VOLUME 14, NUMBER 4, December 2009
Simultaneous Double Injury of the Interphalangeal Dislocation and Bony Skier’s Thumb - A Case Report -
Duke-Whan Chung MD, Chung-Soo Han, MD, Jae-Hoon Lee, MD, Jin-Young Kim, MD, Hyun-Chul Park MD, Geon-Wook Seo, MD
School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
Simultaneous double injury of the thumb at the inter- phalangeal joint and metacarpophalangeal joint occur- ring at the same time are seldom seen in medical prac- tice. 72 year old male had posterior discation of interpha- langeal joint and ulnar collateral ligament injury of metacarpophalangeal joint, as known as skier’s thumb after he fell down from the bike. Open posterior disloca- tion of interphalangeal joint was stabilized by reduction and then skin suture was done. Metacarpophalangeal joint had totally ruptured ulnar collateral ligament with Stener lesion and bony fragment of base of proximal phalanx. The joint was subluxated and was not reduced due to jammed bony fragment. Displaced avulsion frac- ture of volar plate with ulnar collateral ligament injury was not reported by author’s research. The author reduced bony fragment in joint and repaired ulnar lateral ligament. It has been 6 month after the operation and the patient is followed up. The patient has normal range of motion without instability of metacarpophalangeal and
interphalangeal joint. We report our experience about simultaneous double injury of thumb and bony skier’s thumb.
(J Korean Soc Hand Surg 2009;14:234-9)
Key Words: Double injury of thumb, Posterior dislocation interphalangeal joint, Bony skier’s thumb
서 론
한 수지에 인접한 두 관절이 손상 받은 것은 드문 경우이다1. 특히 무지에 동시에 발생한 지간 관절 (interphalangeal joint)의 후방 탈구와 중수-수지 관절(metacarpophalangeal joint)의 척측 측부 인 대(ulnar collateral ligament) 손상은 매우 드문 경우이다. 중수-수지 관절의 척측 측부 인대 손상인 일명 스키어 무지(skier’s thumb)에서, 골편이 보이 는 골성 스키어 무지(bony skier’s thumb)에도 드 물게 척측 측부 인대 실질(mid-substance) 손상이 동반될 수 있으므로 주의깊은 진찰이 필요하다2.
무지는 수부 기능에서 많은 부분을 차지하는 주요 수지로서, 손상시 정확한 진단과 치료가 필요하다. 저 자는 무지에 동시 발생한 지간 관절의 개방성 후방 탈 구와 중수-수지 관절 척측 측부 인대 실질의 완전 파 열로 생긴 Stener 병변, 근위 지골 기저부의 수장판 (volar plate) 견열 골절(avulsion fracture)에 의 한 중수-수지 관절의 아탈구를 경험하여 수술적 치료 하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례 보고
72세 남자로 자전거를 타고 가다 넘어지면서 수상하 였다. 수상시 자전거 손잡이를 쥔 채로 넘어지면서 무 지에 외전(abduction)과 과신전(hyper-extension) 이 가해지면서, 무지 지간 관절은 개방성 후방 탈구가
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경희대학교 의과대학 정형외과학교실
정덕환∙한정수∙이재훈∙김진영∙박현철∙서건욱
Address reprint requests to: DDuukkee--WWhhaann CChhuunngg,, MMDD Department of Orthopedic Surgery,
School of Medicine, Kyung Hee University,
1, Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul, 130-701, Korea TEL: 02-958-8368, FAX: 02-964-3865
E-mail: [email protected]
발생하였고 중수-수지 관절은 아탈구와 척측부 불안정 이 있었다(Fig. 1). 무지는 지간 관절 부위 수장부에 3 cm 정도의 열상이 있었고. 손상 부위 이하의 감각 의 저하나 혈액 순환의 저하는 보이지 않았다. 응급실 에서 지간 관절은 도수 정복하였고 이 때 환자는 바로 지간 관절은 정상 관절 운동이 가능하였고, 방사선학 적 검사상 정복이 유지되어 창상 부위는 봉합술 시행 하였다.
