대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 6 권 제 2 호 The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 6, NUMBER 2, DECEMBER 2001
Severely Displaced Trans-scaphoid Volar Lunate Fracture-dislocation
– A case report – Min Jong Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
A rare case of total volar dislocation of the lunate associated with scaphoid fracture is reported. Proximal scaphoid and lunate was completely separated and unusually displaced into the forearm. Open reduction and internal fixation were followed by successful healing. At 2 years after the injury, the patient was asymptomatic.
Key Words : Carpal injury, Lunate, Dislocation
수근골 골손상의 주형태는 월상골 또는 월상골 주위 골절-탈구(lunate or perilunate fracture-dislo- c a t i o n )로 월상골이 전방으로 탈구되는 형태는 같은 기전으로 알려진 월상골 주위 후방 탈구 또는 골절-탈 구보다 드문것으로 알려져 있다5 , 8 ). 특히 주상골 골절 이 있으면서 근위 골편과 월상골이 함께 전방으로 탈 구되는 예는 몇 개의 증례 보고만이 문헌에서 발견 될 정도로 매우 드물게 발생한다2 , 6 , 1 1 , 1 9 , 2 1 , 2 4 ). 저자는 주상 골 경유 전방 월상골 골절 탈구가 있으면서 주상골-월 상골간 분리와 함께 그 골편이 근위부로 심하게 전위 된 예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
2 4세 남자환자가 10 m 높이에서 떨어진 후 본원 응급실로 이송되었다. 사고 당시 환자는 두 발과 동시 에 오른손으로 땅을 짚으면서 떨어진 것으로 추정되 었다. 우측 수근부의 방사선 사진상 주상골 골절이 중 간부에 있으면서 근위골편이 전방으로 전위되고 이것 과 완전히 분리되어 월상골 전체가 전방으로 탈구되 면서 근위부로 심하게 이동된 것을 관찰할 수 있었다 (Fig. 1). 환자는 수지의 정중신경 분포부위에 이상 감각과 경한 감각 저하 소견을 보였으나 이점 식별은 4 mm로 정상범위 였고 순환장애는 없었다. 동반된 손상으로는 제 2요추 골절과 양측 종골( c a l c a n e u s ) 골절이 발견되었다.
수상 후 3일째에 수술을 실시하였다. 먼저 전방으로 종절개를 가한 후 횡수근 인대와 전완 근막( f o r e a m f a s c i a )을 개방하고 정중신경과 요수근굴건( f l e x o r carpi radialis)사이의 심부에 위치하면서 정중신경 을 압박하고 있는 월상골과 주상골의 근위 골편을 발 견하였다(Fig. 2). 두 골편을 연결하는 주상골-월상 골간 인대를 비롯한 모든 연부조직이 분리된 상태였으 며 수근관절의 전방 관절막은 횡으로 파열되어 열려 있었다. 전방쪽 만으로는 정확한 정복 및 고정이 어렵 다고 판단하여 후방으로 종절개를 가한 후 3, 4번 신 전 구획(extensor campartment)사이로 접근하여 후방 관절막을 종으로 절개하고 관절을 개방하였다.
정복은 먼저 월상골을 삼각골에 맞춘 후 2개의 K강선 으로 고정하고, 주상골의 근위 골편을 월상골을 기준 으로 정복한 후 역시 K강선으로 고정하였다. 이 상태 에서 주상골의 골절 부위를 고정하고 마지막으로 주상 골과 유두골을 고정하였다. 정복 및 고정은 C - a r m을 통해 계속해서 확인하였으며 손상된 전후방 관절막을 봉합하였다. 술 후 방사선 사진에서 수근골의 정렬이
심한 전위를 동반한 주상골 경유 수장측 월상골 골절 탈구
- 증례 보고 -
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실 박 민 종
통신저자 : 박 민 종
서울특별시 강남구 일원동 50번지
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실 TEL : 02-3410-3506, 3509, FAX : 02-3410-0061 E-mail : [email protected]
정확하게 이루어 진 것을 확인할 수 있었다(Fig. 3).
