사회연결망분석을 적용한 암 환자의 건강 관련 삶의 질 연구 이현수

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서 론

1. 연구의 필요성

2016년 우리 나라 암발생자수는 229,180명으로 2015년 216,542명 대비 5.8% 증가하였고,¹⁾ 조기 진단과 치료 기술의 발달로 생존율은 크게 높아져 2012~2016년 발생한 암 환자의 5년 상대생존율은 70.6%로, 1996~2000년 44.0% 대비 26.6% 향상된 것으로 나타났다.¹⁾ 그러나 이들은 암 진단을 시작으로 치료 과정과 회복 단계 그리고 재활 과정을 거치면서 다각적이고 다차원적인 삶의 문제들에 직면 하게 되므로 암 환자의 생존율 증가와 더불어 암 생존자의 건강 관

련 삶의 질(health-related quality of life, HRQoL)에 대한 관심이 부각 되고 있다. HRQoL은 건강 수준 또는 질병 정도에 의해 영향을 받는 삶의 질로 일상생활, 주관적 경험에 관한 신체적, 사회적, 감각적 그 리고 주관적 행복을 포괄하는 광범위하고 다면적인 개념이다.²⁾ Fer- rans 등³⁾은 임상과 연구에서 HRQoL 개념을 활용할 수 있도록 Wil- son과 Cleary⁴⁾의 모델을 수정하여 명확한 개념과 조작적 정의, 개념 들 간의 관계를 제시하였다.⁵⁾ 즉 HRQoL을 생물학적 기능, 증상, 기 능적 상태, 일반적 건강 인식, 전반적 삶의 질, 개인적 특성 및 환경 적 특성 등 7개 영역으로 구분하여 설명하였다.³⁾

포괄적이고 지속적인 건강관리가 필요한 암 환자에게 HRQoL 향 상은 치료와 간호의 중요한 평가 지표이며 최종 목표이다. 따라서 암 환자의 HRQoL을 이해하고, 관련 요인을 확인하기 위한 연구가 지속적으로 수행되어 왔다. 국내에서 암 환자를 대상으로 한 HRQoL 관련 문헌 분석 연구는 1980년부터 2001년까지 학회지에 게 재된 양적연구 31편을 대상으로 암 부위, 측정도구, HRQoL의 개념 적 영역, 연구설계 등에 따른 논문 편수를 제시하고, HRQoL 영향 요인을 확인하기 위해 사용된 예측 변수들을 신체, 기능, 영적, 사회 적, 정신적, 인지적, 인구 사회적, 의학적 분류 및 중재방법으로 분류 한 연구가 있다.⁶⁾ 유방암 환자를 대상으로 2016년 10월까지 검색된

사회연결망분석을 적용한 암 환자의 건강 관련 삶의 질 연구

이현수¹ · 김경희²

1중앙대학교 간호학 박사, ²중앙대학교 간호학과 교수

Social Network Analysis for Research of Cancer Patients’ Health-Related Quality of Life

Lee, Hyun Su¹ · Kim, Kyunghee²

1Graduate School of Nursing, Chung-Ang University, Seoul; ²Department of Nursing, Chung-Ang University, Seoul, Korea

Purpose: The purpose of this study was to identify the knowledge structure of articles related to the Health-Related Quality of Life

(HRQoL) of patients with five different types of cancer. Methods: Author keywords from the articles related to breast (508), prostate (319), cervical (45), colorectal (123), and gastric cancer (37) on Web of Science (1990~2013) were extracted and classified into seven domains of HRQoL. Social network analysis was performed using the NetMiner program. Results: Core keywords with the highest degree centrality were ‘depression’ (breast), ‘radiotherapy’ (prostate), ‘sexual dysfunction’ (cervical), ‘colorectal cancer surgery’ (colorectal), and ‘gastrectomy’ (gastric). Core keywords with the highest betweenness centrality were ‘chemotherapy’ (breast), ‘radiotherapy’

(prostate), ‘sexual dysfunction’ (cervical), ‘fatigue’ (colorectal), and ‘gastrectomy’ (gastric). In addition, the five types of roles of the core keywords in the seven domains of HRQoL, verified through brokerage analysis, are coordinator, consultant, gatekeeper, representative, and liaison. Conclusion: This study examined the HRQoL trends of patients with five different types of cancer. The findings of this study can be helpful for nursing intervention development to improve patients’ HRQoL according to the five different types of cancer.

