대한소화기학회지 2008;52:265-267 □ EDITORIAL □
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자가면역췌장염의 임상 특징, 재발 양상 및 치료 성적
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과학교실
이 규 택
Clinical Characteristics, Recurrence Features, and Treatment Outcomes of Autoimmune Pancreatitis
Kyu Taek Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University College of Medicine, Seoul, Korea
자가면역췌장염은 자가면역기전에 의해 유발되어 췌장에 섬유화를 동반하며 현저한 림프구 및 형질세포의 침윤을 특 징으로 하는 만성췌장염의 한 형태이다. 1995년 Yoshida 등1 이 자가면역췌장염을 소개한 이후로 이에 대한 관심과 논문 들이 급속도로 증가하고 있는데, 주로 일본과 우리나라에서 많이 보고하고 있다. 자가면역췌장염의 진단기준이 명확히 통일되지 않고 각 나라별로 고유의 진단기준을 정하여 사용 하다가, 이 질환에 대한 보다 깊은 연구와 경험의 공유를 위 해 최근에는 한국과 일본이 아시아 진단기준을 만들었다.2 이 진단 기준은 그동안 축적된 자료를 중심으로 임상에 기 초하여 만들었기에 이에 대한 이해는 현재 자가면역췌장염 의 임상양상을 파악하는 데 도움을 준다(Table 1).
영상소견은 임상에서 환자의 진단을 떠올릴 수 있는 가장 중요한 소견으로 췌장의 종대와 불규칙한 췌관의 협착이 특 징적이다. 췌장이 전반적으로 부어있는 ‘소시지 모양 췌장’
이 가장 특징적인 소견으로, 이번 논문3에서 우리나라 환자 에서는 약 84%가 이에 해당하는 것으로 보고하였다. 자가 면역췌장염이 소개된 초기와 그 이전에는 이를 급성췌장염 으로 판독하기도 하였으나, 경험이 쌓여가고 관심이 높아지 면서 이런 소견을 보면 자가면역췌장염을 가장 먼저 염두에 두고 판독하고 있다. 임상에서 문제가 되는 것은 그외의 국 소적인 췌장 종대소견이나 췌장 내에 종괴 형태로 나타나는 경우로 췌장암과의 감별진단이 임상에서 필수적이다. 자가
면역췌장염의 경우, 폐쇄 황달을 주소로 내원하는 경우가 많으며 고령에서 발생하고 당뇨병이 새로 병발하고 일부에 서는 체중감소도 나타나므로 임상양상이 췌장암과 유사하 다.4 자가면역췌장염이 이런 양상으로 나타날 수 있다는 인 식이 부족한 임상의가 환자를 본다면 환자는 췌십이지장 절 제술과 같은 큰 수술을 받은 후에야 진단이 가능할 수 있다.
실제로 우리나라에서 자가면역췌장염의 개념이 부재했던 2001년까지는 췌장암이 의심되어 수술했으나 수술 후에 염 증으로 진단된 경우 중 이에 해당되는 경우가 상당수 있다.
임상의가 자가면역췌장염을 잘 진단할 수 있다면, 환자는 불필요한 큰 수술을 피할 수 있을 뿐만 아니라 경구 스테로 이드 치료로 극적인 호전을 볼 수 있기에 이에 대한 관심과 진단을 위한 노력이 필요하다.
환자의 혈액을 통해 쉽게 알 수 있는 혈청 검사 소견은 IgG나 IgG4의 상승, 자가면역항체의 존재이다. IgG의 상승 (＞1,800 mg/dL)은 자가면역질환에서 일반적으로 나타나는 것으로 알려져 있으나 자가면역췌장염에서 항상 볼 수 있는 소견은 아니고 37-76%에서 관찰된다. IgG의 subtype 중 하나 인 IgG4는 순환하고 있는 혈청 IgG 중 약 4%를 차지하고 있는데, 자가면역췌장염이 발생한 경우에는 정상치의 10배 이상으로 증가(＞140 mg/dL)함으로써 이 질환에 특이적으로 높은 발현율을 보이고 있다.5 이번 논문3에서 우리나라의 경 우 IgG와 IgG4의 민감도는 각각 53%와 59%로 외국의 보고
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Table 1. Asian Diagnostic Criteria for Autoimmune Pancreatitis Criterion I. Imaging (Both required)
1. Imaging of pancreatic parenchyma; diffusely/segmentally/focally enlarged gland, occasionally with mass and/or hypoattenuation rim
2. Imaging of pancreaticobiliary ducts; diffuse/segmental/focal pancreatic ductal narrowing, often with the stenosis of bile duct Criterion II. Serology (One required)
1. Elevated level of serum IgG or IgG4 2. Detected autoantibodies
Criterion III. Histopathology of pancreatic biopsy lesion
Lymphoplasmacytic infiltration in fibrosis, common with abundant IgG4-positive cell infiltration
AIP should be diagnosed when criterion I and one of the other two above criteria are satisfied, or when the histology shows the presence of lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis in the resected pancreas.