외부 고정은 장상지 석고 4주에 이어 단상지 석고로 술 후 1 5주까지 유지하였으며 K강선을 제거한 후 관 절운동을 시작하였다. 정중신경의 이상은 술 후 2주에 완전히 회복되었음을 확인하였다. 술 후 일 년째 방사 선 사진상에서 주상골의 골절은 유합되었으며 수근골 의 부정렬( m a l a l i g n m e n t )이나 붕괴 소견은 관찰되 지 않았다. 월상골과 주상골 근위부의 음영이 약간 증 가된 소견이 있으나 뚜렷한 무혈성 괴사 소견으로 보 기는 어려웠다(Fig. 4). 술 후 2년째 추시에서 주상- 월상골각(scapholunate angle)은 5 2도 였으며 요 골-월상골각(radiolunate angle)과 유두-월상골각 (capitolunate angle)은 3도 이내로 수근 불안정 소견은 관찰되지 않았으며 월상골의 음영은 약간 더 증가되어 보이나 무혈성 괴사로 판단 될 정도로 뚜렷 하지는 않았다. 특징적으로 주상골과 월상골 간의 관 절면에 골흡수(bone absorption)가 진행된 소견이 관찰되었다. 수근 높이비(carpal height ratio)는 양측 모두 0 . 5 0으로 수근의 붕괴 소견은 관찰되지 않 았다(Fig. 5). 술 후 2년째 환자의 우측 완관절 운동 범위는 신전 4 5도, 굴곡 4 0도로 건측굴신 운동범위 의 6 0 %였으며 척측 변위는 2 5도, 요측 변위는 5도 였다. 파악력은 75 kg으로 건측의 95% 수준이었다.
이학적 검사에서 압통은 없었으며 주상골 변위 검사도 Fig. 1. Initial posteroanterior(A) and lateral(B) views show volar dislocation of the lunate with proximal migration into the forearm. The proximal scaphoid is also volary dislocated separating from the lunate.
A B
Fig. 2. Through a volar incision, the proximal scaphoid(open arrow) and lunate(white arrow) is visualized beneath the median nerve(black arrow). Proximal side is bottom.
박민종
Fig. 3. Postoperative x-ray films show realignment of carpal bones fixed with multiple K-wires.
A B
Fig. 4. X-ray films at one year after the injury show healing of scaphoid fracture and maintenance of the carpal height and alignment.
A B
음성이었다. 환자는 일상 생활에서 통증을 거의 느끼 지 않았으며 전기 기사직으로 일하고 있으면서 결과에 대해 만족해 하였다.
고 찰
월상골 주위 후방 탈구 또는 골절-탈구와 월상골 전 방 탈구는 같은 기전으로 일어나는 연속된 형태의 손 상으로 많은 저자들이 설명하고 있다8 , 1 3 , 1 4 ). 월상골 주 위 후방 탈구의 형태가 월상골 전방 탈구의 형태보다 월등히 많이 발생하며 가장 전형적인 양상은 주상골 경유 월상골 주위 후방 골절-탈구( t r a n s - s c a p h o i d dorsal perilunar fracture-dislocation)이다5 ).
월상골이 전방으로 탈구되는 손상은 월상골 주위 후 방 탈구의 형태와 달리 대부분 동반 골절 없이 월상골 이 단독으로 전방 탈구되는 것으로 알려져 있다8 , 1 5 ). 반면 월상골이 다른 수근골의 골절과 함께 탈구되는 월상골 전방 골절-탈구는 드물게 보고되었다.
S t e r n2 1 )은 주상골 골절과 함께 근위골편과 월상골이 전방으로 탈구되는 주상골 경유 월상골 전방 탈구 (trans-scaphoid volar lunate dislocation) 2례 를 처음 보고하였으며 이 후 같은 형태의 월상골 골절 탈구가 몇 예 보고되었다2 , 6 , 1 1 , 2 4 )
. 이들 예에서는 주상 골-월상골간 인대의 분리 없이 주상골의 근위골편과 월
상골이 한 덩어리로 전위된 반면 저자의 예는 주상골편 과 월상골이 완전히 분리되어 있는 것이 차이 점이다.
이러한 형태는 S c h a k e l1 9 )이 처음 보고 하였다고 주장 하였다. 그는 수술소견에서 주상골 편은 주위골과 완전 히 분리되어 있는 반면 월상골은 요골과의 연결 인대가 파열되지 않고 남아 있음을 관찰하였는데 저자의 예는 주상골편 뿐만 아니라 월상골도 완전히 분리되어 근위 부로 심하게 전위되어 있는 것이 특징적이었다. 주상골 편과 월상골이 완전히 분리되어 전위된 예로 S t e v a - novic 등2 2 )이 보고한 것이 있는데 이 경우는 월상골이 주상골 골절 뿐만 아니라 삼각골 골절편과 같이 탈구된 것이 특징이다. 주상골 경유, 삼각골 경유 월상골 전방 탈구(transscaphoid transtriquetral volar lu- nate fracture-dislocation)는 몇 례 더 보고된 것 이 있으며9 , 1 0 , 2 2 )이외에도 주상골, 삼각골, 유두골 경유 전방 월상골 탈구9 , 1 6 ), 삼각골 경유 월상골 탈구2 0 ), 그 리고 주상골 전체와 유두골이 전방으로 함께 탈구된 형 태가 보고되었다3 , 4 , 7 , 1 2 , 1 8 , 2 3 )
.
