노인 성기능장애의 평가 및 치료
정 우 식
이화여자대학교 의학전문대학원 비뇨기과학교실
서 언
노인 성기능장애라 함은 성욕감퇴나 조루증, 음경굽음증 등을 포함하여 성생활과 관련된 모든 장애를 일컫지만, 가장 흔하게 접하는 대표적인 질환은 발기기능장애이다. 발기기능장애(erectile dysfunction, ED)란
‘만족스러운 성생활을 누리는데 충분한 발기를 얻지 못하거나, 얻더라도 유지하지 못하는 상태’로 정의한 다.
1)이런 증상이 자주, 3개월 이상 지속된다면 진료를 받아보아야 할 것이다. 최근에 국내에서 이루어진 대규모 역학연구의 결과, 40세 이상 성인 남성의 약 40%에서 발기기능장애을 호소하는 것으로 나타나, 현재 약 200만 명 이상의 발기기능장애 환자가 있을 것으로 추정된다.
2)여러 역학조사에서 발견된 발기기능 장애와 관련이 깊은 동반질환으로는 당뇨병, 고혈압, 심장질환, 고지혈증 등이며, 정신질환인 우울증과, 전 립선비대증 등의 하부요로증상과도 관계가 깊다.
3-7)최근에는 대사증후군, 비만과의 관련성도 제기되고 있 다.
8)음경이 발기되는 현상은 음경 구조 내에 혈류가 유입되어 음경이 커지고 단단해지는 현상을 일컫는다.
이는 신경계, 혈관계, 내분비계 등이 복합적으로 작용되는 복잡한 과정으로 자극을 받아 분비되는 신경신호 에 의해 음경해면체 평활근이 이완되면 해면체 동맥을 통한 혈액의 유입이 증가되어 해면체에 혈액이 충만 하게 되고, 충만 된 혈액에 의해 음경의 압력이 증가되어 발기가 일어난다.
9)따라서 발기부전은 정상 발기에 필요한 신경, 혈관, 근육, 호르몬 등의 모든 신체계통이 마치 오케스트라의 연주처럼 조화롭게 작동되지 않을 경우에 일어난다. 이런 발기부전현상은 단순히 발기가 되지 않아 겪는 어려움만이 문제가 아니라 그 뒤에 숨어 있을 질환의 존재 가능성도 간과해서는 안 되며, 이를 찾으려는 노력이 필요하다. 발기부전의 치료는 삶의 질의 향상에 있어 매우 중요하며, 그 뒤에 숨어 있는 질환을 찾는 것은 생명과 관계된 더욱 중요한 일이라 할 수 있다. 또한 치료에 있어서는 아직까지 완치할 수 있는 근본적 치료법이 없이 필요시에 만 쓰이는 대증요법이 주종을 이룬다는 사실과, 그렇기 때문에 다양한 치료법들이 난무하고 있는 실정이며, 따라서 어느 한 가지 치료제가 모든 환자에 특효를 보이는 것이 아니라 환자 개개인에 따라 증세의 정도, 치료제에 대한 선호도 등을 고려하여 선별적으로 치료제를 선택해야 된다.
그러므로 본 장에서는 대표적인 노인 성기능장애인 발기기능장애에 대해 일차의료인으로서 치료목표의
달성을 위해 어떻게 효과적으로 진단하는가에 대한 것과 현재 쓰이고 있는 약제를 중심으로 약물작용, 약물
개개의 특성, 투여방법, 치료와 관계된 부작용 등에 대해 알아봄으로써 이들 환자의 진료에 실질적인 도움
이 되어 보고자 한다.
발기능장애의 평가
최근까지는 발기부전증이 환자의 생명을 위협하는 질환이 아니므로 진단을 위한 검사와 치료는 환자 개개인이 바라는 목적에 따라 맞춤식으로 진행하는 소위 환자의 목표 지향적 접근법(Patient’s goal-directed approach)을 사용하였다.
10)즉, 환자의 신체적, 정신적 건강상태, 치료동기, 환자가 원하는 치료방법 등에 따 라 필요하다고 여겨지는 적절한 검사와 치료를 선택적으로 시행하는 것이다. 더구나 효과가 좋으면서 광범 위한 원인의 발기부전증에 사용할 수 있는 복용약들이 보급됨에 따라 완치를 기대할 수 있는 원인-손상에 의한 혈관폐색이나 내분비성 원인을 알아보기 위해서가 아니라면 치료방침에 도움이 되는 최소한의 검사 만을 시행해 온 것이다. 그러나 이제 발기부전증이 단순히 증세로 끝나는 것이 아니라 그 뒤에 숨은 근본적 배경질환이 존재할 가능성이 여러 연구에 의해 제시되면서, 발기부전증은 심혈관질환, 당뇨 등으로 대표되 는 대사 증후군의 초기 전구 증세일 수 있기에 이를 밝히는 노력이 강조되고 있는 실정이다.