Optional criterion: Response to steroid therapy
Diagnostic trials of steroid therapy should be conducted carefully by pancreatologists and only in patients fulfilling criterion 1 alone with negative work-up results for pancreatobiliary cancer.
Proposed by the research committee of Intractable Pancreatic Diseases, provided by the Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan, and the Korean Society of Pancreatobiliary Diseases
에 비해 상대적으로 낮았으나, IgG가 정상이면서 IgG4가 증 가된 경우(13%)와 IgG4는 정상인데 IgG가 증가된 경우(9%) 가 있어서 상호 보완적으로 이를 같이 고려하면 민감도는 67%까지 올라간다. 자가면역췌장염에서 일반적으로 발견되 는 자가면역 항체에는 항핵항체, 류마티스인자, antilacto- ferrin antibody (ALF), anticarbonic anhydrase II antibody (ACA-II) 등으로 보고에 따라 적게는 10%부터 많게는 100%
까지 다양하게 나타나는 것으로 알려져 있는데,6 이번 논문 에서는 20-30% 정도로 보고하고 있다. IgG와 IgG4의 수치가 정상이었던 자가면역췌장염 환자의 일부에서는 자가면역항 체가 양성으로 나와 진단하는 데 도움을 줄 수 있으므로 우 리 현실에서 쉽게 측정할 수 있는 항핵항체와 류마티스인자 등의 측정은 권장된다.
췌장의 조직검사에서 나타나는 일반적인 소견은 섬유화와 IgG4 양성 세포를 함유하고 있는 림프구와 형질세포의 침 윤이다. 수술적으로 절제된 췌장조직에서는 전형적인 조직 소견만으로도 자가면역췌장염을 확진할 수 있다.7 그러나, 임상에서는 췌장암과의 감별이나 진단을 위해 초음파 유도 하에 시행한 침생검조직이 대부분이기에 그 조직의 크기가 충분하지 못해 이로 확진할 수는 없고 다른 소견과 같이 종 합적으로 고려해야 한다. 이번 논문에서도 대상 환자의 70%에서 조직검사를 시행하였고, 이 중 87%에서 진단적이 거나 진단에 도움을 주는 결과를 얻었다는 보고를 하고 있 어서 최근 내시경초음파를 이용한 침생검의 경우 비교적 안 전하게 조직을 얻을 수 있어 감별진단에 도움을 줄 것으로 기대한다.
우리나라와 미국의 자가면역췌장염 진단기준에는 스테로 이드 치료에 대한 반응 여부를 포함하고 있으나, 일본의 진 단기준에는 스테로이드 반응 여부가 빠져있었는데, 이번 아
시아 진단기준에는 포함되었다. 영상소견에서 자가면역췌 장염이 의심되나 혈액소견이나 조직소견이 뒷받침 안될 때 경구용 스테로이드 투여에 대한 반응 여부로 진단에 도움이 될 수 있다.8 스테로이드 치료에 대한 반응 여부는 임상증상 의 호전, 혈청검사에서 발견되었던 자가항체의 소실, 증가 되었던 IgG와 IgG4 수치의 정상화, 비정상적인 췌장영상의 정상화로 판단할 수 있다. 이번 논문에서 스테로이드를 투 여한 52예의 환자에서 모두 임상 증상 및 영상 검사 소견, 생화학 검사 소견에 호전 반응을 보였음을 보고하고 있어서 자가면역췌장염에서 스테로이드 치료에 대한 좋은 결과를 보여줬다.
자가면역췌장염의 아시아 진단 기준에는 IgG4와 연관된 췌장외 다른 장기의 침범에 대한 내용이 빠져있으나, 자가 면역췌장염이 전신적인 IgG4 관련 경화 질환(systemic IgG4 related sclerosing disease)의 한 일부로서 췌장에서 보이는 소 견이고, IgG4의 활성도에 따라서 췌장외 다른 장기인 담관, 침샘, 후복막, 림프절, 갑상선, 신장, 폐, 간, 전립선 등에도 섬유화 염증을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있다.9 이번 논문에서도 췌장 내의 원위부 총담관의 협착은 전체 환자 중 80%에서 관찰되었고, 간문부/간내담관(22.55%) 및 후복 막(22.5%) 등을 침범하였음을 보고하여 타 장기 침범에 대 한 이해와 연구가 이 병의 발병기전을 밝히는 데 도움을 줄 것을 시사한다.