Key Words: Quality of life, Network analysis, Cancer survivors

주요어: 삶의 질, 사회연결망분석, 암 환자

*이 논문은 제1저자 이현수의 박사학위논문을 수정하여 작성한 것임.

* This article is a revision of the first author‘s doctoral thesis from Chung-Ang University, Seoul, Korea.

Address reprint requests to: Lee, Hyun su

Graduate School of Nursing, Chung-Ang University, 84 Heukseok-ro, Dongjak-gu, Seoul 06974, Korea

Tel: +1-954-261-3134 Fax: +82-31-8081-3715 E-mail: soo10000se@gmail.com Received: Mar 17, 2020 Revised: Apr 29, 2020 Accepted: Jun 12, 2020

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NoDerivs License. (http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0/) If the original work is properly cited and retained without any modification or reproduction, it can be used and re-distributed in any format and medium.

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연구논문 871편 중 최종 18편으로 HRQoL과 관련된 요인들을 확인 하고자 메타분석 한 연구가 있다.⁷⁾ 국외에서는 1974년부터 2007년 까지 ‘유방암’ 과 ‘삶의 질’ 주제어로 검색된 477편을 연구의 주제에 따라 측정도구, 수술 방법, 전신보조요법, 생존율 예측 변수로서의 HRQoL, 지지적 간호, 증상, 정신적 디스트레스, 성적 기능 등으로 분류한 후 내용 분석 한 연구가 있다.⁸⁾

이와 같이 암 유형을 구분하여 문헌 분석 한 연구는 드물며, 기 존 문헌 분석방법으로는 암 환자의 HRQoL 연구의 주제를 확인하 고, 주요 개념들 간의 관계를 파악하는 데 한계가 있다. 따라서 이러 한 한계점을 보완하기 위한 방법으로 사회 연결망 분석(Social Net- work Analysis)이 활용되고 있다. 사회 연결망 분석은 어떤 현상을 파악하기 위해 그 현상에 존재하는 개념들이 맺고 있는 관계의 형 태를 파악하는 분석 기법으로,⁹⁾ 연구 내용의 핵심이 되는 주요 개 념들을 대상으로 분석할 때 특정 개념과 동시에 출현하는 개념들 간의 네트워크의 시각화를 통해 주요 개념들 간의 관계를 확인할 수 있다는 특징이 있다.¹⁰⁾ 또한 연구의 주요 개념으로 연구자가 제 시한 키워드를 사용하는 경우 이는 저자에 의해 직접 부여되었기 때문에 비통제어휘의 특징을 지니고 있으나 저자 키워드는 연구 주 제를 요약하여 제시할 수 있다는 점에서 분석의 의의가 있다.¹¹⁾

암 환자의 HRQoL 연구 사회 연결망 분석에서는 저자 키워드를 이용하여 주제어의 단순 출현 빈도 뿐만 아니라 주제어들 간의 연 결 정도에 따라 영향력 있는 핵심 주제어를 객관적으로 탐색하고, HRQoL 7개 영역에 속한 핵심 주제어들 간의 관계를 확인하고자 한다. 또한 암 유형에 따라 HRQoL 관련 핵심 주제어와 그 차이점을 확인하고자 국가암등록통계 5년 생존율(2006~2010년)을 기반으로 갑상선암(5년 생존율 99.8%)을 제외한 상위 5개암 즉 유방암(91.0%), 전립선암(90.2%), 자궁경부암(80.2%), 대장암(72.6%), 위암(67.0%)을 연구대상으로 선정하였다.¹²⁾ 이는 암 병력을 가지고 살아갈 기간이 증가한 암 환자의 HRQoL을 우선적으로 분석하기 위함이다.

