Fig. 1. Anterior approach for imaging of the distal biceps tendon with elbow extension and forearm supination.

https://doi.org/10.35827/cp.2021.20.1.1

접수일 : 2021 년 6 월 8 일 , 게재승인일 : 2021 년 6 월 17 일

책임저자 : 김은국 , 경기도 광주시 초월읍 경수길 25

12728, SRC 재활병원 재활의학과 Tel: 031-760-3670, Fax: 031-760-3624 E-mail: [email protected]

Fig. 1. Anterior approach for imaging of the distal biceps tendon with elbow extension and forearm supination.

주관절과 전완부의 초음파 이상 소견

SRC 재활병원 재활의학과

김 은 국

Abnormal Findings of the Ultrasonography for Elbow and Forearm

Eunkuk Kim, M.D., Ph.D.

Department of Rehabilitation Medicine, SRC Rehabilitation Hospital, Gwangjusi, Gyeonggido, Korea

Ultrasonography (US) of the elbow is an increasingly utilized modality for a variety of diagnoses. In this brief review, US findings for the pathologic conditions of forearm and elbow are described. The most common pathologies discussed here include distal biceps tendon and triceps tendon lesions, medial and lateral epicondylopathies, ulnar collateral ligament tears, ulnar nerve subluxation, joint effusions, and intra-articular bodies. (Clinical Pain 2021;20:1-6)

Key Words: Ultrasonography, Elbow, Forearm

서 론

높은 공간 해상도를 갖는 근골격계 초음파 검사가 가능 해지면서 팔꿈치 관절 주변의 표면 구조 및 다중 평면 기능 을 통해 이두근 또는 삼두근 힘줄의 부분 또는 전층 손상, 신전 및 굴곡 건증 등 상과염, 요골 및 척골 측부 인대 파열, 척골 신경 전위, 주두 활액낭염, 관절 삼출 및 관절내 유리 체 등 여러 진단에 적용이 가능해졌다. 또한, 움직이는 관절 및 근육의 동적 평가를 수행 할 수 있으며 의사가 환자와 상호 작용을 통해 환자의 특정 증상에 맞게 검사를 조정할 수 있는 장점으로 그 활용도는 점차 증가하고 있다. 따라서 본 글에서는 팔꿈치 관절과 전완부의 다양한 초음파 이상 소견에 대해 간략히 기술하고자 한다.

본 론 1. 힘줄 (tendon)

1) 원위부 상완이두근건 (distal biceps tendon): 초음파 검사 는 원위부 이두근 힘줄 파열 평가에 사용할 수 있다. 전방 접근에서, 전완부는 최대한 외전시킨 자세로 요골 결절부 를 가능한 피부에 가깝게 위치하게 한다[1-3]. 탐촉자

(transducer)는 골간 공간 위에 위치하여 검사하고, 전완부 의 외회전/내회전 및 굴곡/신전을 통한 동적 검사를 통해 완전 파열과 부분 파열을 구분하는데 도움을 얻는다(Fig.

1) [3]. 이러한 검사의 주요 단점은 이두근 힘줄의 복잡한

코스로 인해 transducer를 힘줄에 정확히 수직으로 위치하

는 것이 어려워 비등방성(anisotropy)이 많이 나타나는 것

이다[3,4]. 또한 이두근 힘줄이 원위부로 주행함에 따라 힘

줄의 평평한 표면이 뒤쪽으로 움직이면서 비스듬하게 비틀

어져 힘줄 전체를 시각화하기가 어렵고, 전완부의 최대 외

회전으로도 요골 결절과 힘줄 부착부에 대한 초음파 영상

의 재현성이 떨어져 진단이 매우 어렵다. 이러한 경우 팔꿈

Fig. 3. Calcific tendinopathy of the triceps tendon. Plain radiography (lateral view) of the elbow (left) and ultrasound findings of the same plain as the radiography (right).

Fig. 2. Lateral approach and nor- mal ultrasonographic findings for imaging of the distal biceps tendon with forearm pronation.

수 있다[4].

척골의 후방에 부착하는 이두근 힘줄의 내측근막 확장인 섬유성 건막(lacertus fibrosus)이 유지되는 상태에서는 완 전한 원위 이두근 힘줄의 파열은 근위부로 당겨지지 않게 발생할 수 있다. 이러한 경우 팔꿈치 굴곡 상태에서 전완부 를 내회전시키고 후방 접근으로 transducer가 주두에서 3∼

4 cm 원위부에 가로 이미지를 얻을 수 있다[4]. 건증의 경 우 힘줄이 두꺼워지거나 불규칙하거나 주변에 삼출이 있을 수 있으며, 부분 파열에서는 불연속 소견 없이 국소적 저에 코 영역, 힘줄의 얇아 짐(건측 두께의 50% 미만) 등이 나타 난다.

