자아심리학의 관점

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Vol. 11, No. 1, page 1~7, 2 0 0 0

강박신경증의 정신분석적 치료 Ⅰ：

자아심리학의 관점

申 碩 浩^*

A Review of the Psychoanalytic Approach to Obsessive-Compulsive Neurosis： ： ： ：Ego Psychological Perspective

Suk-Ho Shin, M.D.*

서 론

Sigmund Freud(이하 Freud)는 강박신경증이야말로 정 신분석적 연구에서 가장 흥미로우며, 노력에 상응하는 보답 을 하는 주제라고 하였다(1926). 그러나, 최근 생물정신의 학의 발전은 강박증상의 원인에 대하여 전통적인 정신분석적 설명과는 다른 새로운 이해를 가능하게 하였다. 잘 알려진 대로, 작금의 강박증의 치료에 SSRIs와 같은 정신약물치료 와 인지행동적 접근에 대한 관심이 높아지고 있다. 최근에는 전통적인 정신분석이 강박증의 적절한 치료방법인가에 대하 여 부정적인 견해가 많은 것도 사실이다(Esman 1989).

생물정신의학의 발전과 더불어 정신약물치료나 인지행동 치료를 강박증의 치료에 적용한 이후에 얻어진 많은 성과에 도 불구하고, 정신분석적 또는 정신역동적인 이해가 환자의 치료에 중요한 역할을 하는 경우는 여전히 존재한다.

강박신경증의 정신분석적 접근에 있어서 역사적인 변천

Freud(1894)에 의하면, 강박신경증의 정신병리는 개인의 자아가 잊어버리기로 결정하여 이미 억압한 고통스러운 정 서(affect)가 어떤 부적절한 사고(idea)로 인하여 다시 나타 나게 된다. 이 때, 이런 종류의 용납할 수 없는 사고는 성적 인 경험이나 자극의 토양으로부터 자라난다고 하였다. 그 사 고는 그것에 수반된 정서와 분리되어서, 상대적으로 허용가 능한 다른 사고에 덧붙여진다. 이러한‘false connection’

으로 인하여 그러한 사고들이 강박적인 사고로 바뀌게 된다.

중요한 점은 일련의 과정이 무의식의 수준에서 일어나는 것 이다. 결국, 치료는 환자의 관심을 억압된 성적인 내용들로 돌리는 과정이 포함된다(Freud 1895). Freud는 이후의 논 문(1896)에서 말하기를, 아동기 시절에 즐거운 경험으로 받아 들여졌던 성적인 행위에 대한 죄책감으로 인하여 강박 적인 사고는 자기 비난의 형태로 항상 전환된다고 하였다.

그러므로, 강박적인 증상은 억압되었던 내용이 의식 수준으 로 다시 나타나는 것에 대한 이차적인 방어기제가 성공적으 로 수행되고 있음을 뜻한다.

나중에 Freud는 강박신경증이나 hysteria의 원인으로 유 혹이론(seduction theory)을 포기하였다. 그러나, 지난 10 년간의 연구는 실제로 성적학대가 아동기에 발생하며, 아동 기에 경험한 성적 혹은 신체적 학대가 성인기의 정신병리에 중요한 역할을 한다는 점을 밝히고 있다. 그럼에도 불구하 고, 아동기에 경험한 성적 충격이 강박증의 원인이라는 연 구결과는 없는 실정이다.

‘Rat man’으로 알려진 Freud의 증례는‘Notes upon a Case of Obsessional Neurosis’로 1909년 발표되었다. Fr- eud는 이 증례를 통하여 자신의 리비도 이론을 더욱 발전 시켜‘항문-가학적 충동(anal-sadistic impulse)’의 개념 을 도입하였고, 강박신경증에서의 방어기제(withdrawal of affect)를 설명하였다. 최근의 연구에 의하면 논란의 여지는 많지만, Freud는 모든 강박적인 행위는 그 자체의 의미를 가지고 있으며, 결과적으로 과거력에 의해서나 상징적으로 해석될 수 있다고 하였다. Freud는 무의식 수준의 증오와 그와 관련된 가학적 충동이 강박신경증에서 중요하다고 하 였다.