그동안 보고된 몇몇 예와 비교하여 이 증례의 특징 을 언급하면 주상골편과 월상골이 주위로부터 완전하 게 분리되어 전방으로 탈구되면서 근위부로 심하게 이동되어 있다는 것인데 특히 월상골이 근위부로 전 위된 정도는 저자가 조사한 범위내에서 지금까지 보 고된 여러 형태의 월상골 전방 탈구와 비교하여 가장 심한 것 중 하나로 판단되었다.
Fig. 5. X-ray films at two year after the injury show increased density of lunate and proximal scaphoid. The evidence of necrosis is not definite. Resorption of scapholunate area is noted.
A B
박민종
주상골 경유 월상골 전방탈구는 저자의 예를 포함 하여 보고된 모든 예에서 관혈적 정복과 고정술을 실 시하였으며 따라서 수술적 치료가 절대적인 것으로 판단된다. 전방 도달법 만으로 정복 및 고정을 실시 한 경우도 있으나2 , 2 1 ) 정확한 주상골 골절의 정복과 수근골의 정렬을 유지하기 위해서는 전방과 후방 양 쪽으로 개방하는 것이 필요하다고 여겨진다6,11,19,22).
본 증례에서 주상골의 근위 골편과 월상골은 주위 연 부조직이 완전히 분리되어 혈액 공급이 차단 된 상태였 으므로 무혈성 골괴사가 충분히 예상되었다. 월상골의 전방 탈구 후 월상골에 무혈성 괴사가 발생하는 경우는 많지 않은 것으로 알려져 있다1 , 8 , 1 5 )
. Rawlings1 7 )는 서 른 례의 월상골 탈구 중 두례에서 무혈성 괴사가 관찰 되었다고 하였다. 월상골 전방 탈구는 월상골의 전방 요수근 인대가 붙어 있는 것이 전형적으로, 연결된 연 부 조직을 통해 혈액 공급이 유지됨으로써 무혈성 괴사 가 발생하지 않는 것으로 추정할 수 있다. Coll4 )은 월 상골의 탈구 후 해부학적 정복이 제대로 이루어 질 경 우 무혈성 괴사가 진행되는 것으로부터 월상골을 보호 할 수 있을 뿐만 아니라 혈액의 재공급이 이루어 질 수 있다고 하였다. 주상골 골절과 동반된 월상골 골절 탈 구의 예 중에서 월상골과 주상골 근위골편의 뚜렷한 괴 사 소견이 보인 경우는 대체로 이차 관절염이 발달하는 등 결과가 좋지 않은 것으로 보고되었다1 , 8 , 9 , 1 5 , 1 9 ). 저자 의 예에서는 2년간 추시한 결과 월상골과 주상골 근위 골편의 방사선 음영이 증가된 소견을 보이고 있으나 월 상골의 붕괴나 수근골의 붕괴 소견은 관찰되지 않고 주 상골 골절은 유합되었으며 증상이 전혀 없어 무혈성 괴 사가 생겼다고 결론을 내리기는 힘들었다. 수술 소견에 서 연부 조직이 전혀 붙어 있지 않은 주상골 경유 월상 골 탈구를 보고한 E k e r o t6 )과 S t e r n2 1 )은 각각 6년과 4년을 추시한 결과 무혈성 괴사의 소견이 발견되지 않 았다고 하면서 주상골 유합과 보존된 주상-월상골간 인 대를 통해 재혈관화(revasculrization) 가 이루졌을 것으로 추측하였다. 본 예와 비슷하게 월상골이 주상골 과 완전히 분리되어 있는 예를 보고한 Stevanovic 등
2 2 )은 다친 지 8년 후 찍은 사진에서 월상골의 괴사와
요수근 관절의 골관절염 소견을 보인다고 하였다.
저자의 예에서 보듯이 주상골 경유 월상골 전방 탈 구는 전위가 심하게 일어난 경우에도 수술적으로 정 확하게 수근골을 정복한 후 고정 및 연부조직 봉합을 빨리 시행함으로써 좋은 결과를 기대할 수 있다고 사 료된다. 다만 추시 기간이 2년 밖에 되지 않아 다른 저자들이 보고한 월상골 괴사, 주상-월상골 불안정, 외상성 골관절염의 발생 여부는 장기 추시를 통하여 보다 오랜 기간 관찰할 필요가 있다.
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