이에 본 연구는 유방암, 전립선암, 자궁경부암, 대장암 및 위암 환 자를 대상으로 국내·외에서 1990년부터 2013년까지 이루어진 HRQoL 관련 연구를 사회 연결망 분석을 이용하여 암 유형별 HRQoL 관련 지식체 구축 현황을 파악하고, 암 환자의 HRQoL 향 상을 위한 구체적이고 실제적인 방안 마련의 근거를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 유방암, 전립선암, 자궁경부암, 대장암 및 위암 환자를 대상으로 한 HRQoL 관련 연구경향을 파악하고, 암 유형별 핵심 주 제어들 간의 관계를 분석하기 위한 것으로 구체적인 목적은 다음 과 같다.

첫째, 5개암 환자의 HRQoL 관련 연구의 주제어를 도출한다.

둘째, 5개암 환자의 HRQoL 관련 연구의 핵심 주제어를 확인한다.

셋째, HRQoL 이론적 기틀에 따라 핵심 주제어를 영역별로 분류 하고, 핵심 주제어들 간의 관계를 확인한다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 학술데이터베이스인 Web of Science (WoS)에서 검색된 국내·외 5개암 환자의 HRQoL 관련 논문에서 저자 키워드를 이용 하여 주제어와 주제어 간 동시 출현 관계를 기준으로 연결망을 구 성하여 핵심 주제어와 주제어 간 관계를 탐색, 시각적으로 그 연결 구조를 파악하는 사회 연결망 분석이다.

2. 연구대상

연구대상은 HRQoL에 대한 개념과 측정도구가 개발된 1990년 1 월부터 2013년 12월까지 WoS에서 검색된 논문 중 5개암 유형에 따 라 유방암 508편, 전립선암 319편, 자궁경부암 45편, 대장암 123편, 위암 37편의 저자 키워드를 분석 대상으로 하였다.

3. 자료수집 및 분석방법 1) 자료 검색

본 연구는 C 대학교의 연구윤리심의위원회의 승인(1041078- 201403-HR-030-01)을 받은 후 자료수집을 시작하였다. 자료의 선정 은 WoS의 기본 검색에서 검색 조건 중 제목에 Quality of life와 5개 암, 문서 유형은 Article, 언어는 English, 출판 연도는 1990~2013년으 로 제한하여 검색하였다.

5개암 입력 시 Medical Subject Heading (MeSH) 용어를 이용하여 검색하였으며 유방암은 Breast Neoplasm, Breast Tumors, Mammary Neoplasms (Human), Mammary Carcinoma (Human), Breast Cancer, Mammary Cancer, Malignant Neoplasm of Breast, Malignant Tumor of Breast, Breast Carcinoma로 구분하여 총 780편의 논문이 검색되 었다. 이와 같은 방법으로 전립선암 484편, 자궁경부암 50편, 대장 암 197편, 위암 58편이 검색되었으며, 연구자가 검색된 논문의 제목 과 초록을 검토하여 중복 검색된 논문, 연구대상자가 암 환자가 아 닌 경우와 2개암 이상인 논문, 저자 키워드가 없는 논문을 제외하 였다.

2) 주제어 설정

(1) 저자 키워드 추출 및 정제

본 연구에서는 논문의 저자 키워드를 분석 변수로 사용하여야

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하므로 수집된 논문에서 저자 키워드를 추출하였다. Bibexcel 소프 트웨어(developed by Olle Persson, Inforsk, Umea° univ, Sweden; http://

www8.umu.se/inforsk/ Bibexcel/)를 이용하여 WoS에서 검색된 논문 에서 직접 저자 키워드를 추출하였다. 키워드를 추출하기 전에 잘 못된 철자는 수정하였고, 약어는 본말로 변환(예 : QOL의 본말은 quality of life)하였다.