중수-수지 관절은 외반력(valgus stress)에 불안정
하였고 방사선학적으로도 관절 사이에 골편이 끼여 있 고 척측 측부 인대의 파열 소견 보여 수술적 치료를 계획하였다(Fig. 2). 수술장 소견상 척측 측부 인대는 완전 파열되어 무지 내전근 건막(aponeurosis of adductor pollicis)에 의해 끼인 Stener 병변 이었고 (Fig. 3), 중수-수지 관절은 근위 지골 척측 기저부의 골편이 끼여 있었다. 골편은 수장판의 견열 골절 양상 이었다. 수상시 전단력(shear force)과 축성력(axial force)에 의한 손상으로 보인다. 골편은 제자리에 맞 추었을 때 관절낭과 수장판에 의해 안정성이 유지되어 다른 고정술은 시행하지 않았다(Fig. 4). 척측 측부 인대는 실질 파열로 봉합 시행하였다. 수술후 외반력 시 안정성 유지하고 있었다. 환자는 단 상지 수상 석 고(short arm thumb spica cast)를 6주간 적용하 였고, 이후 서서히 관절 운동 시행하였다. 환자는 수 술후 6개월째 외래 추적 관찰 중이며, 지간 관절과 중 수-수지 관절 모두 불안정성 없이 정상관절 운동이 가 능한 상태로 일상 생활의 복귀가 가능하였다.
고 찰
무지의 지간 관절과 중수-수지 관절의 이중 손상이 동시에 발생하는 것은 드문 경우이다. 저자들의 논문 검색 결과 무지의 지간 관절과 중수-수지 관절의 동시 손상은 세계적으로 1979년에서 2009년까지 30년간 7 례 보고되고 있다(Table 1)1,3-8. 저자의 경우처럼 중 수-수지 관절에서 척측 측부 인대 손상과 함께 전위된
Fig. 2. (A) Post-reduction radiography shows the anatomical reduction of IPJ. The bony fragment (black arrow) is located in MPJ with subluxation. (B, C) 3D computed tomography (CT) coronal and sagittal images demon- strate bony fragment in joint and MPJ subluxation. (D) T2-weighted coronal magnetic resonance imaging (MRI) image shows a ruptured ulnar collateral ligament (white arrow).
Fig. 1. A 72-year old man. Anteroposterior (AP) and lat- eral radiographic images show posterior disloca- tion of interphalngeal joint (IPJ) and subluxation of metacarpophalangeal joint (MPJ).
수장판의 견열 골절이 관절에 끼여 정복되지 않았던 예는 아직 보고된 바가 없다.
본 증례 환자의 경우, 수상 기전은 지간 관절과 중 수-수지 관절에 과신전 외력이 작용하면서 먼저 원위 부의 지간 관절의 후방 탈구가 이루어지게 되고, 중 수-수지 관절에서는 자전거 손잡이에 의해 과신전과 외전력이 전해지면서 척측 측부 인대 파열과 함께 Stener 병변이 발생한 것으로 보여진다. 또한 환자가 넘어지면서 무지의 끝이 바닥에 부딪히면서 근위 지골 에 전단력(shear force)이 가해지면서 근위골 기저부 골절이 발생하여 중수-수지 관절에 골편이 끼인 것으 로 예측된다.
무지 중수-수지 관절은 근위 지골 지렛대(lever arm)의 기저부에 위치하여 외력으로부터 보호받지 못 하고 손상 빈도가 높다9. 원래부터 제한된 중수-수지 관절의 운동 범위를 보인 사람들에서도 기능적인 장해 가 전혀 없으며, 중수-수지 관절 고정을 시행한 환자 들에서도 장해가 적거나 거의 없는 점으로 미루어 보 아 중수-수지 관절의 운동성은 무지 기능에 있어 크게
중요하지 않음을 알수 있다9. 그러나 삼한 과신전 불안 정성이나 측방 불안정성이 있을 때는 물건을 잡는 힘 (pinch power)이 저하되어 심한 기능 장해를 초래 할 수 있고 퇴행성 관절염을 유발 할 수 있으므로 인 대 복원술이나 재건술이 필요하다.