‘Freud가 Rat man’을 치료하기 시작한 것은 1907년 10

*신석호 소아・청소년정신과의원

Dr. Shin’s Child and Adolescent Psychiatric Clinic, Seoul, Korea

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월이었고, 그후 11개월간 치료한 증례였다(증례요약은 이무 석의 1997년 논문을 참고하였음). 환자는 깔끔하고 빈틈없 어 보이는 29세의 장교였다, 강박증상은 5년전 그의 고모 가 돌아가신 후부터 시작되었지만 그럭저럭 참아가며 살고 있었는데, 최근 세 가지 심한 강박증상이 발생하였다.

첫째는, 사랑하는 여인과 아버지의 항문을 쥐가 파먹고 내장으로 올라간다는 강박사고 때문에 못 견디게 괴로웠다.

그러나, 이 생각은 현실적으로 맞지 않는 것이었다. 왜냐하 면, 아버지는 이미 9년전에 돌아가셨기 때문이다. 이 강박사 고에는 아버지의 임종을 지키지 못했다는 죄책감이 작용하 고 있었다. 이 죄책감은 12살 때의 한가지 생각과 관련이 있 었다. 그때 그는 한 소녀를 사랑하고 있었는데,“아버지가 지 금 돌아가시면 소녀의 동정을 사게 될 것이고, 상속도 받아 서 그녀와 당장에 결혼할 수 있을텐데 …”하는 생각을 했다.

이 과거의 생각은 죄책감의 원인이 되어서 현 시점에서 강박 관념을 만들고 있었다. 강박관념의 숨은 목적은 자신을 안 심시키는 것이었다. 증상만 보면 그는 아버지가 고통받기를 원하는 것이 아니고 그런 일이 일어날까 봐 노심초사 염려 하고 있는 착한 아들인 것이다. 여기서 반동형성과 취소의 방어기제를 볼 수 있다. 강박관념이 심해져서 Freud에게 치료받으러 왔던 때, 그는 사랑하는 여자가 생겨서 결혼을 하려고 하던 참이었다. 이 당시 결혼 갈등을 가지고 있었는 데 가난하지만 사랑하는 여인과 결혼을 할 것인가, 아니면 아버지가 어머니를 택할 때 그랬던 것처럼 어머니가 시키는 대로 사랑스럽고, 돈이 많고, 배경이 좋은 여자와 결혼할 것 인가로 갈등하고 있었다. 이 때 신경증을 앓게 됨으로써 환 자는 당장에 해결해야하는 부담을 회피하고 있었다. 쥐형벌 의 강박관념은 사실은 아버지를 죽이고 싶은 욕구를 숨기기 위한 것이었다. 아버지는 나중에는 친절한 분이 되기는 했 지만 한번 화가 나면 참지 못하고 두드려 패는 잔인한 분이 었다. 3살 때는 누군가를 물어뜯었다고 아버지에게 매를 맞 고 난 후에, 환자는 아버지에게 소리치며 대든 일도 있었다.

그날 이후 무서움을 잘 타는 비겁자가 되었다고 했다. 가정 교사의 성기를 보면서 아버지에게 들킬 것을 두려워하였다.

자위행위에 대한 책망을 듣고, 성욕과 아버지의 금기가 하 나로 묶여졌다. 쥐형벌을 듣는 시점에서 그는 성욕이 항진 된 상태였고, 우체국 여인을 갖고 싶어하고 있었다. 성욕의 항진은 아버지의 금기를 자극하므로 아버지를 제거하고 싶 은 욕구가 일어날 것이다. 이 욕구가 죄책감을 일으키므로 방어기제를 사용하여 강박관념을 만든 것이었다.

둘째는, 쥐 강박관념과 함께 그를 괴롭히는 충동이 있었 다. 면도칼로 목을 잘라 버리고 싶은 충동이었다. 프로이드 는 이런 자살충동을 죄책감의 해결책으로 환자가 선택하는

자기 처벌욕구가 만들어 내는 증상이라고 하였다.

