□증례보고□
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수신증을 동반한 방광이행세포암의 둥지변이
Nested Variant of Transitional Cell Carcinoma with Hydronephrosis
Won Seok Jang, Moon Sic Kwon, Sung Yul Park, Jin Seon Cho From the Department of Urology, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea
The nested variant of transitional cell carcinoma (TCC) is rarely found in the bladder. Only about 80 such cases have been reported in the literature.
Irregular nests and tubules of TCC infiltrating the lamina propria, with no involvement of the mucosal layer, characterize this disease. These cha- racteristics make it difficult to diagnose the nested variant of transitional cell carcinoma. In this study we reported on a new case and review the relevant literature. This case was accompanied with hydronephrosis. We report on this case with its accompanying hydronephrosis because of its rarity and unusual histology, and also its prognostic significance empha- sizes the need to distinguish it from classic TCC. (Korean J Urol 2007;48:
754-756)
Key Words: Bladder, Transitional cell carcinoma, Nested, Variant
대한비뇨기과학회지 제 48 권 제 7 호 2007
한림대학교 의과대학 비뇨기과학교실
장원석ㆍ권문식ㆍ박성열ㆍ조진선
접수일자：2007년 3월 6일 채택일자：2007년 5월 18일
교신저자: 조진선
한림대학교 성심병원 비뇨기과 경기도 안양시 동안구 평촌동 896
431-070
TEL: 031-380-3851 FAX: 031-380-3852 E-mail: [email protected]
방광이행세포암의 둥지변이는 방광이행세포암의 여러 변 이 중 하나로서 점막고유층을 침범하는 이행상피세포의 둥 지모양의 병소가 특징1인 악성 종양이다.
방광이행세포암의 둥지변이는 극히 드문 것으로 알려져 있다. 이제까지는 약 80례가 보고되어 있다.2 방광이행세포 암의 둥지변이는 방광점막층의 포함 없이 점막고유층이 Brunn's nests를 닮은 단일 세포에 의한 침투소견을 보인다.
이 특성은 방광이행세포암의 둥지변이 진단을 어렵게 한 다. 방광이행세포암의 둥지변이 중 드물게 수신증을 동반 한다. 저자들은 수신증을 동반한 방광이행상피종양의 둥지 변이를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
76세의 남자가 2주간의 우측복통과 우하복부 통증으로 내과를 방문하여 시행한 조영증강 복부전산화단층촬영에 서 발견된 우측수신증과 방광 내 조영증강병변을 주소로 내원하였다. 환자는 야간뇨와 빈뇨를 호소하였고, 국제전립 선증상점수는 8점이며 육안적 혈뇨는 없었다. 신체검사에 서 복부의 압통은 없었으며 직장수지검사에서 전립선비대 증의 소견 이외에 특이소견은 없었다. 실험실 검사에서 혈 청 크레아티닌은 1.4mg/dl로 약간 증가되어 있었다. 일반혈
액검사 및 간기능검사 소견은 정상이었고, 일반 요검사에 서도 혈뇨나 농뇨의 소견은 보이지 않았으며 요세포검사는 음성이었다. 조영증강 복부전산화단층촬영에서 우측신장 에 경도의 수신증과 더불어 우측 방광요관이행부를 포함한 우측 방광벽의 국소적 조영증강소견이 보였으나 커진 림프 절은 없었다 (Fig. 1). 환자는 비뇨기과로 전과되어 시행한 방광경 검사에서 우측 요관구 주위가 다른 방광 점막 부위 와 비교해 약간의 상승 소견을 보이는 것 외에 특이 소견은 없었으며 방광 표면은 정상이었다. 양측 요관구 모양은 정 상이었다. 조직검사를 위해 척수마취하에 우측 요관구 부 위의 병변에 대해 경요도절제술을 실시하였다. 조직검사상 점막근판을 침범한 고등급 (high grade)의 방광상피종양의 둥지변이로 진단되었다. 진단 후 시행한 골주사는 정상 소 견이었다.
