요 측 불안정성이 있는 환자 1례에서 골-장 요 수근 신건 을 사용하여 요측 측부 인대를 재건하였다. 골-장 요 수근 신건을 사용한 측부 인대의 재건은 Fusetti 등9 ) 에 의해 고안된 방법으로 무지 중수 수지 관절의 만성 척측 불안정성의 치료를 위한 척측 측부 인대 재건을 위하여 사용되었다. 이를 저자들은 요측 측부 인대 재 건을 위하여 사용하였으며 이는 아직 보고된바 없어 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
VOLUME 8, NUMBER 3, SEPTEMBER 2003
무지 중수 수지 관절의 만성 요측 불안정성에서 골-장 요 수근 신건을 사용한 인대 재건술
-증례 보고-
순천향대학교 의과대학 정형외과학교실 이영호・정석봉・나수균
통신저자: 이 영 호
경기도 부천시 원미구 중동 1174
순천향대학교 의과대학 부천병원 정형외과학교실 TEL: 032-621-5269, FAX: 032-324-9577 E-mail: orthoyhl@schbc.ac.kr
증례 보고
우측이 우세 수인 4 5세 남자 환자가 좌측 무지 중수 수지 관절의 동통과 척측 변위를 주소로 내원하였다.
환자는 과거력상 5년 전에 자전거를 타고 가다가 넘어 지면서 좌측 무지 중수 수지 관절이 꺾이는 손상을 받 고 심한 부종이 있었으나 별다른 치료 없이 부종과 통 증이 감소하여 무지를 사용하였고, 이후 여러 차례 무 지의 사용시 동통과 부종이 발생하고, 무지 중수 수지 관절이 과도하게 내전되는 손상을 반복적으로 받았다.
점진적으로 중수 수지 관절이 척측으로 변위되고 내원 6개월 전부터는 중수 수지 관절 전체에 걸쳐서 무지의 집기 동작시의 통증이 점차적으로 심해져서 내원 1개 월 전에 의사를 방문한 후 본원으로 전원되었다. 임상 검사상에서 중수 수지 관절의 요측에 압통이 있었고, 굴곡 및 강력한 집기 동작시에는 관절의 척측을 중심 으로 관절 전체에 통증이 발생하였다. 단순 방사선상 전후면 촬영에서 부하를 주지 않은 상태에서도 중수 수지 관절이 3 0도 이상 척측으로 변위되었고, 척측 관 절면이 좁아져 있는 소견이 관찰되었으며(Fig. 1), 관 절을 척측으로 부하를 주어 변위시킬 때의 저항점이 없었다. 척측 관절면이 좁아져 있으나 어느 정도 관절 간격이 유지되고, 임상 검사상에서 수동적으로 무지 중수지 수지 관절을 요측으로 변위시키면 강한 힘이 필요하긴 하나 척측 변위에 저항하여 관절이 정복되기 에 관절 고정술은 시행하지 않고, 요측 측부 인대를 재건하기로 치료 방침을 정하였다.
수상 후 기간이 오래되고 임상 검사시 관절 정복에 강한 힘이 필요하였기에, 술 후의 척측 변위를 막아 주기 위해서 일반적으로 사용하는 장 수장건 보다는
강하게 저항하는 구조물이 필요할 것으로 판단되어, 요측 인대 재건시 한 쪽는 골 대 골의 유합으로 유지 하기 위하여 장 요 수근 신건의 너비의 1 / 2에 건이 부 착하는 제2 중수골 기저부의 골을 포함시켜서 재건의 재료로 사용하였다.