셋째는, 또 다른 증상은 돈 지불의 문제였다. 그 무렵 그 는 안경을 주문했고 그 값을 지불하는 방법을 굉장히 어렵 게 만들어 놓고 망설이며 혼란스러워 하고 있었다. 돈을 지 불하지 않으면 아버지에게 쥐 형벌이 가해진다는 강박관 념이었다. 무의식적으로 쥐와 돈이 연관되어 있었다. 독일어 로‘Raten’은 할부금이라는 의미로써 어원은‘Rattus’인 데‘RATTEN’(쥐)이라는 단어도 여기서 나왔다. 치료시간 에도 쥐와 돈을 연결시키는 말을 했다. 예를 들면 Freud가 한시간 치료비가 얼마라고 얘기했을 때“금화 한 잎에 쥐새 끼 한 마리군요”라고 대답했었다. 항문 속의 쥐는 또한 대 변과 돈을 상징했다. 전이 꿈에서도 이것은 드러났다. 꿈에 Freud의 딸을 보았는데 눈에 똥을 붙이고 있었다. 그는 어 느 날 진찰실을 나가면서 처녀를 보았는데 프로이드의 딸로 알았다. 결혼을 한다면 신분상승도 되겠고 재산을 상속받을 수도 있겠구나 하고 생각했다고 하였다. 딸을 사랑해서가 아니고 돈과 다른 이유 때문에 결혼하려고 한 것이었다. 말 하자면, 그 주제와 연관된 그의 모든 생각은‘RATTEN’

(쥐)의 언어 교량에 의해, 무의식적인 영역에서 그의 강박 적 생각에 들어왔다. 더욱이 안경 값을 갚으라는 대위의 요 구는 또다른 언어적 교량인‘Jpielratte(노름빚)’를 통해 그 의 부친의 도박 빚을 생각나게 하였다. 아버지가 젊을 때 공 금을 가지고 노름을 하다가 날렸는데 친구가 이 노름빚을 갚아 주었다. 그러나 아버지는 끝까지 그 빚을 갚지 못했었 다. 아들이 기어이 안경 값을 지불하는 것은 노름빚을 못 갚 은 아버지를 비웃은 행위로서 아버지를 한방먹이는 상징적 인 의미가 있었다. 평소에 돈 때문에 아버지와 갈등이 많았 던 환자는 아버지가 돈 많은 처녀와 결혼하라고 하였지만, 그는 돈 없는 처녀와 결혼하고 싶었다. 쥐가 항문 속으로 들 어가는 쥐처벌은 항문성애(anal eroticism)를 보여주는데, 환자에게는 유년기에 요충 때문에 항문을 씻어주어서 항문 성애적인 요소가 남아있었다. 또한 쥐는 전염병을 옮기는데, 남성 성기도 성병을 옮긴다는 의미에서 쥐는 남성 성기와 동 일시되고 있었다.

Weiss는 1980년에 쓴 논문에서 Freud가 한가지 사실을 놓치고 있다고 지적하고 있다. 환자가 Freud를 처음 찾아 왔을 당시, 진찰실의 주소가‘7 Rathaussrasse(쥐집거리)’

라는 것이고 이 주소의 전이적 의미를 알아보지 못했다는 것이다. 떠난 후에 알게된 사실이지만 환자는 탈장(inguinal hernia)으로 복부에 고환을 가지고 있어서 불강하 고환(un- descended testicle)으로 인하여 주기적으로 땡기는 고통을 경험했을 것이고 쥐가 항문으로 들어가 창자가 기어들어 간 다는 강박관념을 만들게 됐을 것이라는 것이다. 3～4살 때

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를 했을 것으로 추정하였다.

Freud에게 11개월간(1907～1908) 분석받은 후 이 지독 한 강박증으로부터 해방되었던 환자는, 애석하게도 수년 후 일차세계대전에서 전사하고 말았다.