1. 병력, 신체검사, 임상병리검사
자세한 질환 및 정신성적(psychosexual) 병력과 신체검사는 성기능장애의 감별진단에 가장 중요한 단계이 다. 최근에는 발기부전증의 증상을 객관적으로 점수화하기 위한 설문들이 개발되었는데, 그 중에서도 국제 발기능측정설문지(Iternational Index of Erectile Dysfunction: IIEF)가 가장 많이 사용되고 있다(부록). 이는 증세 를 점수화하여 증상의 정도를 평가하고, 치료효과의 판정에 이용한다. 이 중에 발기와 관련된 5문항(2, 4, 5, 7, 15)을 골라 IIEF-5라 하여, 발기력을 평가하는데 17∼21점은 경증, 12∼16은 경중등증, 8∼11은 중등증, 5∼7은 중증으로 분류한다.
11)성적 병력은 진단 과정 중 가장 중요한 것으로 발기부전증의 기간, 성욕감소여부, 새벽발기여부 등이 포함되어야 한다. 이 외에도 심리학적, 신경학적, 심혈관계, 위장관계 및 비뇨생식기 전반에 걸친 문진과 약물복용, 흡연, 음주, 손상, 과거에 시행한 검사와 치료 등에 대해 상세한 문진이 있어야 하며, 말초혈관질 환, 심혈관질환, 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 신부전증, 정신과나 신경과 질환 등이 있는 경우에는 보다 자세한 평가가 필요하다. 전립선이나 직장암 등의 근치적 골반수술, 방사선치료, 척수나 골반외상 등이 발기부전과 연관되어 흔히 발견된다. 한편 가능하다면 환자의 배우자를 함께 면담하는 것이 보다 정확한 성적 병력을 알아내고 치료를 계획하면서 성공적인 결과를 얻어 내는데 중요하다.
신체검사로는 내분비 이상, 신경학적 이상, 혈관장애, 생식기 및 전립선질환 등이 있는지를 조사한다.
예를 들어 외성기 또는 고환의 위축이나 여성형유방이 있는 경우 성선기능저하증이나 고프로락틴혈증에 대한 내분비검사를 해야 한다.
12,13)당뇨나 퇴행성신경질환이 있는 경우 말초신경병증의 소견을 보일 수 있다. 생식기나 회음부의 감각이나 구해면체근 반사(bulbocavernosus reflex)의 이상유무를 검사하는 것은 신경 인성 발기부전증의 진단에 도움이 된다.
검사실 소견으로는 신부전증, 당뇨, 내분비질환 등 발기부전증을 유발할 수 있는 내과적질환을 발견하기 위한 검사가 포함된다. 대개 일반혈액검사(CBC), 요검사와 혈액화학검사로 공복혈당 및 콜레스테롤 측정, 신기능 검사, 혈중 테스토스테론 및 프로락틴 측정 등이 시행된다.
14)2. 야간음경발기검사
야간음경발기(NPE: nocturnal penile erection)는 REM수면과 관련되어 수면 중 수 차례 반복되는 것으로,
그 기전이 성적인 흥분에 의한 발기와 유사한 신경혈관반응에 의해 일어나므로 심인성과 기질성 발기부전 의 감별에 이용된다. 심인성 발기부전의 경우 야간발기가 정상(8시간 수면 중에 4∼5회, 1회에 20∼40분 지속)인 반면 기절적 원인인 경우 야간발기가 저하되는 소견을 보인다. 최근 개발된 리지스캔(Rigiscan
Ⓡ) 장치를 이용하여 발기의 횟수와 지속시간, 발기시 강직도와 팽창도(둘레변화) 등을 쉽게 알 수 있다.
15)3. 내분비 검사
시상하부-뇌하수체-성선축과 갑상선 및 부신의 기능도 평가한다. 혈중 테스토스테론과 프로락틴을 검사 하여 비정상이면 반복 시행하여 확인한다. 테스토스테론이 감소된 경우에는 LH, FSH도 검사하여 원발성과 속발성 성선기능저하증을 감별한다. 프로락틴이 증가된 경우 뇌하수체종양에 대한 검사를 한다.
12,13)4. 신경학적 검사
신경학적 병변의 과거력이 있거나 신경학적 이상이 의심될 경우에는 보다 자세한 신경학적 검사를 시행 한다. 감각 체신경에 대한 검사로 배부신경의 기능을 측정하기 위해 음경진동각검사(biothesiometry)와 자율 신경계의 반사중추를 평가하는 구해면체근반사 지연시간(bulbocavernosus reflex latency time) 검사, 유발전위검 사로 배부신경전달속도와 천수신경 유발전위검사 등을 할 수 있다. 자율신경병증에 대한 직접적인 검사방 법은 없고, 간접적인 방법으로 방광내압측정(cystometry)를 시행하기도 한다. 야간음경발기검사와 EEG, EMG 를 결합하여 중추신경계의 이상을 알아보기도 한다.