상완 신경총 차단 마취하에 지혈대를 착용한 상태에 서 수술을 시행하였다. 무지 중수 수지 관절을 중심으 로 요측의 약간 배측에 S자 형태의 피부 절개를 하고, 표재 요골 신경의 분지들이 손상되지 않도록 찾아서 보호하였다. 단 무지 외전 건과 무지 대립근을 찾아 박리하고, 신근 확대(extensor expansion)의 일부를 절개하여 관절 피막과 요측 측부 인대의 잔유물을 노 출시켰다. 파열된 요측 측부 인대의 섬유성 잔유물 (fibrotic remnants)을 절제하고, 인대 근위 및 원 위 부착부의 골을 노출시켰다. 장 요 수근 신건의 척 측 1 / 2을 골-건 이식물로 수확하기 위하여 제2 중수골 기저부에 사형 절개를 넣고, 표재 요골 신경의 분지를 확인하고 주의 깊게 견인하였다. 장 요 수근 신건은 골 부착부에서 근위 4 cm의 거리까지 얻을 수 있도록 준비하고 건을 세로 방향으로 분리하고(Fig. 2), 건의 척측 1 / 2에 작고 얇은 절골기( o s t e o t o m e )를 사용하여 제2 중수골 기저부의 건 부착부에서 얻은 5 mm 크기 의 골 방책(bone block)을 포함시켜 골-건 이식물을 수확하였다(Fig. 3). 무지 중수골두의 요측 측부 인대 기시부 족문(foot print)에 절골기로 골 방책의 크기 와 같은 정도의 홈을 만들고(Fig. 4), 골 방책을 감입 시킨 후 1.5 mm 피질 나사로 고정하였다(Fig. 5).
방사선 투시기로 피질 나사의 위치를 확인하고, 척측 으로 변위된 중수 수지 관절에 요측 변형력을 가하여 관절을 해부학적 위치로 정복시킨 후 1.6 mm K-강 선으로 관절의 위치를 고정하였다. 이후 Mitek 2.0 Fig. 1. Anterior films of metacarpophalangeal joints of both
thumbs showing increased angulation of left joint with ulnar subluxation of proximal phalanx and radial instability.
Fig. 2. Harvesting the bone-tendon graft from the extensor carpi radialis longus and the base of second metacarpal by use of a thin osteotome.
mm Tacit Threaded Anchor를 무지 근위지골 기 저부의 요측 측부 인대 부착부 족문에 삽입하고 A n c h o r에 달려 있는 3-0 Ethibond 봉합사로 골 방 책에 달려 있는 건 이식물을 봉합하고 4-0 PDS 봉합 사로 주위 연부 보직에 봉합하여 이를 보강하였다 (Fig. 6). Anchor가 관절면을 침범하지 않고 정확한 위치에 삽입되었는지는 수술 중에 방사선 투시기로 확 인하였다. 술 후 4주간 무지 수상 석고로 고정하여 중 수 수지 관절을 고정한 K -강선을 보호하였다. 무지 수상 석고와 K강선을 제거한 후 6주간 환자 스스로 제거 가능한 부목을 착용시키고 간헐적 관절 운동을 시행하여 운동 범위를 증가시켰다.
수술 후 6개월째의 방사선 사진에서 교정된 중수 수 지 관절은 척측 변위 없이 잘 유지되었고(Fig. 7), 부 하 검사시에도 불안정성을 보이지 않았다. 관절 요측 의 압통과 무지의 집기 동작시의 통증은 소실되어 있 Fig. 3. Harvested 5 mm bone-4 cm tendon graft.
Fig. 4. Intraoperative status after resection of the radial collater- al ligament remnants, showing the head of the first metacarpal prepared for proximal insertion of the graft.
Fig. 5. The bone block is impacted and secured to the metacarpal head by means of a 1.5 mm cortical screw.
Fig. 6. The new ligament is tethered to the base of the phalanx by use of a Mitek 2.0 mm Tacit Threaded Anchor and 3-0 Ethibond suture and by additional 4-0 PDS mattress suture.
Fig. 7. Postoperative radiographs (6 months). Note the place- ment of the point of origin (screw) and insertion (anchor) of the main ligament.
었다. 임상 검사상에서 정상인 우측 무지 중수 수지 관절이 굴곡 6 0도, 신전 1 0도인 반면 수술 받은 좌측 은 굴곡 5 0도, 신전 0도 이었으며, 우측 무지 지간 관 절이 굴곡 7 5도, 신전 2 0도, 좌측 무지는 굴곡 6 0도, 신전 2 0도이었다. 파악 강도는 정상인 우측의 9 5 %이 었고, 집기 강도는 우측의 9 0 %이었다.