Ernest Jones(1913)는 사랑과 증오가 적절하게 작용하 지 못하여, 강박신경증에서 보이는 강박행위와 의심이 교차 되듯이 나타나는 모습을 보인다고 하였다. 또한, 그는 항문 선호증(anal eroticism)과 자기 마음대로 할 수 있다는 생 각(omnipotence of thought) 사이의 연관성에 대하여 관심 을 두었는데, 이는 Freud가 강박신경증의 특징이라고 묘사 한 것과 일치한다.

Karl Abraham(1921)은 항문적 욕동의 형성은 강박신경 증의 증상과 강박적 성격이 보이는 세 가지 특성, 즉 질서정 연함(orderliness), 인색함(parsimony), 완고함(obstinacy), 둘 다에 중요한 역할을 하는 것으로 보았는데, 두 종류의 차 이점은 강박적 성격에서는 억압의 기제가 실패하지 않으며, 이미 억압된 성적 욕동이 다시 나타나지 않는다고 하였다.

나이가 어려서 대소변 가리기와 같이 청결함을 유지하도록 부모가 지나치게 강요하면, 아이는 의식수준에서는 순종하 는 하지만, 무의식수준에서는 복수에 대한 욕구를 보이게 된 다고 하였다. 이들 부모는 타인들은 할 수가 없고 자신들 이 모든 것을 다 해야만 직성이 풀리는 경향을 가지고 있다.

Karl Abraham의 항문기적 성격에 대한 묘사는 강박적 성 격장애(obsessive-compulsive personality disorder)의 이해에 큰 기여를 했다. 그러나, 최근에는 강박장애와 강박 적인 성격사이에는 뚜렷한 차이점이 있는 것으로 간주되고 있다.

Freud는 1926년의 논문‘Inhibitions, Symptoms, and Anxiety’에서 성격의 구조론으로 그의 관심을 옮겼으며, id, ego, superego에 대하여 설명하였다. Freud는 여기서 자아 와 초자아가 강박신경증의 증상형성에 특히 중요하다고 언 급하였다. 자아는 에디푸스기의 리비도를 자극하는 상황에 부딪히면, 초기의 항문-가학적 수준(anal-sadistic level) 으로 퇴행한다. 이때 초자아는 지독히도 처벌적이고 엄격하 여서, 자아는 초자아의 요구에 순응하여 완벽한 청결과 도덕 성의 형태로 강력한 반동형성의 방어기제를 만든다. Freud 는 욕동이론을 취소(undoing)나 격리(isolation) 같은 방어기 제를 설명하는데 사용하였다. 또한 touching이나 신체적 접 촉을 본능적 욕동의 즉각적인 목적으로서 보는 Freud의 견 해는 강박장애를 innate grooming mechanism의 이상으로 보는 최신 지견의 전조가 된다고 볼 수 있다(Stein 1992).

Anna Freud는 1966년 논문‘Obsessional Neurosis’

에서 강박신경증에 대한 그녀의 아버지의 관점을 정리하면 서, 자신의 견해를 피력했다. 그녀는 지식화(intellectuali- zation)나 반동형성과 같은 방어기제의 존재로 인하여 강박 증상이 정신지체 등에서 보이는 반복행위나 알코올이나 약물 중독자의 정신병리와 구분된다고 주장하였다. Anna Freud 는 자아심리학의 발전을 바탕으로 하여 강박신경증의 정신 분석적 설명에서 그 동안 제대로 설명되지 못했던 문제에 설 득력 있는 견해들을 제시하였다. 다음 장에서 이 부분에 대 하여 자세히 논하고자 한다. 그녀는 기본적으로 정신분석적 관점은 올바르고, 강박신경증의 정신분석적 접근은 앞으로 도 발전할 것이라고 하였다.