16)5. 혈관계 검사
1) 발기유발제를 이용한 인위발기유발검사: 발기부전증의 원인이 혈관성인가 아닌가를 감별할 수 있는 손쉬운 진단방법으로서 동시에 치료에 있어 음경 해면체내 자가약물주사 요법의 가능성도 함께 타진 할 수 있는 방법이다. 복용약물이 개발되기 전에는 해면체 내 자가주사 요법이 치료의 주종을 이루었으므로 환자의 첫 면담 시에 외래에서 제일 먼저 간단히 시행해 왔던 검사이었으나, 최근에는 복용약물이 개발되어 널리 쓰이고 있으므로 복용 약물을 먼저 투여하여 효과유무를 관찰하고 투여에 효과를 보이지 않아 다음 단계로 주사치료를 고려하거나, 발기부전에 기여하는 음경 혈관의 상태를 간단히 점검해보는 수단으로 이 용되고 있다. 가급적 안락하고 조용한 방에서 환자의 음경해면체 내로 혈관작용제를 주사한 후 발기반응을 관찰하게 된다. 널리 쓰이고 있는 약제로는 과거에는 papaverine을 많이 사용하였으나 최근에는 비교적 안전 하고 미국 식품의약국의 공인을 획득한 PGE1을 널리 사용하고 있는 추세다. 일정시간(보통 15분 이상 30분 내지 1시간) 관찰하는 동안 약 10∼30분 이상 지속되는 완전 발기 반응을 보이는 것을 양성으로 정의할 때 양성 반응을 보이면 적어도 혈관계에는 큰 이상이 없음을 의미하게 되며 소수에서는 경미한 동맥부전증 은 존재할 수 있으나 정맥폐쇄기능만큼은 정상적으로 유지하고 있다고 판정할 수 있다. 따라서 이 검사는 검사의 간편성을 고려할 때 해면체 정맥폐쇄기능의 평가에 있어 가장 용이한 검사이다.
17)2) 음경 복합 초음파 촬영술(Penile Duplex Ultrasonography): 발기부전 환자에서 음경의 동맥혈류상
태를 비침습적으로 가장 손쉽게, 그리고 비교적 정확하게 파악할 수 있는 방법으로 알려져 있으며, 혈관성
발기부전이 의심되는 경우 일차적 선별 검사로 널리 시행되고 있다. 복합초음파란 우선적으로 초음파 영상
을 통하여 음경 내부의 조직인 백막, 해면체 등을 조사하여 구조적인 이상유무를 관찰한 후에 발기유발제를
통한 음경 발기를 유도하는 과정에서 음경해면체동맥을 중심으로 음경해면체를 공급하는 동맥의 도플러
스펙트럼을 얻어 유속을 측정하게 된다. 발기 유발제 주사 전후에 음경해면체동맥의 수축기 최고혈류속도
(peak systolic velodity, PSV)를 측정하여 동맥혈 유입의 기능적 평가가 가능하다.
18-21)또한 해면체동맥의 이완
기말 혈류속도(end-diastoloc velocity, EDV)가 증가되어 있는 경우 간접적으로 해면체성 발기부전을 의심할 수 있다.
3) 음경해면체내압측정술 및 음경해면체조영술: 이 검사방법의 주목적은 원인이 해면체성인지를 알기 위해 발기유지에 필요한 정맥폐쇄기전의 기능을 평가하는 데에 있다. 비교적 침습적인 검사방법이므로 음 경혈관재건술이나 정맥결찰술 등의 혈관수술을 시행하기 전, 혹은 후의 추적관찰 시, 또는 정맥혈의 누출을 확인할 필요가 있는 경우 등에서만 제한적으로 시행하는 것이 바람직하다. 검사의 원리는 인위적으로 해면 체내에 혈액이나 수액의 공급을 충분히 해준 상태에서 음경의 내압을 측정하거나 일정한 해면체내압을 유지하는 데에 필요한 주입 액의 양으로 혈액이 유출되어 나가는 정도를 파악하고, 정맥 유출 당시의 조영 제 사진을 얻어 유출 장소를 확인하는 것이다.
22)4) 선택적 내음부동맥조영술(Selective internal pudendal arteriography): 상기 검사들을 통하여 동 맥의 부전이 의심되고 환자와 치료방법에 대해 충분히 논의하여 동맥혈관의 재건술을 치료방법으로 고려 하는 경우에 한해서만 제한적으로 시행되어야 한다.
23)이 검사의 목적은 동맥부전의 진단자체를 의심하여 시행하는 것이 아니고 수술을 전제로 하여 폐색의 장소를 확인하고 수술에 필요한 해부학적 정보를 얻는 데에 있다. 따라서 혈관이 건강한 50세 이하의 비교적 젊은 환자에서 골반강 내의 손상에 의해 특정부위의 동맥손상이 의심되는 경우가 가장 좋은 적응증이다.
발기능장애의 치료
발기기능장애의 치료는 불과 20년 전만 하더라도 노화의 한 현상으로 받아들이며 치료에 대한 요구가 없이 살아왔지만 의학의 발전으로 80년대 이후에 들어서 음경보형물 삽입술이나 해면체내 주사요법으로 침습적이긴 하나 비로소 효과적인 치료가 가능하게 되었고, 약 1998년부터는 효과적인 복용약 sildenafil이 성공적으로 개발되면서 이 분야의 약물치료에 일대 혁신을 몰고 왔다.