(2) HRQoL 이론적 기틀에 따라 저자 키워드 분류

추출된 키워드는 Ferrans 등³⁾의 개념 정의에 따라 7개 영역으로 분류되었고, 선정기준에 부합되지 않는 키워드는 제외되었다. 즉 연 구설계 방법, 측정도구, 통계 분석 관련 용어와 구체적인 의미가 부 여되지 않고 단순히 결과 측정으로 제시된 용어는 제외하였다. 또 한 사용된 약물명도 치료방법과 중복되어 제외하였다.

HRQoL 7개 영역은 첫째, 개인적 특성으로 인구통계학적 요인, 생물학적 요인, 건강 행위와 관련된 운동 등의 발달 상태, 질병 및 치료 행위에 대한 지식, 신념, 태도, 의사결정 등 인지적 평가와 공 포, 슬픔, 즐거움 등 정서적 반응, 내재적·외재적 동기 등 정신적 요 인이 포함된다. 둘째, 환경적 특성에는 가족, 친구, 건강 간호 제공자 와 같은 건강에 영향을 주는 대인관계 또는 사회·문화적 영향인 사회적 환경과 가정, 이웃, 직장이 건강 결과에 미치는 긍정적, 부정 적 영향으로 지역사회 체육시설, 치안 상태, 공기 오염 등과 같은 물 리적 환경을 포함한다. 셋째, 생물학적 기능에는 의학적 진단, 검사 결과, 신체 사정, 병기, 수술, 항암화학요법, 방사선 치료, 호르몬 치 료 등이 포함되며, 넷째, 증상에는 비정상적인 신체적, 정서적 혹은 인지적 상태에 대한 대상자의 지각, 즉 피로, 수면장애, 우울, 통증, 불안 등이 포함된다.⁴⁾ 다섯째, 기능적 상태에는 현재 처해있는 기능 상태의 최적화에 초점을 두어 기능적 수용력, 기능 수행, 기능의 활 용, 기능 예비력을 포함하는 개념으로 신체적 활동 및 수행, 기능 손상, 재활, 성별에 따른 역할 수행 등이 포함된다.³⁾ 여섯째, 일반적 건강 인식에는 주관적으로 평가한 전반적인 건강 상태에 대한 평 가의 종합으로 건강 상태, 정신 건강, 질병 인식 등이며, 일곱 번째, 전반적 삶의 질에는 행복, 만족 등의 주관적 안녕 등이 포함된다.⁴⁾

(3) 대표어 지정 및 범주화

HRQoL 이론적 기틀에 따라 선정된 저자 키워드 중 동의어와 유 사어는 모아서 하나의 대표어로 지정(예 : Fertility와 Reproducibility 는 Fertility를 대표어로 지정)하였다.

한편 Breast neoplasms, Breast cancer, Breast carcinoma, Malignant neoplasms of breast, Breast malignancy, Operable breast cancer는 Breast neoplasms으로, Quality of life와 Long-term quality of life는 Health-related quality of life로, Younger women, Older, Elderly는 Age

로, Premenopausal, Post-menopausal은 Menopause로, Early stage, Advanced breast cancer는 Tumor stage로, 치료방법은 Brachytherapy, Chemotherapy, Radiotherapy, Hormone replacement therapy, Thera- peutics, surgery 등으로 범주화 하였다. 수술은 다시 Breast-conserving surgery, Mastectomy, Breast cancer surgery, Mammaplasty, Contra- lateral prophylactic mastectomy와 같이 구분하여 범주화 하였다.

이와 같은 과정을 거쳐 5개암의 주제어가 최종 선정되었으며, Bi- bexcel을 사용하여 주제어의 출현 빈도를 확인하였다.