Leonard Salzman(1968)은 Sullivan처럼 강박신경증 환 자의 대인관계에 초점을 맞추면서, 조절의 주제(issue of co- ntrol)를 강조하였다. 강박신경증 치료의 필수적인 과제는 강 박증상과의 줄다리기에서 벗어나 병식이 생기도록 도와주고, 변화와 배움을 시작하는 것이다라고 하였다. 그는 강박증상 은 공격성으로부터 생기는 것이 아니라, 무력함(powerle- ssness)과 불확실성으로부터 온다고 하였다. 그는 치료자가 적극적인 자세로 치료에 임해야 하며, 엄격함과 유연성을 적 절하게 겸비하여야 하고, 역전이의 가능성을 주의깊게 살 펴야 된다고 주장하면서, here and now의 원칙을 강조하 였다.

Margaret Mahler(1975)는 자신의 separation-indivi- duation theory에서 아이는 생후 18～21개월경에 엄마가 어 디에 있는 지를 항상 주시하고, 엄마의 사랑과 관심을 확인 하고자 엄마에게 다가와서 매달리는 모습을 보이다가도 다시 거부하는 모습을 보이는 양가감정이 뚜렷한 rapprochement phase를 겪게 된다고 하였다. 이 과정에서 문제가 생겼을 때, 심하지 않은 경우에는 강박신경증의 우유부단함과 관련이 있 으며, 심한 경우에는 경계선 성격장애의 분열(splitting)과 연관성을 가진다고 주장하였다.

강박신경증의 자아심리학 (ego psychology)적 접근

Anna Freud는 강박신경증에 대하여 논하면서, 기존의 정 신분석 이론을 바탕으로 자아심리학의 발달과 더불어 중요 한 새로운 관점을 제시하였다(1966). 그녀는 강박증상의 범위는 자아 동조적(ego syntonic)이고 거의 정상에 가까 운 상태(발달과정에서 보이는 모습, 성격형성 등)부터 매우 심각한 신경증적인 상태를 다 포함한다고 하였다. 또한 강 박신경증에서 억압되는 본능욕동의 질적인 부분은 전성기적 (pregenital) 항문-가학적 시기에서 파생되는 본능적 충동

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들이라는 확신하였다. 의식으로부터 억누르기 위하여 사용 되는 자아의 기제는 부정(denial), 억압(repression), 퇴행 (regression), 반동형성(reaction formation), 격리(isola- tion), 취소(undoing), 마술적 사고(magical thinking), 의 심(doubting), 우유부단함(indecision), 지식화(intellectu- alization), 합리화(rationalization) 등이 있으며, 퇴행의 경 우를 제외하고는, 모든 방어기제는 강박 사고의 형성과정에 서 엄밀하게 동원된다고 하였다. 그녀는 임상상황에서 강박 증상의 안정성과 쉽게 변하지 않는 모습을 제공하는 반동형 성 기제의 두드러짐, 정신적 긴장을 유지하는 counterca- thexes의 강도, 지나친 지식화 기제 등 여러 요소들이 같이 작용한다고 하였다. 강박증상은 자아가 id보다 더 빨리 성숙 함으로써 강박적인 방어가 작동하기 시작한다고 주장하였다.

즉, 욕동적으로 에디푸스기에서 항문-가학기로 퇴행하더라 도, 자아나 초자아는 여전히 높은 도덕적 기준을 유지한다 는 점이 강박증상의 발생에 선행조건이라고 하였다.

강박신경증은 항문-가학적 성향이 강할수록, 그리고 반동 형성, 지식화나 격리 같은 방어기제를 자주 사용하는 경향 이 심할수록 강화된다고 하였다. 두 가지 특성은 심각하게 도 강박적인 부모의 자식에서 쉽게 발견할 수 있는데, 부모 의 양육태도와 더불어 유전적인 면이 함께 작용하기 때문이 라고 하였다. 항문기에 겪었던 사건들, 즉 부적절한 간섭으 로서 과도하게 조기 대소변 가리기 훈련을 엄격하게 시킨 것 등이 강박증상의 형성에 작용할 수 있다고 하였다.