1. PDE5 (phosphodiesterase type 5) 억제제
간편한 복용방법 때문에 많은 약제에 대한 연구가 이루어져, 과거에는 대부분 경험적 투여에 의해 위약효 과 이상의 효과를 기대하기 힘들었으나 1998년 sildenafil citrate가 개발되면서 획기적인 전기를 이루었고, 이후 유사 약리작용을 갖는 약제들이 속속 개발되면서 현재 외국에서 개발된 3종류의 약제와 국내에서 개발된 2종류의 약제가 현재 사용되고 있다. 초기 단독 주자였던 sildenafil citrate (Viagra
Ⓡ, Pfizer Inc, NY)과 함께 2003년에 vardenafil (Levitra
Ⓡ, Bayer Healthcare Pharmaceuticals; Yaila
Ⓡ종근당수입), tadalafil (Cialis
Ⓡ, Lilly ICOS LOC)이 연이어 수입되었고, 최근에는 국내제약회사에 개발한 udenafil (Zydena
Ⓡ, 동아제약)과 mirodenafil (Mvics
Ⓡ, SK Chemical)이 각각 2005년과 2007년에 국내시장에 합류하였다. 앞으로도 같은 종류의 몇 가지 약물이 추가로 개발되어 나올 예정이다.
1) 작용기전 및 효과와 부작용: 음경이 발기되기 위해 부교감신경계의 말단과 혈관이나 해면체의 내피세
포에서 분비되는 강력한 혈관확장물질인 일산화질소(NO)가 필요하며 이는 세포질 내에 cGMP라는 물질의
합성을 도와 평활근을 이완시킴으로 발기가 유발되고 유지된다.
9)이때에 cGMP는 PDE5라는 효소에 의해
대사되어 없어지는데, 바로 이 효소를 억제하는 물질이 PDE5 억제제이며, 이는 화학구조식이 cGMP와 유사
하므로 PDE5효소를 소진하게 만들어 세포질 내에 cGMP가 계속 대사되지 않고 남아있도록 도와주어 발기
를 돕게 된다.
구조식의 차이에 따라 약물의 효과와 작용시간이 조금씩 차이가 나게 되는 바, 타달라필과 우데나필은 반감기가 뚜렷하게 길다는 특징을 갖고 있어 약효가 나타나는 시간이 타 약제에 비해 길다는 특성이 있다.
즉, 다른 기타 약제는 복용 후 약 4시간 안에 관계를 갖도록 지도하지만, 타달라필은 24시간, 우데나필은 12시간 내외까지 작용시간을 늘려 가질 수 있다.
약제의 용량은 환자 개개인의 증상의 정도에 따라 조절이 필요하다. 초기에 적은 용량으로 시작하여 효과 가 나타날 때까지 늘리는 것이 원칙이며, 적어도 동일 용량으로 4회 이상 투여해보고 효과여부를 판정하는 것이 원칙이다. 그러나 중증이 의심될 때에는 처음부터 최대용량을 투여하는 것이 약효를 일찍 판정할 수 있어 처방에 용이하다.
이들 약제에 대한 임상시험연구는 전 세계적으로 진행되어 약제간에 다소간의 차이를 보이지만 대부분 70∼80% 전 후의 효과율을 보고하고 있다.
24-26)같은 발기기능장애 환자라고 하여도 대상환자군의 증세 정 도에 따라, 평가방법의 차이에 따라 차이가 있을 뿐 효과는 모두 비슷한 것으로 보여진다. 그러나 일반적으 로 발기기능장애의 정도가 심한 당뇨병환자들에서는 50% 내외에서, 근치적 전립선적출술을 받은 환자에서 는 40% 내외로 그 효과율은 떨어진다.
가장 흔한 부작용은 15% 전후에서 나타나는 두통이며 이는 뇌로 가는 혈관이 확장되어 발생한다. 마찬가 지로 혈관확장 증세로 인한 안면홍조, 코막힘, 현기증 등도 2∼10% 이내에서 나타나는 것으로 보고되며, sildenafil은 망막에 존재하는 PDE 제 6형에 대한 동반억제로 청색시야증이나 기타 시각장애가 드물게 나타 날 수 있고, tadalafil의 경우에는 PDE 11에 대한 억제작용으로 인한 요통 등도 매우 드물게 보고되고 있으나 그 연관성에 대해서는 확인된 바 없다. 또한 비동맥성 전부 허혈시각신경병증(nonarteriogenic anterior ischemic optic neuropathy: NAION)이 sildenafil, vardenafil, tadalafil 등의 복용자에서 극히 일부지만 보고되었므로(2005년 6월까지 복용자 3천만명중 각각 38, 1, 4명에서 발생) 정확한 원인규명과 함께 주의를 요한다.
27)2) 처방 시 주의 깊게 고려해야 할 사항
(1) 심장질환 환자에서의 안전성; 이들 약제들은 발매 초기에 몇몇 환자들에게 일어난 심장마비 등의 사고가 보고되면서 약의 안전성에 의문이 제기되었고, 이 약제의 주 관련학회인 비뇨기과학회, 남성과학회 등에서 약제의 안전한 처방을 위한 가이드라인을 제시하기에 이르렀다. 이제는 벌써 발매된 지 오래되어 그동안의 임상연구 및 경험을 통하여 위의 사고들이 약제 자체에 의한 영향이 아니라 성행위가 불가능했던 환자들이 급작스럽게 발기가 가능해지자, 미처 알지 못하고 지내왔던 약한 심장이 성행위 운동을 감당할 수 없어 생긴 일이었음을 알게 되었다. 미국 심장학회에서는 두 차례의 논의를 거쳐 심장병이 있는 경우 이들 약제의 처방을 위해 대처하는 방법을 정하여 고시하였다.