2) 상완삼두근건 (triceps tendon): 삼두근 힘줄의 초음파 영 상은 팔꿈치를 90도 구부린 상태에서 팔뚝을 완전히 내회 전한 상태에서 세로 및 가로면 모두에서 얻는다[5]. 건섬유 내에 저에코 영역이 있거나 섬유 패턴의 불연속성이 있는 경우 파열이 의심된다. 전층 파열은 여러 평면에서 섬유 패 턴의 완전한 손실이 있는 경우 진단할 수 있다. 동적 평가 는 부분 파열과 완전 파열을 구별하는데 도움이 될 수 있다 [6]. 삼두근 건증과 부분 파열은 초음파 영상에서 매우 비슷 한 소견을 보이며, 두 경우 모두 힘줄 내에서 저에코 영역 이 나타난다. 부분 파열에서 건비후가 보고되지만, 이러한

연관된 소견으로 나타나는 경우가 많은 것으로 나타난다.

힘줄 내의 echogenic foci는 석회성 건증 또는 퇴행성 건증 과 관련된 골극 형성을 나타낼 수 있다(Fig. 3).

3) 총신전근건 (common extensor tendon): 외측 상과염에 서 초음파 검사는 민감도가 65∼95%, 특이도는 67∼100%

로 알려져 있다[8-11]. 스캔하는 동안 손은 내회전과 외회 전의 중간 정도 상태에서 팔꿈치는 무릎이나 테이블 등의 위에서 약간 굴곡시킨다[6,11-13]. Transducer를 팔의 장축 에 약간 비스듬한 측면에 위치하여 세로 이미지를 얻는다.

단요측수근신근(extensor carpi radialis brevis), 지신근 (extensor digitorum), 소지신근(extensor digiti minimi) 및 척측수근신근(extensor carpi ulnaris) 힘줄의 섬유로 구성된 고에코의 공통 신근 힘줄은 일반적으로 외측 상과에서 유 래하여 요소두관절(radiocapitellar joint)을 가로지른다(Fig.

4) [6]. 기존 연구 결과들에 따르면, 외측 상과염은 일반적

인 건증으로 힘줄이 두꺼워 지거나 얇아 지거나 정상적인

건섬유의 배경에 비해 국소적인 저에코 부분이 나타나는

것으로 알려져 있다(Fig. 5) [9,11]. 또한 국소 저에코 영역

은 정상적인 건섬유 구조가 소실되어 전제적인 저에코 소

견의 배경에서 볼 수 있으며, 이는 기저소견으로 전반적 건

증을 나타낸다[9]. 파워 도플러는 손상된 힘줄 영역에서 혈

Fig. 4. Forearm position and nor- mal ultrasonographic findings for imaging of the common extensor tendon.

Fig. 5. Hypoechoic foci (arrow) against a background of nor- mal-appearing common extensor tendon fibers in lateral epicondylitis.

관 신생을 감지하는 데 도움될 수 있다. 만성 외측 상과염 에서는 힘줄 얇아짐, 건내 석회화, 상과 피질 불규칙 또는 골극 형성의 추가 소견이 있을 수 있으며, 외측 측부인대의 손상이 동반된 경우 비수술적 치료에 잘 반응하지 않는 것 으로 알려져 있다[6,12,14].

4) _{총굴곡근건} (common flexor tendon): 회내근(pronator teres)과 전완부 표면 굴곡근의 공통 기원인 굴곡근 힘줄은 내측 상과에 부착되며, 일반적으로 신전근건 보다 짧고 넓 다. 외측 상과염과 마찬가지로 ‘골퍼 팔꿈치’라고도 하는 내측 상과염은 손목과 전완부 굴곡근의 반복적인 움직임으 로 인해 발생하는 과사용 증후군이다[15]. 내측 상과염의 초음파 검사는 외측 상과염과 유사하며, 정상적인 힘줄은 고에코의 삼각형 구조로 나타나고 상과염에서는 건내부의 국소적 저에코 소견과 함께 힘줄이 두꺼워진다. 이러한 변 화는 미묘할 수 있기 때문에 반대쪽 팔꿈치와의 비교가 종 종 유용하다. 만성 내측 상과염에서 힘줄은 부분적 또는 완

전한 힘줄 파열을 보이거나 석회화를 포함할 수 있다[6].

2. 인대 (ligaments)

1) 척골 내측 측부인대 (ulnar [medial] collateral ligament):

척골 내측 측부인대(ulnar collateral ligament, UCL)는 전 방, 후방 및 사선 밴드의 세 부분으로 구성된다. 전방 밴드 는 내측 상과의 전하부 측면에서 유래하고 구상 돌기 (coronoid process)의 내측면 결절에 부착하며[6,16,17], 던 지는 동작에서 발생하는 외반 스트레스에 대한 주요 저항 이기 때문에 UCL에서 임상적으로 가장 중요한 부분이다.