자가면역췌장염은 경구 스테로이드 치료에 아주 효과적 으로 반응하나, 스테로이드 유지요법 중이거나 스테로이드 를 중단한 후 재발할 수 있다. 아직 이 병에 대한 자연경과 나 치료효과에 대한 충분한 관찰이 부족한 현실에서 재발률 이 어느 정도 되고 이때 관여하는 인자가 무엇인지를 아는 것은 임상에서 환자를 치료하고 있는 의사들에게 중요하나
이규택. 자가면역췌장염의 임상 특징, 재발 양상 및 치료 성적 267
이에 대한 연구가 부족한 실정이다. 이번 논문에서 3년 누 적 재발률이 20%임을 보고하고 있어 임상에서 스테로이드 치료 시와 환자를 추적 관찰할 때 도움을 준다. 재발에 관여 하는 진단 당시의 임상 특징 중 재발 위험도를 증가시키는 요인은 없었고, IgG4의 증가가 재발에 선행하여 나타나므로 IgG4를 재발 예측하는 유용한 표지자로 제시하고 있다. 또 한, 이번 논문에서는 언급되지 않았지만 아미노산 서열분석 을 통해 HLA DQbeta1의 57번 위치 aspartic acid가 nona- spartic acid로 치환되어 있는 유전적인 결함이 있을 때 자가 면역췌장염 환자에서 재발이 잘 발생함을 해외 학회지에 보 고하였다.10
이번 논문은 자가면역췌장염 환자를 가장 많이 치료하고 추적관찰하고 있는 단일병원의 정리된 임상자료로서 의의 가 크다. 국내에서뿐만 아니라 세계적으로도 단일병원에서 가장 많은 수의 자가면역췌장염 환자를 진단하고 연구하고 있어서, 그동안의 자료들이 국내 학회지에 소개되지 않고 주로 해외 학회지에 보고되었다. 이번 논문을 통해 그동안 진단되었던 55예의 자가면역췌장염 환자의 임상적인 특징 과 치료 및 재발양상에 대해 광범위하게 모든 자료가 정리 되어 소개되었기에 이 질환에 관심을 갖고 있는 국내 연구 자들에게 도움이 되는 논문이다. 특히, 이 질환이 소개된 지 얼마 안되어 자연경과나 추적관찰자료가 부족한 상태에서 치료반응 및 재발빈도의 보고는 환자를 치료하고 있는 임상 의에게 좋은 지침이 될 것이다. 이번 논문에서 한 가지 아쉬 운 점은 동일병원의 같은 자료를 가지고도 연구방법에 따라 약간 다른 결과를 보고하고 있는 것이다. 이번 논문에서 중 심적으로 다뤘던 자가면역췌장염의 재발률을 본 논문에서 는 20%로 보고하고 있으나, 해외 학회지에는 33%로 보고하 고 있다.10 이것은 재발의 기준을 어떻게 정의하고 추적관찰 기간을 어느 정도로 정하는지 등에 따라 차이가 있을 수 있 으므로, 동일 병원에서 같은 자료를 이용하여 발표할 때는 같은 기준으로 일관된 결과의 보고가 필요하다.
자가면역췌장염은 일본인 연구자가 처음 소개하였고 많 은 논문들이 일본에서 발표되고 있는데, 일본의 한 병원 자 료로는 연구대상 환자가 부족하기에 여러 병원의 자료를 모 아서 해외 학회지에 열심히 발표하고 있으며 이 질환의 진 단기준 및 역학과 병리생태 등의 연구에서 선도적인 역할을 하고 있다. 우리도 이번 발표된 논문을 계기로 국내에서 그 동안 진단되었던 자가면역췌장염 증례를 모두 모아서 재분 석하고 이에 대한 자료와 지식을 공유하고 향후 공동적인
연구방향을 정해서 노력하면, 일본과 같이 자가면역췌장염 의 아시아 진단기준을 만든 것 이상으로 이 질환의 정확한 진단과 치료 및 병인을 규명하는 데에도 도움을 줄 수 있을 것이다.
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