28)즉, 조절이 잘되는 고혈압, 수술 등으로 완치된 심혈관질환 환자, 합병증 없이 치료된 심근경색증 등 저위험군으로 판정되면 바로 처방을 할 수 있으나, 그렇지 못한 중등도 혹은 고위험군에서는 치료를 연기하거나 운동부하검사 등의 정밀검사를 통해 평가하여 치료여부를 결정해야 한다. 여기서의 핵심은 무엇보다도 중요한 것이 병력채취시 환자가 성행위 의 운동량을 감당할만한 심장을 지니고 있는가에 대한 판정이라 할 수 있겠다.
28-30)(2) 주의를 요하는 병용약제; 현재는 협심증이나 심근경색증으로 질산염을 포함하는 약제를 복용하고 있는 경우는 절대 금기로 되어 있으며, 그렇지 않는 한 비교적 안심하고 처방할 수 있다.
31)그러나 아직도 주의를 요하는 경우가 몇 있는데, 노인에게 흔히 병발하는 전립선 비대증치료제인 교감신경차단제와는 적 어도 4시간을 두고 복용해야하며, 일부 약제는 부정맥치료제와도 병용을 주의해야한다. 항고혈압제와도 시간을 띄워 복용하는 것을 권장하고 있다. 또한 이들 약제와 체내의 같은 효소로 대사되는 약제들, cimetidine, ketoconazole, erythromycin 등의 약제를 병용하면 대사가 지연되어 약물작용시간이 길어질 수 있다.
(3) 약제에 반응이 없는 경우 점검할 사항; 약효에 있어서는 발기기능장애가 심하지만 않다면, 대개의
경우 만족할만한 효과를 보인다. 처음 복용시 효과가 없을 때에는 바로 치료를 포기하지 말고 몇 가지를 점검해 보아야한다. 이 약제는 성적 자극이 먼저 이루어져서 음경에 발기를 일으키는 특정 물질이 분비되어 야 약효가 나타나게 되어 있다. 그렇기에, 다른 약과는 달리 성관계가 필요할 때에만 복용해야 한다. 약을 복용했더라도 성적인 자극 없이 딴청을 하다가, 발기가 되면 시작해야지 하고 기다린다면, 전혀 약효를 기대할 수 없을 것이다. 또 초기에 개발된 일부 약제는 음식과도 관계가 있어 지방식이나 술과 함께 복용하 면 약효가 떨어진다. 따라서 공복 시에 복용하는 것을 권장하고, 복용한 후 1∼2시간 동안 혈중 농도가 증가할 때까지 기다려야하며, 그 다음에 충분한 성적 자극을 받아야 비로소 최대의 약효를 기대할 수 있다.
보통 복용 후 4∼6시간까지 약효를 보이고, 일부는 복용 후 12∼24시간까지도 지속된다. 여기서 약효를 보인다는 말을 발기가 그 시간까지 오래 지속된다는 의미가 아니라, 그 시간 안에 관계를 가질 경우 발기를 얻거나 유지하는 데에 약의 도움을 받을 수 있다는 말이다. 또한, 두 번만의 복용으로는 정확한 효과 유무를 알기 어려우며 적어도 4번 이상 복용해 본 후에 효과를 판정하는 것이 적당하다.
32)
일부에서는 남성호르몬이 저하되어 있는 경우, 약제에 대한 반응이 미약할 수 있으므로 처방 전에 남성호 르몬의 저하가 의심되면 반드시 혈중 남성호르몬의 농도를 확인해보고, 부족할 경우에는 남성호르몬과 함 께 처방하므로써 치료성공률을 높일 수 있다.
33)3) 문제점 및 새롭게 개발되는 약제들: 현재 시판되는 복용 약제들의 전반적인 치료반응률이 60∼80%를 넘지 못하고, 노인들이 흔히 복용하게되는 질산염이나 알파차단제와 병용시 부작용으로 인해 사용에 제한 이 있다는 점에서, 그리고 작용시간에 대한 기호나 치료목적에 따라 작용시간을 특성화한 새로운 PDE5억제 제의 개발 필요성이 제기되고 있다.
34)Avanafil (TA-1790, Vivus Inc., Mountain View, CA)은 짧은 작용시간으로 복용 후 바로 관계가 가능하도록 개발된 약제로 발기유발효과는 기존 약제와 동일하면서 부작용의 지속시 간이 짧다는 장점이 있다. 또한 하루에 두 번의 사용도 가능하며 질산염제제와 병용시에도 전신혈압에 미치 는 영향이 크지 않다는 장점을 갖는다. SLx-2101, 2081 (Surface Logix, Inc. Brighton, MA) 등은 약물효과는 빨리 나타나면서 작용시간은 48시간까지 연장되는 장점이 있어 필요시 복용하는 것은 물론, 정기적인 투여 로 근본적인 발기능 개선을 위한 약제로서의 가능성도 타진하고 있다. 이외에도 여러 약제들이 현재 개발 중으로 각 약제에 따른 특성을 잘 고려하면, 환자의 요구에 따라 선택의 폭이 더욱 넓어지리라 기대된다.