투구 동작의 늦은 코킹과 초기 가속 단계는 앞쪽 밴드에 막대한 외반 스트레스를 가한다[18,19]. 따라서 UCL은 야 구 투수에서 가장 일반적으로 손상되는 연조직 구조이며 투수들 사이에서 팔꿈치 부상의 97%를 차지한다[19].

UCL의 초음파 검사에서 환자는 팔꿈치 관절을 약 20∼

30도 굴곡시키고 전완부를 외회전한 상태로 transducer를 위치하여 관상면 이미지를 얻는다[17]. UCL의 전방 밴드 는 일반적으로 내측 상과와 coronoid process 사이에서 코 드형 또는 부채꼴 구조의 미세 섬유성 고에코로 나타난다.

후방 및 사선 밴드는 일반적으로 초음파 검사에서 시각화 되기 어렵다. UCL의 부분적인 파열은 인대 내부의 저에코 소견과 함께 비정상적으로 두꺼워진 인대를 보이며, 비교 적 급성인 경우 인대는 저에코 부종으로 둘러싸 일 수 있 다. 완전 파열 또는 전층-두께 파열은 주변의 저에코 부종 과 함께 인대의 국소적인 불연속이 나타나거나 인대가 전 혀 보이지 않기도 한다(Fig. 6). UCL 염좌는 경미한 비후로 나타나며, 경미한 에코 감소와 주변 저에코 부종으로 나타 난다[18]. 궁극적으로 팔꿈치 불안정을 초래하는 반복적인 미세 외상으로 인한 UCL의 만성 손상은 인대 비후, 국소적 저에코 소견 및 건내 석회화로 나타난다[19].

다른 영상 검사와 비교해 초음파 검사의 장점 중 하나는

UCL 이상을 감지할 수 있을 뿐만 아니라 약간 느슨하지만

온전한 힘줄로 인한 내측 팔꿈치 관절의 불안정성에 대한

Fig. 6. Focal discontinuity of the ligament with surrounding hy- poechoic edema in full-thickness tear of ulnar collateral liga- ment (UCL).

Fig. 7. Ulnar nerve (arrow) is visualized over the apex of the medial epicondyle with an angle of 80 to 100 degrees of elbow flexion.

동적 평가를 수행할 수 있다는 점이다. 팔꿈치를 외반 스트 레스 하에 두면 상완골 관절의 안정성을 평가할 수 있으며, 비교를 위해 반대쪽 팔꿈치를 쉽게 검사하는 것도 가능하 다.

3. 기타 (miscellaneous)

1) 척골 신경 아탈구 (ulnar nerve subluxation): 척골 신경 의 아탈구는 팔꿈치 굴곡 동안 내측 상과를 넘어 주관 (cubital tunnel)에서 신경이 변위되기 때문에 진단을 위한 동적 평가가 필요하다[20,21]. 터널의 “지붕”인 주관지지띠 (cubital tunnel retinaculum)는 일반적으로 척골 신경을 제 자리에 고정한다. 이 구조가 없으면 신경이 움직일 수 있고 내측 상과를 가로지를 수 있다. 이러한 척골 신경의 움직임 이 반복되면 신경에 마찰과 자극이 생겨 환자는 내측 팔꿈 치 통증, 네번째 손가락과 다섯번째 손가락의 감각이상, 팔 꿈치의 ‘딱딱거리는’ 느낌을 호소할 수 있다. 신체 검사에 서 이러한 딱딱거리는 감각은 능동적 굴곡으로 재현될 수 있으며 탈구된 신경은 내측 상과 위로 촉진될 수도 있다.

동적 검사는 환자의 어깨를 약간 외회전하고 팔꿈치는 펴 진 상태에서 처음 시작한다. Transducer는 주두 돌기 (olecranon process)와 내측 상과에 닿도록 팔꿈치의 후내 측 측면에 대해 가로로 위치한다. 그런 다음 동일한 위치에 transducer를 고정시킨 상태로 팔꿈치를 구부리며, 굴곡이 진행되는 동안 검사자는 transducer를 통해 느껴지는 ‘팝 핑’하는 느낌을 느낄 수도 있다. 관절 굴곡이 80∼100도의 각도를 이루는 지점에서 척골 신경이 내측 상과의 정점 위 를 넘어 지나가는 초음파 소견으로 척골 신경 아탈구 진단 이 가능하다(Fig. 7) [21].