Anna Freud는 본능, 자아 초자아 사이의 갈등뿐만 아니 라, id의 내용물들 내에서도 갈등이 일어난다고 하였다. 즉, 사랑과 증오(love-hate), 수동성과 적극성(passivity-ac- tivity), 여성성과 남성성(femininity-masculinity) 등의 갈 등이 양가감정으로 누구에게나 존재한다. 일반적으로, 양가 감정은 성적 욕동과 공격성사이의 융합으로 인하여 해결된 다고 한다. 공격성이 지나치게 많아서 내적으로 향하게 되 고 결국 자기(self)에 반하게 되는 경우, 개인은 내부에서 양 가감정의 적절한 융합이 일어나지 못하고 갈라지게 되어, 내 적인 조화보다는 정신내적 투쟁의 길에 접어들게 된다. 이 때, 외부환경에 대한 적대적이고 공격적인 태도는 정신내적 인 갈등과 함께 강박신경증에서 존재하게 된다.

Anna Freud는 강박증상의 다양성에 대하여 여러 가지 이 유로 설명하였다. 예를 들면, 항문기적 경향과 가학적 경향 중에서 어느 것이 우월한가, 여러 가지 가능한 방어기제 중 에서 어떠한 것을 주로 사용하는가, 본능과 자아가 얼마나 달리 성숙하는가, 아이가 보이는 죽음소망(death wish)의 대 상이 엄마인가 아니면, 아빠인가 하는 문제, 정신구조 기제 들(본능, 자아, 초자아)사이의 갈등이 본능(id)내의 갈등과

어떤 상관관계를 갖는가 등이 강박증상을 다양하게 만든다 고 하였다.

1. 강박신경증의 근간(matrix)은 무엇인가?

최근 정신분석적 발달이론의 관심은 생후 첫해에 초점이 맞추어진다. 그러므로, 강박신경증의 발생시기라고 알려진 항문기는 유감스럽게도 시기가 늦은 것으로 보인다. 사실상 초기 엄마와 아기의 상호작용에 관련하여 발생하는 모든 사 건들이 정신병리의 가능한 요인으로서 받아들여지며, 이러 한 관점에서 볼 때, 영아기에서 일어나는 발달과제의 시기 가 앞당겨지고 있다고 하였다. 엄마가 아이에게 적절한 사 랑과 관심을 주지 못했을 때 생길 수 있는 결과와, 엄마가 아이에게 편안함을 주고 불안을 주는 상황으로부터 적절하 게 아기를 보호하지 못했을 때, 아이가 부분대상을 연결해 서 전체의 대상을 확립하는 과정에서 엄마의 역할이 부적절 할 때, 강박신경증이 상대적으로 경한 신경증적인 수준으로 나타날 지, 아니면 더 원초적인 자기애적 문제의 이상으로 나타나는 분열성(schizoid type) 형태를 보일 지에 대한 엄 마의 역할에 대하여 관심이 높아져 왔다. 생후 초기의 아기 와 엄마사이의 관계가 적절하지 않았다면, 아기가 외부환경 에 대한 관심을 갖는데 어떠한 어려움이 있을 것이며, 자아 기능들의 발달에 부정적인 영향을 미치게되고, 본능이나 불 안을 조절하기 위한 방어기제 성립에 이상을 초래할 것이다.

결과적으로 이에 따른 성격발달과정의 이상은 신경증이나 정신증 등의 기초가 될 수 있다. 강박신경증에 국한하여 살 펴보면, 사랑과 증오를 융합하는 능력에 이상을 초래하여, 대상을 향한 사랑(object love)을 유지하는데 문제가 있을 수 있다. 생후 초기의 대상상실(심한 rejection, withdrawal, neglect, separation, death)이 강박신경증에서 의미있는 점은 그것이 아이가 가졌던 죽음소망과 이러한 해석과 관련 된 죄책감의 결과라고 믿는다는 데 있다. 최근의 발달이론 에서 언급되는 바와는 다르지만, Anna Freud는 초기의 아 기와 엄마와의 관계가 너무 좋으면, 자아가 지나치게 빨리 성숙하여 개인을 보호하기보다는 초자아기능을 조숙하게 발 달시키는데 이용되어서, 이는 강박신경증의 발생에 전제조 건이 될 수도 있다고 주장하였다.