3) 주제어 간 동시 출현 매트릭스 생성

동시 출현이란 전체 텍스트 내 특정 범위에서 노드(node)들이 같 이 출현하였을 때 이 범위 내에 있는 노드들 간에 의미론적으로 상 호 연관되는 관계가 있다고 가정하는 것이다.¹³⁾ 본 연구에서 노드는 주제어이며, 동시 출현 범위는 한 논문의 주제어를 한 개의 행으로 구성한 문장이며, 서로 다른 논문에 동일한 주제어가 동시에 출현 하는 경우 주제어와 주제어 사이에 링크(link)가 만들어 진다. 본 연 구에서는 Bibexcel을 이용하여[주제어×주제어]로 이루어진 주제어 간 동시 출현 matrix를 생성하였다.

4) 네트워크 분석 및 시각화

네트워크 분석 단계에서는 5개암 환자의 HRQoL 연구 주제어 간 연결 관계를 확인하기 위해 연결 정도에 따라 주제어 간 네트워크 를 생성하였고, 방향성이 없는 네트워크이다.

네트워크 분석 및 시각화를 위해 네트워크 분석 프로그램인 NetMiner 4 (developed by 사이람, 한국)를 이용하였다.

(1) 중심성 분석(Centrality)

중심성은 권력과 영향력이라는 개념과 연결되어, 노드가 중심에 위치한 정도를 보여주는 지표이다.¹⁴⁾ 본 연구에서는 핵심 주제어를 확인하기 위해 연결 중심성(Degree Centrality)과 매개 중심성(Be- tweenness Centrality)을 이용하였다.

연결 중심성은 네트워크의 노드들이 얼마나 많은 연결을 가지고 있는지 측정하는 것으로 연결된 노드의 수가 많을수록 연결 중심 성은 높아지게 된다.¹⁵⁾ 즉 연결 중심성이 높은 주제어는 네트워크 내에서 활동성이 높은 의미 있는 주요 개념으로 파악될 수 있다.¹³⁾

매개 중심성은 한 노드가 네트워크 내의 다른 노드들 사이에 위 치하는 정도를 측정하는 것으로 매개 중심성이 높은 주제어는 전 체적인 네트워크 연결과 흐름에 영향력이 있음을 의미한다.¹⁵⁾

결론적으로 연결 중심성과 매개 중심성 값이 큰 주제어가 핵심 주제어로 해석되며, 본 연구에서는 상위 25% 주제어를 핵심 주제어 로 정의하였다.

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(2) 중개자 역할 분석(Brokerage)

전체 네트워크에서 매개 중심성과 유사하게, 특정 영역 즉, Fer- rans 등³⁾의 HRQoL 7개 영역 내에서 각 주제어들의 매개 역할을 측 정하는 지표로 중개자 역할이 있다. 중개자는 서로 접근이 어려운 두 노드를 연결시켜 주며, 자원이나 정보들을 연결하는 과정에서 권력을 획득하거나 영향력을 행사할 수 있다. 중개자(B)는 서로 연 결되지 않은 두 노드(A, C)의 중간에 위치하며 세 노드가 속한 그룹 에 따라 5가지 유형으로 구분된다. 즉 조정자(Coordinator)는 모든 노드가 동일한 그룹에 속하며, 중개자의 행위는 그룹 내부에서 이 루어진다(예: 증상 영역에서 B가 A와 C 두 주제어를 연결). 연락자 (Liaison)는 모든 노드가 다른 그룹에 속한 경우로 중개자는 소속되 지 않은 서로 다른 그룹 간에 연결 역할을 한다. 상담자(Consultant) 는 중개자를 제외한 두 노드가 동일한 그룹에 속한 경우이며, 중개 자는 동일한 그룹 내의 두 노드 간에 중개 역할을 하게 된다(예: 증 상 영역에 속한 A와 C를 생물학적 기능 영역의 B가 연결). 문지기 (Gatekeeper)와 대리자(Representative)는 중개자가 중개 대상인 두 노드 중 어느 한쪽과 동일한 그룹에 속한 경우로, 문지기(B)는 다른 그룹의 A를 동일한 그룹에 속한 C로 연결시키고, 대리자(B)는 자신 이 속한 그룹의 A를 다른 그룹의 C로 연결시키는 역할을 한다.¹⁵⁾본 연구에서 구축한 네트워크는 방향성이 없기 때문에 문지기와 대리 자 역할을 수행하는 노드들이 동일하게 산출된다.