2. 음경해면체 내 자가 주사요법
음경발기에 이용되는 혈관확장제들은 해면체 평활근 이완 물질들의 분비를 촉진하거나 직접 해면체내 평활근을 이완시키게 되고, 혹은 교감신경계를 억제하는 작용을 갖게되며, 이를 이용하여 생리적인 음경발 기를 유도하게 된다. 많이 쓰이는 약제로는 papaverine, phentolamine, prostaglandin E1 (PGE1) 등이 주로 단독 혹은 병합하여(phentolamine은 단독으로 쓰이지 않음) 이용되고 있으며, 이외에도 atropine, calcitonin gene- related peptide (CGRP), Linsidomine (NO donor), vasoactive intestinal peptide(VIP), forkskolin, phenoxybenzamine, thymoxamine 등이 실험적으로 투여되고 있다.
35-38)PGE1은 cAMP pathway를 통한 강력한 평활근 이완작용과 함께 noradrenalin이나 prostaglandin F
2α에 의한
수축을 억제하는 작용도 함께 가지므로 이들 두 가지 작용에 의한 상승효과로 인하여 타약제보다 더욱
강력한 효과를 보인다. 발기유발제의 용도로서 가장 일찍 미국 FDA의 공인을 받은 약제(Caverject
Ⓡ,
Pharmacia Korea)로 현재 진단과 치료에 널리 쓰이고 있다. 용량의존적인 발기반응을 보이나 경험에 의하면
효과를 보이는 전체 환자의 약 80%에서는 20 mcg 이내의 용량으로 충분한 발기가 가능하였고, 그 이상으로
용량을 올리는 것은 효과적인 측면에서뿐만 아니라 주사 시 음경 동통의 부작용 발생률과 경제적인 면도
함께 고려할 때에 무의미하다. 혈액내 반감기가 1시간 이내로 짧고 한번 폐를 통과하면 약 80%가 대사되며
음경 해면체내로 주사 시 해면체 조직 내에 존재하는 15-hydroxy-PGE1 dehydrogenase에 의해 그 안에서 모두 대사되 버리므로 타 약제에 비해 지속발기증의 발생률이 월등히 낮음을 알 수 있다. 대표적인 부작용으로 해면체내 주사 시 음경 동통을 들 수 있는데 이는 보고자들 마다 11.5%에서 80%차이가 있으나 최근에 광범위한 연구에서 약 16.8%로 보고되고 있다. 심근부전증환자나 심한 부정맥환자들에서는 전신적 부작용 을 고려하여 20 mcg 이상의 고용량의 사용은 피하는 것이 좋겠다. 사용할 때의 불편한 점은 상온에서의 약물의 불안정성 때문에 냉장보관을 요하고 따라서 장거리 여행 시 냉장도구가 필요한 점 등이다.
PGE1 단독 주사로 효과를 보지 못하는 경우에 phentolamine과 papaverine을 추가한 삼중복합제를 사용하여 왔는데 국내에서도 스탠드로(Standro
Ⓡ, 신풍제약)라는 주사제로 개발되어 해면체내 주사요법에 이용되고 있다. PGE1에 비해 강한 효과와 함께 음경동통이 적다는 장점을 갖고 있다. 반면에 지속발기증 등의 합병증 발생률이 상대적으로 높으며 따라서 과다용량이 주사되지 않도록 주의를 요한다.
38)3. 남성호르몬 치료
혈중 남성호르몬이 감소되어 있는 갱년기증후군이 확인되었다면 남성호르몬의 보충요법이 선행되어야 한다. 16개 연구의 메타분석결과 호르몬을 보충한경우가 위약군에 비해 발기능의 개선이 각각 57% 및 17%
로 현저하였다.
39)복용제, 경 피부 testosterone 도포제, 주사제가 쓰이고 있다. 주의할 점은 성선 기능이 정상 인 경우 효과를 기대하기 어려우며 남용할 경우 생기는 부작용 등을 고려하여 제한적으로 이용되어야 하겠 다. 3개월 이상 투여해도 기능의 향상이 없으면 더 이상 쓸 필요가 없으며 전리선암관련 지표를 포함한 추적관찰이 반드시 병행되어야 한다.