2. 강박신경증의 본능적 기반

강박신경증의 전통적인 개념인 항문-가학적인 본능적 욕동 이 강박증상의 내용물이라는 면에 반하는 이론들이 등장하 였다. 강박증상이 대상의 구강적 합병(oral incorporation) 을 향한 경향이라는 개념이 있으며, 한편으로는 어느 특정 한 본능적 욕동과의 연관성을 부정하고 오직 자아기능에 의 해서만 강박증상이 결정된다고 주장하는 경우도 있었다. 그

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방어기제를 해결할 때, 항문-가학적 내용물이 드러나기 때 문에 Anna Freud는 후자의 개념이 맞지 않는다고 주장하 였다.

그녀는 강박증상의 종류를 결정하는데 중요한 수동성과 항문기적 공격성의 구분에 대하여 그동안 명확히 언급되지 않았다는 사실을 지적하면서, 환자가 보이는 지나친 항문기 적 수동성이 직접적인 본능적 표현인지 아니면 항문기적 가 학성의 반동인지에 대하여 자세한 설명이 없었다고 하였다.

또한 본능욕동의 퇴행의 역할에 대하여 전통적인 관점에서 는 에디푸스기에서 항문-가학기로의 후퇴가 강박신경증의 형성에 필수불가결한 조건이라고 하였다.

3. 근간(matrix)과 항문-가학성 사이의 관련 가능성 Anna Freud는 생후 초기 엄마-아기와의 관계형성과 항 문-가학기 사이의 연관성에 대하여 언급하면서, 초기 대상 관계의 형성에 실패한 환자의 본능욕동이 그 대상으로부터 철수하여 신체배설물로 향해져서 항문기적 관심을 나타냈다 고 설명하기도 하였다.

4. 강박신경증에서의 자아

자아심리학의 발전에 따른 새로운 개념으로서 자아의 인 지적 스타일은 방어기제와 관련한 영역뿐만 아니라 갈등이 없는 자율적 자아기능(conflict-free autonomous ego fu- nctioning)을 포함하는 것으로, Anna Freud는 이 개념이 강 박신경증의 방어기제를 설명하는데 더욱 적합하다고 하였다.

자아 스타일은 생후 초기에 정해지고 영구적으로 유지되기 때문에, 자아기능을 세밀하게 검사를 하면 나중의 신경증적 선택(later choice of neurosis)을 예측할 수 있다고 하였다.

일부의 분석가들은 초기의 일시적인 강박증상은 자아가 정 서와 에너지를 조절(ego’s affect and energy control)하 기 위한 신호로서의 기능을 갖는다고 주장하였다.

5. 강박신경증에서 본능과 자아의 상호적인 영향

1) 본능욕동과 방어기제 사이의 연관성

몇 가지 가능한 설명들：이들 중 한 가지를 선택해야 할 것이다.

(1) 가장 초기의 본능적 욕동은 가장 원초적인 수준의 방 어기제가 상대하므로, 욕동과 자아는 발생시기에 따라 상호 연관이 있게 된다.

(2) 욕동의 수준과 방어기제의 수준이 항상 일치하는 것 은 아닌데, 이는 자아와 본능의 발달속도가 때로는 다르기 때문이다. 따라서 개인이 항문기에 도달하기 전에 강박적인 방어기제가 자아에 나타날 수도 있다.

(3) 모든 욕동의 파생물은 그것에 맞는 방어기제를 이끌 어낸다. 따라서 방어기제는 발달상의 이유로 본능의 내용물 의 변화에 맞추어 방어기제도 변화한다.

(4) 생후 초기에 본능의 영향에 의하여 자아 스타일이 발 생되어 영구하게 유지하게 된다.

2) 본능의 퇴행과 자아의 퇴행사이의 연관성

(1) 강박증상의 발생과 관련하여 퇴행이란 본능욕동 차 원에서의 퇴행과 자아 차원에서의 퇴행을 구별해야 한다.