고 찰
무지 중수 수지 관절의 만성 요측 불안정성에 대한 수술적 치료의 방법은 확립된 단일 수술법이 없이 저 자에 따라 다양하게 소개되어져 왔다5 ). 남아 있는 요 측 측부 인대의 직접 봉합(direct radial collateral ligament(RCL) repair)3 , 6 , 1 6 , 1 7 ), 중수골두 또는 근위 지골 기저부에 봉합(suture) Anchor를 삽입한 후의 이를 이용한 봉합(suture anchor repair)1 5 ), 요측 측부 인대 연부 조직 전진 봉합(RCL soft tissue a d v a n c e m e n t )3 , 6 , 1 6 )
, 요측 측부 인대 연부 조직 중복 봉합(RCL soft tissue overlap imbrication)3 , 6 , 1 6 )
, 골 재부착을 동반한 연부 조직 전진 봉합(soft tissue advancement and bony reattachment)5 ), 단 무 지 외전건의 전진 중복 봉합을 동반한 요측 측부 인대 의 전진 봉합(RCL advancement with abductor pollicis brevis advancement overlap)3 , 6 , 1 7 ) 등의 요측 측부 인대 섬유성 잔유물을 이용하는 방법이 있 다. 그러나 Glickel 등1 0 ), Posner와 R e t a i l l a u d1 7 ), Melone 등1 6 ), Smith1 9 ), Durham 등6 ), Breek 등2 ), S a k e l l a r i d e s와 D e W e e s e1 8 ) 등의 많은 저자들은 만 성 불안정성이 있는 환자의 요측 측부 인대는 척측 측 부 인대보다 잘 늘어나는 경향이 있기 때문에 보다 견 고한 무지 중수 수지 관절의 요측 안정성을 만들기 위 해서 장 수장 건과 같은 유리 건을 사용해 재건할 것 을 권고하였다. 저자들의 증례에서도 손상된 기간이 오래되어 남아있는 요측 측부 인대로는 안정성을 기대 하기 힘들었으며, 과도한 척측 변위를 교정하기 위해 서는 견고한 인대 재건이 필요하여 유리 건을 사용하 였다. 유리 건의 사용시 중수골두의 요측 인대 기시부 의 고정을 골 대 골 유합에 의한 치유를 도모하기 위 하여 장 요 수근 신건의 척측 1 / 2을 폭 5 mm, 길이 4 cm으로 얻고 건의 부착부인 제2 중수골 기저부의 골 5 mm를 건에 부착된 상태로 수확하여 재건에 이 용하였다. 골-장 요 수근 신건 이식물을 사용한 무지 중수 수지 관절 측부 인대의 재건은 Fusetti 등9 )이 만 성 척측 불안정성에 처음 사용하였으며, 저자들의 증 례와 같이 요측 측부 인대의 재건을 위해서 사용된 것 은 아직 보고된 바 없었다.
저자들의 수술 수기에서 가장 중요한 과정은 A n c h o r를 정확한 위치에 삽입하는 단계로 여겨졌다.
유리 건 또는 남아 있는 요측 측부 인대를 근위 지골 기저부에 봉합 A n c h o r를 통해 고정할 때, 부정확한 위치에 위치시키면 지속적인 불안정성이 초래되고, 건 이식물에 너무 과도한 긴장을 주면 관절 운동 범위의 소실을 초래한다1 5 ). 요측 측부 인대가 손상된 후 기간 이 오래된 만성 불안정성에서는 주위 조직이 반흔화되 어 있고, 인대가 변위되어 있어 정확한 인대 부착부를 찾는 것이 어려운 경우가 흔해 이의 위치 선정에 주의 를 요한다1 5 ). 정상적인 요측 측부 인대는 너비 4 ~ 8 mm, 길이 12~14 mm이며8 , 1 4 ), 중수골두 외측 과 (lateral condyle)의 중앙에서 기시해서 수장 및 원 위 방향으로 주행하여 근위 지골의 외측 결절( l a t e r a l t u b e r c l e )에 부착한다1 , 8 , 1 1 , 1 7 ). McDermott과 L e v i n1 5 ) 은 무지 중수 수지 관절에 대한 사체 연구에서 봉합 a n c h o r의 정확한 삽입점은 외측 결절의 수장측 1 / 2 부위로, 관절면에서 3~5 mm 되는 지점이라고 하면 서, 이 지점이 해부학적 위치에 가장 가까운 위치를 제공하면서도 관절면으로 a n c h o r가 뚫고 가는 것을 피할 수 있는 부위라고 하였다. 저자들의 증례수술시 에는 무지 근위지골 기저부의 요측 측부 인대 부착부 에 족문이 남아 있어서, 이곳에 a n c h o r를 삽입하였는 데, 수술 중 방사선 투시기로 확인시에 M c D e r m o t t 과 L e v i n1 5 )가 주장한 부위와 일치하였고, 술 후의 전 후면 방사선 촬영에서 관절면에서 4 mm 되는 부위에 a n c h o r가 위치해 있었다. 저자들은 술 후 6개월째의 임상 검사 및 방사선 촬영에서 불안정성이 소실되어 있었고, 동통이 없이 만족할만한 정도의 운동 범위를 보여, 무지 중수 수지 관절의 만성 요측 불안정성 대 한 재건시 골-장 요 수근 신건도 이미 기술된 재료에 부가적으로 사용할 수 있는 재료라 사료되었다.