40)4. 유전자 치료
상기한 약물치료의 한계라고 한다면 근본적 치료보다는 대증요법의 일환이며 효과 또한 일시적이라 필 요할 때마다 사용해야 한다는 유한성을 갖고 있으므로 보다 근본적 치료를 지향하며 효과도 오래 지속될 수 있는 차별화된 치료법의 개발이 요구되면서 유전자 치료법을 개발하게 되었다. 음경조직은 밖에 돌출된 기관이므로 쉽게 주사가 가능하며 발기부전의 병인론적으로 다른 분야에 비해 유전자치료에 유리한 장접 을 많이 갖는다. 해면체평활근 조직 내의 NOS (nitric oxide synthase)를 조절하는 유전자와 포타슘통로를 조절 하는 유전자 치료로 대별되어 여러 연구와 개발이 이루어지고 있는 바, 이들 중 유일하게 현재 1상 임상시험 중인 단계에 있는 것은 포타슘채널인 hMaxi-K 유전자(미국 Ion Channel Innovations사)로 발기기능장애 환자의 음경 해면체 내로 주입하여 6개월간 발기효과가 유지됨을 최근 보고하였다. 실제로 시장에 나온다면 1년에 두 번 주사함으로써 자연적인 발기능의 회복을 기대할 수 있으며 심한 중증의 경우라도 기존의 복용약제와 도 병용하면 상승효과를 기대할 수 있다.
41)5. 수술적 치료
이론적으로 음경으로 가는 혈관의 국소적인 손상으로 인한 발기기능장애가 확실한 경우에는 음경혈관재
건술을 고려할 수 있으나 노인의 경우에는 각종 성인병 등으로 전반적인 혈관의 상태가 건강치 못하므로
해당되는 경우가 거의 없다. 따라서 대부분의 수술적 치료는 음경조직을 기계로 대체하는 음경보형물삽입
술이다. 약물치료로 효과를 보지 못하거나 금기증에 해당되어 약물을 쓰지 못하는 경우, 그리고 약물의
부작용이 심한 경우에는 수술적 치료인 음경보형물삽입술을 권하게 된다. 자연발기에 흡사한 세조각 팽창
형이 주로 쓰이며 치료비가 고가인 단점이 있으나 치료만족도는 의외로 높은 편이다.
42)결 어
최근 발기기능장애의 병태생리에서의 활발한 연구로 인한 복용약제의 개발로 진단과 치료에 있어 큰 발전을 이루었으며, 일반인의 발기기능장애 질환에 대한 관심이 높아진 것도 사실이다. 또한 의료시장에서 발기부전치료제의 규모도 매우 증가하였다. 이들 약제의 개발로 발기부전증의 진단과 치료가 한결 쉽고 간편해 진 것은 사실이나 여전히 전문가의 도움이 필요한 이유는 이 질환이 단순히 음경만의 질환이 아니라 는 사실이다. 그 뒤에 숨어 있는 만성 질환들, 심혈관질환, 당뇨, 고혈압, 대사증후군 등의 초기 증상일 수 있기 때문이다. 더불어 장기간 성생활에 노출되지 않은 노인들의 심장상태에 대한 고려도 필수적이다. 따라 서 무턱대고 약을 처방하기 이전에 반드시 이에 대한 세밀한 문진과 평가가 필요하며, 전문가의 도움을 망설여서는 안 되겠다.
참고문헌
1. NIH Consensus Development Panel on Impotence. NIH Consensus Conference: impotence. JAMA 1993;270:83-90.
2. Ahn TY, Park JK, Lee SW, Hong JH, Park NC, Kim JJ, Park K, Park H, Hyun JS. Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in Korean men: results of an epidemiological study. J Sex Med 2007;4:1269-76.
3. McVary KT. Erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms secondary to BPH. Eur Urol 2005;47:838-45.
4. Rosen R, Altwein J, Boyle P, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003;44:637-49.
5. Billups KL. Sexual dysfunction and cardiovascular disease: integrative concepts and strategies. Am J Cardiol 2005;96:Suppl 12B:57M-61M.
6. McVary KT, Carrier S, Wessells H. Smoking and erectile dysfunction: evidence based analysis. J Urol 2001;166:1624-32.
7. Brown JS, Wessells H, Chancellor MB, et al. Urologic complications of diabetes. Diabetes Care 2005;28:177-85.
8. Kupelian V, Shabsigh R, Araujo AB, O'Donnell AB, McKinlay JB. Erectile dysfunction as a predictor of the metabolic syndrome in aging men: results from the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 2006;176:222-6.
9. Rajfer J, Aronson WJ, Bush PA, Dorey FJ, Ignarro LJ. Nitric oxide as a mediator of relaxation of the corpus cavernosum in response to nonadrenergic, noncholinergic neurotransmission. N Engl J Med 1992;326:90-4.
10. Lue TF. A patient's goal-directed approach to erectile dysfunction and Peyronie's disease. Can J Urol. 1995;2(Supp1):13-7.
11. Cappelleri J, Rosen R, Smith M, Mishra A, Osterloh I. Diagnostic evaluation of the erectile function domain of the International Index of Erectile Function. Urology 1999;54:346-51.
12. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1995-2010.
13. Guay AT, Spark RF, Bansal S, et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of male sexual dysfunction: a couple's problem -- 2003 update. Endocr Pract 2003;9:77-95.
14. Montague DK, Jarow JP, Broderick GA, et al. Chapter 1: the management of erectile dysfunction: an AUA update. J Urol 2005;174:230-9.
15. Munoz MM, Bancroft J, Marshall I. The performance of the Rigiscan in the measurement of penile tumescence and rigidity.
Int J Impot Res 1993;5:69-76.