현미경 검사에서 방광점막층의 포함 없이 점막고유층이 Brunn's nests를 닮은 단일 세포에 의한 넓은 범위의 침투소 견을 보였다 (Fig. 2). 이 세포는 기본적으로 호산성 세포질 로 이루어졌고 세포의 몇몇 병소 부위가 엶은 세포질로 이 루어져 있으며 종양 세포가 점막고유층과 점막근판을 침범 하는 소견을 보였다. 종양세포는 평활근 섬유 사이사이에 둥지와 끈모양으로 배열돼 있었고 세포학적으로 종양세포 는 뚜렷한 세포막을 가진 투명하거나 엶은 풍부한 호산성
장원석 외：수신증을 동반한 방광이행세포암의 둥지변이 755
Fig. 1. Contrast-enhanced CT scan of the abdomen showed the right hydronephrosis, delayed nephrogram, perinephric infiltration (A) and focally enhancing wall thickening at the right posterolateral bladder wall, and this involved the right ureterovasical junction (UVJ) portion (B).
Fig. 2. Nested variant of the transitional cell bladder carcinoma.
The tumor is growing as uniform round nests.
세포질을 보였다. 면역화학조직염색에서 p53변이단백질의 발현을 보였다. 환자에게 근치적방광적출술 혹은 방사선 치료를 권유하였으나 환자는 고령 등의 이유로 치료를 거 부하여 경과관찰 중에 있다.
고 찰
방광이행세포암의 둥지변이는 악성종양으로서 Talbert와 Young3이 1989년에 처음으로 기술하였고 이제까지는 약 80 례가 보고되어 있으며2 국내에서 발견되어 해외에 보고된 1례가 있다.4
방광이행세포암의 둥지변이는 주로 중년 이후 (53-97세) 에 발생한다. 환자에서 가장 흔한 증상은 혈뇨로 75-90% 환 자에서 최초 증상으로 혈뇨가 나타난다. 다른 증상은 방광
내 종양의 크기와 방광점막의 자극과 관련된다. 요폐, 단속 뇨, 배뇨 곤란, 빈뇨 및 야간뇨 등이 나타날 수 있다.5 방광 경검사에서는 고형종양에서부터 단지 다른 방광점막 부위 와 비교해 약간의 상승 소견과 충혈성 병변만을 보이는 것 까지 다양하다. 저자의 증례에서는 복부전산화단층촬영에 서 우측 신장에 경도의 수신증과 방광벽의 국소적 조영증 강소견이 보여 시행한 방광경 검사에서 우측 요관구 주위 가 다른 방광 점막 부위와 비교해 약간의 상승 소견을 보이 는 것 외에는 특이 소견은 없었으며 방광 점막은 정상이었 다. 또한 방광경 검사상 특이 소견이 보이지 않았고 증상에 서 혈뇨도 없어 만약 수신증이 없다면 진단이 지연되었을 것이다. 본 증례에서는 복부전산화단층촬영을 시행하여 발 견된 수신증의 진단과정에서 방광이행세포암의 둥지변이 로 진단되었다.
방광이행세포암의 둥지변이는 점막고유층을 침범하는 이행상피세포의 둥지모양의 병소가 특징이다.1 종양 세포 는 Brunn's nest의 증식을 닮은 둥지모양구조로 형성된
다.1,3,4 감별 진단은 von-Brunn's nest, 선상 방광염 (cystitis
glandularis), 낭성 방광염 (cystitis cystica), 신성 이형성 (nephrogenic metaplasia), 도립 유두종 (inverted papilloma) 및 부신경절종 (paraganglioma)이다.4
악성으로 진단하는 병리적 특징은 병변의 침범하는 양상 과 근육침범의 존재가 있는 병변이 심부로 갈수록 세포질 퇴화가 증가한다.3,6 양성과 악성 증식의 감별은 심부 침범 과 핵이형성 (nuclear atypia)의 유무이다.3,6 또한 조밀하게 모여 있는 작은 둥지 및 불규칙하게 분포된 둥지모양의 조 직소견은 좀 더 악성종양에 부합하는 소견이다.3
또한 여러 생물학적 표지자가 요로상피암의 진행과 종양 의 분화도의 관련성을 예측하기 위해 이용되고 있다. 이들
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생물학적 표지자로는 p21, p27, p53, EGF-R, bcl-2 및 MIB-1 등이 있다. 일반적으로 이행세포암에서 cyclin 의존 키나아 제인 p21와 p27의 손실 또는 결핍은 나쁜 예후와 관련이 있 다.7 저자의 증례에서는 p53의 세포핵의 10% 이상이 진하게 염색될 때 p53변이 단백질의 발현이 있는 것으로 판독하였 을 때 p53 양성이었다. 주의할 점은 방광이행세포암의 둥지 변이에서 세포학적 이형성 (cytologic atypia)은 저배율이나 중배율에서 약간의 이형성만 보이는 걸로 판단될 수 있기 때문에 감별진단에 도움이 되지 않는다. 점막근판의 침범 은 양성 병변의 가능성을 배제할 수 있다. 