REFERENCES
01) Barmakian JT: Anatomy of the joints of the thumb. Hand Clin, 8: 683-691, 1992.
02) Breek JC, Tan AM, van Thiel TP, Daantje CR: Free tendon grafting to repair the metacarpophalangeal joint of the thumb: Surgical techniques and a review of 70 patients. J Bone Joint Surg, 71B: 383-387, 1989.
03) Camp RA, Weatherwax RJ, Miller EB: Chronic post- traumatic radial instability of the thumb metacarpopha- langeal joint. J Hand Surg 5A: 221-225 ,1980.
04) Coonrad RW, Goldner JL: A study of the pathological findings and treatment in soft-tissue injury of the thumb
metacarpophalangeal joint: With a clinical study of the normal range of motion in one thousand thumbs and a study of post mortem findings of ligamentous structures in relation to function. J Bone Joint Surg, 50A: 439-451, 1968.
05) Coyle MP Jr: Grade III radial collateral ligament injuries of the thumb metacarpophalangeal joint: Treatment by soft tissue advancement and bony reattachment. J Hand Surg, 28A: 14-20, 2003.
06) Durham JW, Khuri S, Kim MH: Acute and late radial collateral ligament injuries of the thumb metacarpopha- langeal joint. J Hand Surg 18A: 232-237, 1993.
07) Failla JM: Combined extensor pollicis brevis and radial collateral ligament injury: Three case reports. J Hand Surg, 21A: 434-437, 1996.
08) Frank WE, Dobyns J: Surgical pathology of collateral ligamentous injuries of the thumb. Clin Orthop, 83: 102- 114, 1972.
09) Fusetti C, Meyer H, Borisch N, Della DR, Papaloizos MY: Bone-tendon ligamentoplasty for chronic ulnar insta- bility of the thumb metacarpophalangeal joint: An anatom- ic reconstruction of the ulnar collateral ligament.
Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery, 5: 8- 13, 2001.
10) Glickel SZ, Barron OA, Eaton RG: Dislocations and lig- ament injuries in the digits. In Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC eds. Green’s operative hand surgery. 4th ed.
Philadelphia, Churchill Livingstone: 794-795, 1999.
11) Imaeda T, An KN, Cooney WP 3rd: Functional anatomy and biomechanics of the thumb. Hand Clin, 8: 9-15, 1992.
12) Kaplan EB: The pathology and treatment of radial sub- luxation of the thumb with ulnar displacement of the head of the first metacarpal. J Bone Joint Surg, 43A: 541-546, 1961.
13) Kessler I, Heller J: Complete avulsion of the ligament apparatus of the metacarpophalangeal joint of the thumb.
Surg Gynecol Obstet, 116: 95-98, 1963.
14) Lyons RP, Kozin SH, Failla JM: The anatomy of the radial side of the thumb: Static restraints in preventing subluxation and rotation after injury. Am J Orthop, 27:
759-763, 1998.
15) McDermott TP, Levin LS: Suture anchor repair of chron- ic radial ligament injuries of the metacarpophalangeal joint of the thumb. J Hand Surg 23B: 271-274, 1998.
16) Melone CP Jr, Beldner S, Basuk RS: Thumb collateral ligament injuries: An anatomic basis for treatment. Hand Clin, 16: 345-357, 2000.
17) Posner MA, Retaillaud JL: Metacarpophalangeal joint injuries of the thumb. Hand Clin, 8: 713-732, 1992.
18) Sakellarides HT, DeWeese JW : Instability of the metacarpophalangeal joint of the thumb: Reconstruction of the collateral ligaments using the extensor pollicis brevis tendon. J Bone Joint Surg, 58A: 106-112, 1976.
19) Smith RJ: Post-traumatic instability of the metacarpopha- langeal joint of the thumb. J Bone Joint Surg, 59A: 14-21, 1977.