연구결과

1. 5개암 환자 HRQoL 관련 연구의 주제어

1990년부터 2013년 12월까지 최종 선별된 5개암 환자의 HRQoL 관련 연구에서 추출된 주제어는 다음과 같다. 즉 유방암 환자 HRQoL 관련 연구에서는 최종 170개의 주제어가 선정되었고, 단순 출현 빈도는 HRQoL (508회)와 Breast neoplasms (441회)이 가장 높 은 것으로 나타났는데, 이를 제외하고 살펴보면, Chemotherapy (53 회), Therapeutics (45회), Radiotherapy (41회), Depression (40회), Inter- vention (34회) 순이었으며, Fatigue (27회), Metastasis (26회), Coping (25회), Symptom (23회), Women (23회), Age (23회), Social support (22 회), Tumor stage (22회) 등의 주제어도 출현 빈도가 높게 나타났다.

한편 Care, Nursing은 각각 18회로 분석되었다. 전립선암 환자 HRQoL 관련 연구에서는 총 124개의 주제어가 선정되었고, HRQoL (319회), Prostatic neoplasms (312회)를 제외하고 살펴보면, Radiother- apy (114회), General surgery (70회), Hormone therapy (44회), Brachy- therapy (38회), Therapeutics (30회) 순이었으며, Pain (16회), Sexual dysfunction (15회), Erectile dysfunction (12회) 등의 주제어도 분석되 었다. 자궁경부암 환자의 HRQoL 관련 연구에서는 총 39개의 주제

어가 선정되었고, HRQoL (45회), Cervical cancer (40회)를 제외하면, Psychometric distress (7회), Sexual dysfunction (6회), Tumor stage (4 회), Chemotherapy, Radiotherapy, Oncologic nursing, Symptom은 각 각 3회로 분석되었다. 대장암 환자의 HRQoL 관련 연구에서는 총 93개의 주제어가 선정되었고, 단순 출현 빈도는 HRQoL (123회), Colorectal cancer (123회)를 제외하면, Chemotherapy (13회), Colorec- tal cancer surgery (12회), Surgical stoma (11회) 등의 순으로 나타났으 며, 위암 환자의 HRQoL 관련 연구에서는 총 36개의 주제어가 선정 되었고 HRQoL (37회), Gastric cancer (29회)를 제외하면, Gastrec- tomy (15회), Reconstruction (7회), Chemotherapy (6회), Nutritional status (6회) 등의 순으로 분석되었다.

2. 네트워크 분석을 통한 5개암 환자 HRQoL 관련 연구의 핵심 주제어 비교

암 환자의 HRQoL 관련 연구에서 핵심 주제어를 확인하기 위해 주제어들의 연결 중심성과 매개 중심성을 분석하였고, 각 중심성 지수 상위 25% 주제어를 핵심 주제어로 선정하였다.