수지 관절에 안정성을 부여하는 구조물로는 수지의 건 및 건막, 수장판, 측부의 측부 인대와 부측부 인 대, 관절낭의 연부 조직과 골성 구조물이 있다. 이중 에서 측방 운동을 제한하는 중요한 것이 측부 인대이
다10,11. 측부 인대 복합체(ulnar collateral ligament
complex)는 고유 측부 인대(proper collateral lig- ament), 부 측부 인대(accessory ligament)로 구성 되어 있다. 무지 중수-수지 관절 척측은 무지 내전근 (adductor pollicis)의 일부가 척측 종자골을 경유하 여 수장판에 부착하고 다른 일부는 근위지골 기저부의 수장부에 직접 인대 부착(tendinous insertion) 하면 서 수배측 건막(dorsal aponeurosis)의 측면에 부가 적인 가닥(additional fiber)을 주어 무지에 가해지 는 외전력에 저항하는 능동적 안정체(active stabi- lizer)로서의 내전근 건막(adductor aponeurosis)을 형성한다. 이 내전근 건막은 척측 측부 인대를 밖에서 싸고 있어 측부 인대 파열시 파열된 인대 사이에 끼게 되어 Stener 병변을 이루는 구조물이 된다12. 이런
Fig. 3. Stener lesion, There are ruptured ulnar collateral ligament (black arrow) and abductor apponeurosis (white arrow).
Fig. 4. Post-operative radiographic images (AP, lateral) show the anatomical reduction of proximal pha- langeal base and MPJ.
Stener 병변이 있을 때 수술적 치료가 필요한다. 수 술장 소견상 Stener 병변은 척측 측부 인대 파열시 약 25% 정도 존재하는 것으로 보고되고 있다13.
무지 중수-수지 관절의 척측 측부 인대 손상은 무지 의 외향된 상태로 넘어지면서 과신전 될 때 주로 발생 하고, 스키어 무지(skier’s thumb)11나 사냥터지기 무지(game-keeper’s thumb)14 이라고 불린다. 손상 정도에 따라 염좌, 불완전, 완전 파열로 나누어 진단 하고 치료를 고려할 수 있다. 일반적으로 염좌 및 부 분 파열은 보존적 치료를 시행하고 완전 파열은 수술 적 치료를 시행한다. 근위 지골의 기저부 견열 골절을 포함하는데 골절편의 전위 정도에 따라 수술 여부를 결정한다.
급성으로 과도한 외전력이 중수-수지 관절에 가해질 때 3가지 손상이 발생할 수 있는데 척측 측부 인대의 파열, 근위지골 기저부 척측 수장측의 견열 골절 혹은 둘 다 있을 수 있다. 드물게 척측 측부 인대는 손상되 지 않고 수장판의 견열 골절이 생길 수도 있다13,15.
골성 스키어 무지는 대게 척측 측부 인대의 견열 골 절을 의미한다. 스키어 무지의 20~30%에서 척측 측 부 인대의 견열 골절이 발생한다11,16. 원위 부착부와 근위부 모두에서 발생할 수 있고 견열 골절이 전위되 지 않거나 또는 약간 전위된 경우에는 보존적 요법으 로 약 4주간의 무지 수상 석고(thumb spica cast)로 치료 가능하다. 2 mm이상 골편 전위가 있거나 관절 면의 10% 이상을 침범한 견열 골절 시에는 수술의 적
Table 1. The reports of simultaneous double injury of thumb
Study Age Sex Injury mechanism Injury Management
Outcome
MCP IP MCP IP
Levy et al.1
17 M abduction and closed dorsal open volar
CR CR excellent with
(1979) flexion dislocation dislocation full ROM
Cleak3
67 M abduction and open volar closed dorsal
OR CR mild flexion loss
(1981) extension dislocation dislocation
Meriaux et al.4
35 M traffic collision closed volar open dorsal
OR CR MCP full ROM
(1983) dislocation dislocation IP mild flexion loss
Lee et al.5
33 M twisting open dorsal open dorsal
OR OR IPJ gangrene due to
(1996) dislocation dislocation neurovascular injury
Ankarath et al.6
40 F extension UCL rupure closed dorsal
UCL repair CR excellent with
(2001) dislocation full ROM
Tabib et al.7
53 M extension closed dorsal open dorsal
CR OR mild flexion loss
(2002) dislocation dislocation
Singh et al.8 hyperextension open volar
open dorsal OR and UCL CR excellent with (2008) 60 M