(2) 만약, 본능의 퇴행이 일어나고 자아의 퇴행이 뒤따른 다면, 구조적 퇴행(기준이나 요구를 낮추는 것)과 기능적 퇴행(일차적 사고과정으로의 회귀, 현실검증력의 약화 등) 을 구별해야 한다.

(3) 본능이나 자아의 퇴행은 깊이, 전개정도나 불가역성 의 측면에서 생각해야 한다.

6. 강박신경증의 부정적인 그리고, 긍정적인 영향들 강박신경증의 방어기제의 긍정적인 면은 충동적인 행동이 나 비행에 대하여 보호판 구실을 한다. 또한, 강박증상에서 퇴행이 항문기 이하로 진행하는 것을 막아준다. 그러나 자 아기능에 대한 부정적인 영향이나 성격형성에서의 문제점등 이 부담으로 남게 된다.

결 론

정신분석적 관점, 특히 자아심리학적인 이해에서 강박신 경증은 본능욕동이 항문-가학기로 퇴행하여 양가감정이 강 화된다. 자아의 측면에서는 마술적 사고가 증가하면서 다양 한 방어기제를 사용한다. 초자아는 다소 원초적인 수준에서 공격적이고 엄격하게 자아에게 영향을 준다(Sandler와 Joffe 1965).

자아심리학의 관점에서 인지기능에 대한 관심은 강박장애 의 신경심리적인 시각과 연결이 되고 있다. 즉, 강박장애 환 자는 객관적으로 보기에 완성된 과제에 대해서도 항상 불만 족스러워하고 반복하려는 경향이 있다. 환자는 완성되지 못 한 과제를 완성된 과제보다 더욱 쉽게 상기(recall)할 수 있 다는 사실과 연관이 있다(Hartmann 1933；Barnett 1996).

최근의 인지행동적인 접근이나 약물치료가 강박장애의 치 료에 큰 성과를 거두고 있는 것은 사실이나, 여전히 정신역 동적인 접근이 의미가 있는 영역이 있으며, 그러한 치료를 적절하게 수행하기 위하여 기존의 정신분석인 설명은 환자 의 강박증상을 이해하는데 도움을 주고 있다.

1) 가족관계가 불안정하여서 강박증상을 가진 환자에게 심 각한 영향을 미치는 경우,

강박신경증의 정신분석적 치료 Ⅰ：자아심리학의 관점

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2) 강박증상과 관련하여 자긍심(self-esteem)에 심한 손 상을 받은 경우,

3) 강박증상과 관련하여 성적 또는 공격적인 충동을 조절 하기 어려운 경우,

4) 강박적인 성향의 성격으로 인하여 완벽을 추구하는 가 운데 겪는 내적인 갈등,

5) 아동기부터 발생한 강박증상이 만성적으로 존재함으 로써 발달과정에 주는 심각한 영향

자아능력이 취약한 환자가 위에서 열거한 상황들을 나타 낼 때, 강박신경증의 치료에서 정신역동적 접근은 중요한 의미를 갖는다(Towbin과 Riddle 1996).

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申 碩 浩

7 ABSTRACT

A Review of the Psychoanalytic Approach to Obsessive-Compulsive Neurosis： ： ： ：Ego Psychological Perspective

Suk-Ho Shin, M.D.

Despite the advances in our modern understanding of the neurobiology and cognitive-behavioral theory of obsessive- compulsive disorder, psychodynamic approach has a role in the treatment of reactions or conflicts that accompany obsessive-compulsive symptoms. Examples of these concerns might include insecurities related to family dysfunction or divorce, damage to self-esteem, inappropriate expectations, perfectionistic strivings, the regulation of sexual or aggressive impulses, and the impact of a potentially chronic illness during the developmental years. Also, patients may adopt defenses that obstruct their recovery.

Anna Freud provides a cogent analysis of past theory and unresolved issues in the psychoanalytic approach (especially, ego psychological) to obsessional neurosis. She remains optimistic that the general framework of psychoanalysis is correct, and that psychoanalytic understanding of obsessional neurosis would progress.