4. 삼출 (effusions)

굴곡 자세의 팔꿈치의 측면 방사선 사진에서 관절 삼출 은 전방 및 후방 지방 패드의 상승 소견으로 확인되며, 일 반적으로 단순 방사선 소견에서 이와 같은 전방 또는 후방 지방 패드 사인이 있으면 약 5∼10 mL의 팔꿈치 관절 삼출 에 의한 것으로 알려져 있으며[6,14,22], 초음파 검사에서 는 더 적은 양의 관절삼출액(1∼3 mL)의 진단도 가능하다 [6,14,22]. 삼출액의 조기 발견은 화농성 관절염을 배제하 는데 매우 중요하며, 화농성 관절염의 치료가 지연되면 심 각한 관절 손상과 골관절염으로 진행할 가능성이 높으므로 특히 더 중요하다. 초음파 검사에서 삼출이 없는 경우 일반 적으로 이러한 화농성 관절염의 배제가 가능하다[14]. 또한 초음파 검사는 관절의 흡인을 시각적으로 유도하는데 사용 할 수 있다. 팔꿈치 관절 삼출의 다른 원인으로는 외상과 관절염이 있으며 스포츠 선수 등에서 발생하는 경우가 많 다[22].

관절 삼출을 확인하기 위해 팔꿈치는 굴곡된 자세로 transducer가 주두와(olecranon fossa)의 뒤쪽에서 팔의 장 축을 따라 위치하여 검사한다[12,22]. 삼출액이 있는 경우, 후방 지방 패드는 이 위치에서 후방 및 상부로 밀려난다 (Fig. 8) [22]. 팔꿈치 신전 자세에서는 전방 지방 패드가 coronoid process에 더 가깝게 당겨지므로 삼출액이 전방으 로 모이는 것을 방지하여 적은 양의 삼출액을 확인하기 어 렵고 많은 양의 삼출액인 경우에만 확인이 가능하다.

삼출에는 두 가지 주요 유형이 있다[6]. 단순 삼출은 초

음파에서 무에코 또는 저에코로 나타난다. 이들은 일반적

으로 비염증성 원인이지만 일시적인 활막염에서도 볼 수

Fig. 8. Posterior approach and lon- gitudinal view of the olecranon fossa with an effusion demonstrat- ing displaced posterior fat pad pos- teriorly and superiorly.

있다. 복합 삼출은 일반적으로 단순 삼출보다 더 고에코이 며, 응고 또는 작은 지방조직 등이 존재하면 삼출액 내부에 에코를 발생하는 입자들이 보일 수 있다[6]. 복합삼출은 염 증, 감염, 및 외상 등으로 인해 발생한다. 흔히, 일반적으로 저에코로 나타나며 1∼2 mm 두께인 관절 연골이 삼출액으 로 오인될 수 있다[22]. 이 둘을 구별하는 방법은 transducer 로 주두 돌기에 압력을 가하는 경우, 연골은 제자리에 고정 된 상태로 유지되지만 삼출은 증가된 압력으로 인해 이동 하게 된다.

5. 관절내 유리체 (intra-articular bodies)

팔꿈치는 무릎 관절 다음으로 관절내 유리체가 많이 나 타나는 관절이다[23]. 이러한 유리체는 일반적으로 요골 경 부, 구상와(coronoid fossa) 및 주두와를 포함하는 윤활 주 름(synovial recess)에 위치한다. 대부분의 관절내 유리체는 팔꿈치의 앞쪽 구획에 위치하지만, 던지는 운동 선수에서 는 종종 후방에 발생한다[23]. 환자는 제한된 범위의 움직 임이나 관절 잠금 상태를 호소한다. 초음파 검사의 민감도 와 특이도는 모든 활액 관절에서 관절내 유리체를 감지하 는 데 각각 100%와 95%로 높은 것으로 보고된다[24]. 초음 파 영상에서 관절내 유리체가 활막에 연결되어 있거나, 분 리되어 있거나 또는 부착되어 나타난다. 관절 삼출이 없거 나 관절내 유리체가 뼈나 연부조직에 가깝거나 둘러싸여 있을 때 초음파 검사에서는 확인이 어려울 수 있다. 관절에 식염수를 주입하면 모호한 경우 관절내 유리체를 더 잘 확 인할 수 있다[23]. 관절강내 주사 후, 관절내 유리체가 움직 이는지 평가하기 위해 다양한 위치에서 팔꿈치를 동적으로 평가해야 한다.

결 론

팔꿈치 및 전완부의 병변을 평가할 때 초음파 검사는 고유 한 장점이 있는 유용한 도구이다. 재활의학 영역에서도 초음 파를 이용하는 다양한 진단 및 치료 방법들이 점차 늘어나고

있으며 임상적으로 신경근골격계 초음파를 폭넓게 활용할 수 있는 잠재적인 응용 분야는 앞으로 더욱 많아질 것이다.

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