16. Bird SJ, Hanno PM. Bulbocavernosus reflex studies and autonomic testing in the diagnosis of erectile dysfunction. J Neurol Sci 1998;154:8-13.
17. Pescatori ES, Hatzichristou DG, Namburi S, Goldstein I. A positive intracavernous injection test implies normal veno-occlusive
but not necessarily normal arterial function: a hemodynamic study. J Urol 1994;151:1209-16.
18. Oates CP, Pickard RS, Powell PH, Murthy LN, Whittingham TA. The use of duplex ultrasound in the assessment of arterial supply to the penis in vasculogenic impotence. J Urol 1995;153:354-7.
19. Kropman RF, Schipper J, van Oostayen JA, Lycklama a Nijeholt AA, Memhardt W. The value of increased end diastolic velocity during penile duplex sonography in relation to pathological venous leakage in erectile dysfunction. J Urol 1992;148:314-7.
20. Quam JP, King BF, James EM, Lewis RW, Brakke DM, Ilstrup DM, et al. Duplex and color Doppler sonographic evaluation of vasculogenic impotence. Amer J Radiol 1989;153:1141-7.
21. Chung WS, Park YY, Kwon SW. The impact of aging on penile hemodynamics in normal responders to pharmacological injection:
a Doppler sonographic study. J Urol 1997;127:2129-31.
22. Padma-Nathan H. Evaluation of the corporal veno-occlusive mechanism: dynamic infusion cavernosometry and cavernosography.
Sem Interv Rad 1989;6:71-84.
23. Janssen T, Sarramon JP, Rischmann P, Bennis S, Malavaud B. Microsurgical arterio-arterial and arterio-venous penile revascularization in patients with pure arteriogenic impotence. Br J Urol 1994;73(5):561-5.
24. Padma-Nathan H, Stecher VJ, Sweeney M, Orazem J, Tseng LJ, Deriesthal H. Minimal time to successful intercourse after sildenafil citrate: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Urology 2003;62:400-3.
25. Carson CC, Rajfer J, Eardley I, et al. The efficacy and safety of tadalafil: an update. BJU Int 2004;93:1276-81.
26. Crowe SM, Streetman DS. Vardenafil treatment for erectile dysfunction. Ann Pharmacother 2004;38:77-85.
27. Carter JE. Anterior ischemic optic neuropathy and stroke with use of PDE-5 inhibitors for erectile dysfunction: cause or coincidence?
J Neurol Sci 2007;262:89-97.
28. Jackson G, Rosen RC, Kloner RA, Kostis JB. The second Princeton consensus on sexual dysfunction and cardiac risk: new guidelines for sexual medicine. J Sex Med 2006;3:28-36.
29. Davey Smith G, Frankel S, Yarnell J. Sex and death: are they related? Findings from the Caerphilly Cohort Study. BMJ 1997;315:1641-4.
30. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Probstfield JL, Moinpour CM, Coltman CA. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA 2005;294:2996-3002.
31. McCullough AR, Barada JH, Fawzy A, Guay AT, Hatzichristou D. Achieving treatment optimization with sildenafil citrate (Viagra) in patients with erectile dysfunction. Urology 2002;60:Suppl 2:28-38.
32. Montorsi F, Salonia A, Deho F, Cestari A, Guazzoni G, Rigatti P, Stief C. Pharmacologic management of erectile dysfunction.
BJU Int 2003;91:446-454.
33. Greco EA, Spera G, Aversa A. Combining testosterone and PDE5 inhibitors in erectile dysfunction: basic rationale and clinical evidences. Eur Urol 2006;50:940-7.
34. Uckert S, Mayer ME, Stief CG, Jonas U. The future of the oral pharmacotherapy of male erectile dysfunction: things to come.
Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:219-28.
35. Linet OI, Ogrinc FG. Efficacy and safety of intracavernosal alprostadil in men with erectile dysfunction. N Engl J Med 1996;334:873-7.
36. Bechara A, Casabé A, Chéliz G, Romano S, Rey H, Fredotovich N. Comparative study of papaverine plus phentolamine versus prostaglandin E1 in erectile dysfunction. J Urol 1997;157:2132-4.
37. Urciuoli R, Cantisani TA, Carlini IM, Giuglietti M, Botti FM. Prostaglandin E1 for treatment of erectile dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD001784.
38. McMahon CG. A comparison of the response to the intracavernosal injection of a combination of papaverine and phentolamine, prostaglandin PGE1 and a combination of all three agents in the management of impotence. Int J Impot Res 1991;3:113-21.
39. Jain P, Rademaker AW, McVary KT. Testosterone supplementation for erectile dysfunction: results of a meta-analysis. J Urol 2000;164:371-5.
40. Rhoden EL, Morgentaler A. Risks of testosterone-replacement therapy and recommendations for monitoring. N Engl J Med 2004;350:482-92.
41. Melman A, Feder M. Gene therapy for the treatment of erectile dysfunction. Nat Clin Pract Urol 2008;5:60-1.
42. Garber BB. Inflatable penile prostheses for the treatment of erectile dysfunction: an update. Expert Rev Med Devices.
2008;5:133-44.