약간 혹은 최소한 의 세포 이형성에도 불구하고, 이 종양은 예후가 나쁘다.8 방광경검사에서는 이번 증례에서처럼 육안 진단이 어려 울 수 있다. 또한 방광이행세포암의 둥지변이를 일반적인 이행세포암과 구별하는 것이 중요하며, 이는 다른 방광이 행세포암 환자와는 달리 예후가 나쁘기 때문이다.3,6 저자의 증례와 같이 수신증이 동반된 증례는 6례가 보고되었다. 이 중 2006년 Ooi 등8은 골전이와 광범위한 간전이 및 일측 요 관폐색과 양측 수신증을 동반한 둥지변이 환자가 진단 후 12개월 만에 사망한 증례를 보고하였다. 치료로 방광적출 술을 시행한 후 gemcitabine와 carboplatin로 보조화학요법의 시행한 보고가 있지만, 둥지변이 환자에서 보조화학요법이 유효한지에 대한 무작위 연구는 아직까지 없다. Holmang 과 Johansson9은 방광적출술 후 T1부터 T4b로 진단된 환자 7명을 대상으로 보조방사선요법을 시행하였으나 생존율은 증가하지 않았다고 보고하였다.
방광이행세포암의 둥지변이는 호전적, 침습적이지만 매 우 잘 분화한 조직을 보인다.9 더욱이 둥지변이가 위에서 언 급한 양성 병변과 쉽게 혼동될 수 있기 때문에, 방광에서 보이는 병변 중 nested type의 성장 양상을 보이는 병변의 감별진단에서 병리학자가 방광이행세포암의 둥지변이를 고 려하는 것이 아주 중요하다. 또한 이번 증례에서처럼 육안 진단이 어려운 것을 감안해야 하며 둥지변이가 의심이 되는 환자에서는 영상검사 혹은 조직검사를 고려해야 한다.
최선의 방광이행세포암의 둥지변이 치료는 아직 확립되 어 있지 않다. 이것은 이 종양이 드물고 장기 생존자는 매우 적으며 이에 대한 무작위연구가 없기 때문이다. 하지만 호 전적 침윤 성장과 빠른 전이를 보이므로 보조전신화학요법 과 근치적방광적출술을 적극적으로 고려해 볼 수 있다. 그 러나 이러한 치료에 대한 의견의 일치는 아직 없다.
REFERENCES
1. Murphy WM, Grignon DJ, Perlman EJ. Tumors of the kidney, bladder and related urinary structures. In: Murphy WM, Grignon DJ, Perlman EJ, editors. Atrals of tumor pathology.
4th ed. Washington DC: American Registry of Pathology;
2004;283-7
2. Dundar E, Acikalin MF, Can C. The nested variant of urothelial carcinoma: an aggressive tumor closely simulating benign lesions. Pathol Oncol Res 2006;12:105-7
3. Talbert ML, Young RH. Carcinomas of the urinary bladder with deceptively benign-appearing foci. A report of three cases. Am J Surg Pathol 1989;13:374-81
4. Paik SS, Park MH. The nested variant of transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Br J Urol 1996;78:793-4 5. Ozdemir BH, Ozdemir G, Sertcelik A. The nested variant of
the transitional cell bladder carcinoma: a case report and review of the literature. Int Urol Nephrol 2000;32:257-8 6. Murphy WM, Deana DG. The nested variant of transitional
cell carcinoma: a neoplasm resembling proliferation of Brunn's nests. Mod Pathol 1992;5:240-3
7. Lin O, Cardillo M, Dalbagni G, Linkov I, Hutchinson B, Reuter VE. Nested variant of urothelial carcinoma: a clini- copathologic and immunohistochemical study of 12 cases.
Mod Pathol 2003;16:1289-98
8. Ooi SM, Vivian J, Sinniah R, Troon S. Nested variant of uro- thelial carcinoma: a rare presentation. Urology 2006;67:845 9. Holmang S, Johansson SL. The nested variant of transitional
cell carcinoma: a rare neoplasm with poor prognosis. Scand J Urol Nephrol 2001;35:102-5