and axial loading dislocation and
dislocation repair full ROM UCL rupture
Chung et al. abduction, UCL rupure,
(current case) 72 M hyper-extension interpostioned open dorsal OR and UCL CR excellent with
(2009) and shear force volar plate avulsion dislocation repair full ROM
fracture
MCP, metacarpophalangeal joint; IP, interphalangeal joint; UCL, ulnar collateral ligament; CR, closed reduction; OR, open reduc- tion; ROM, range of motion
Table 2. Skier’s thumb classification by Palmer & Louis and type VI by Hintermann
Type Injury Examination Treatment
I Nondislocated fracture Stable in flexion (<30。) Conservative
II Dislocated fracture No special test Surgical
III No fracture Stable in flexion (<30。) Conservative
IV No fracture Unstable in flexion (>30。) Surgical
V Avulsion fracture of the volar plate Stable in flexion Conservative
VI Avulsion fracture of the volar plate with a ligamentous injury
Unstable in flexion(>30。) Surgical or bony avulsion of the ulnar collateral ligament
응증이 된다. 1977년에 Palmer와 Louis17는 스키어 무지의 분류를 시행하였는데(Table 2) Type I은 근 위지골 기저부 척측의 비전위성 골절이 있는 경우, Type II는 전위성 골절이 있는 경우, Type III는 골 절이 없고 안정적인 경우, Type IV는 골절이 없고 불 안정적인 경우, Type V는 척측 측부 인대에 손상 없 이 수장판의 근위 지골 부위에서 견열 손상이 있는 경 우이다. Type V는 척측 측부 인대의 견열 골절과 달 리 안정적이어서 보존적 치료를 시행한다고 기술하였 다. 1993년에 Hintermann18은 Type VI를 추가하여 근위 지골의 기저부 척측 수장부에 견열 골편과 동반 된 척측 측부 인대의 실질 파열을 보고 하였다. 즉 Type VI는 근위 지골의 수장판 척측 견열 골절은 안 정적이어서 보존적인 치료하고 척측 측부 인대 파열은 봉합 시행하였다고 한다.
저자가 경험한 증례는 위와는 달리 수장판의 견열 골절이 전위되어 중수-수지 관절 사이에서 잠김(lock- ing) 현상이 발생하였고 척측 측부 인대의 파열이 동 반된 경우로 전위된 골절편은 정복을 시행하고 인대는 봉합한 경우로 Hintermann이 보고한 Type VI와는 다른 경우가 되겠다.
다양한 비특이적인 골성 스키어 무지가 보고되고 있 는데 2003년 Giele2는 척측 측부 인대 손상시 한 인대 의 두 부위에서 손상되어 비전위성 견열 골절과 인대 의 완전 파열이 동시에 발생한 경우를 보고하였다. 또 한 2008년 Thirkannad19는‘Two fleck sign’이라 고 해서 척측 측부 인대의 파열과 동반된 무지 내전근 의 견열 골절을 기술하여 보다 면밀한 단순한 방사선 검사의 관찰이 필요하다고 강조하였다.
무지 중수-수지 관절의 척측에서 단순 방사선 검사 상 골편을 볼 수 있는 경우는 척측 측부 인대와 수장 판, 무지 내전근의 견열 골절로 다양하다. 또한 이는 척측 종자골(sesamoid)과 겹쳐 보일 수 있으므로 주 의 깊은 방사선 검사 관찰이 필요하다. 또한 방사선 검사상 비전위성 골편이 보이더라도 척측 측부 인대의 파열이 동반할 수 있으므로 부하 방사선 사진이나 초 음파 자기 공명 영상을 통해 반드시 중수-수지 관절의 안정성을 확인하여야 하겠다.
결 론
무지에서 간과되는 손상은 환자의 수부 기능 저하에 큰 영향을 미칠 수 있으므로 주의 깊은 진찰이 필수적 이다. 무지 지간 관절과 중수-수지 관절에 동시에 발 생하는 이중 손상은 드물게 발생하지만 같은 수지에 다발성 손상이 함께 있을 수 있다는 것을 늘 숙지하고 있어야 할 것이다. 중수-수지 관절에서 발생한 골성
스키어 무지에서 보이는 골성 병변은 척측 측부 인대 와 수장판, 무지 내전근의 견열 골절 등 다양하므로 면밀한 방사선 검사의 관찰이 필요하다. 또한 골성 스 키어 무지에서도 척측 측부 인대의 실질 파열이 동반 될 수 있으므로 비전위성 골편시에도 반드시 중수-수 지 관절의 안정성을 확인하여야 하며, 불안정성이 관 찰되면 수술적 치료를 고려해야 한다.
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