그 결과 5개암 환자의 연결 중심성 상위 25% 핵심 주제어는 각 암 의 명칭과 HRQoL를 제외하면 유방암 41개, 전립선암 29개, 자궁경 부암 9개, 대장암 23개, 위암 10개가 추출되었다(Table 1). 연결 중심 성이 가장 높은 주제어는 유방암의 경우 Depression으로 나타났는 데, 이는 다른 주제어들과 직접적으로 가장 많이 연결되어 활발한 연구가 이루어졌음을 확인할 수 있었고, 그 다음으로 Chemother- apy, Intervention, Therapeutics, Radiotherapy, Fatigue, Pain, Symptom, Anxiety, Social support 등의 순으로 나타났다. 이들 주제어들은 연 결 중심성이 커서 노드 크기가 크며, 다른 주제어들과 동시 출현 빈 도가 높아 상대적으로 굵은 선으로 연결되어 있음을 확인할 수 있 다(Figure 1). 전립선암에서는 Radiotherapy 연결 중심성이 가장 높 게 나타났고, General surgery, Hormone therapy, Sexual dysfunction, Therapeutics, Side effect, Erectile dysfunction, Psychological distress, Spouse, Symptom 등의 순으로 나타났으며, 자궁경부암에서는 Sex- ual dysfunction이 가장 높게 나타났고, Tumor stage, Fatigue, Compli- cation, Surgery, Oncologic nursing, Psychometric distress, Chemoradia- tion, Coping resource 순으로 나타났다. 대장암에서는 Colorectal cancer surgery가 연결 중심성이 가장 높게 나타났으며, Chemother- apy, Functional outcome, Psychological distress, Symptom, Oncological care, Anxiety, Depression, Fatigue, Physical activity, Surgical stoma 등 의 순으로 나타났고, 위암에서는 Gastrectomy가 가장 높게 나타났 고, Tumor stage, Prognosis, Reconstruction, Surgery, Chemotherapy, Endoscopic mucosal resection, Extensive (D2) lymph node dissection, Pancreatectomy, Splenectomy 순으로 나타났다.

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Table 1. Degree Centrality of Core Keywords

No. Degree centrality of core keywords

Breast Prostate Cervical Colorectal Gastric

1 Depression Radiotherapy Sexual dysfunction Colorectal cancer surgery Gastrectomy

2 Chemotherapy General surgery Tumor stage Chemotherapy Tumor stage

3 Intervention Hormone therapy Fatigue Functional outcome Prognosis

4 Therapeutics Sexual dysfunction Complication Psychological distress Reconstruction

5 Radiotherapy Therapeutics Surgery Symptom Surgery

6 Fatigue Side effect Oncologic nursing Oncological care Chemotherapy

7 Pain Erectile dysfunction Psychometric distress Anxiety Endoscopic mucosal resection 8 Symptom Psychological distress Chemoradiation Depression Extensive (D2) lymph node dis-

section

9 Anxiety Spouse Coping resource Fatigue Pancreatectomy

10 Social support Symptom Physical activity Splenectomy

11 Breast cancer surgery Brachytherapy Surgical stoma

12 Women Socioeconomic factor Gastrointestinal, alteration symptom

13 Tumor stage Urinary bladder function Laparoscopic colonic resection

14 Exercise Localized prostate cancer Benefit finding

15 Mastectomy Metastasis Cachexia

16 Lymphedema Chemotherapy Colorectal hepatic metastasis

17 Psychological distress Delivery of health care Ego mechanisms of defense

18 Age Depression Elective surgery

19 Body image Disease Ileosigmoid anastomosis

20 Care Intervention Pain

21 Health status Vulnerable populations Personality

22 Nursing Adaptation, psychological Sense of coherence

23 Breast cancer recurrence Comorbidity Subtotal colectomy

24 Metastasis Intimate partner 25 Physical activity Toxicity 26 Perceived stress Urinary symptom 27 Decision making Cryosurgery

28 Well-being Education

29 Menopause Family

30 Religious coping 31 Sexual dysfunction 32 Side effect 33 Psychosocial distress 34 Contralateral prophylactic

mastectomy 35 Lymph node excision 36 Mammaplasty 37 Psychosocial factor 38 Sexuality 39 Sleep disturbance 40 Socioeconomic status 41 Spirituality

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한편 5개암 환자의 매개 중심성 상위 25% 핵심 주제어는 각 암의 명칭과 HRQoL를 제외하면 유방암 41개, 전립선암 29개, 자궁경부 암 9개, 대장암 22개, 위암 7개가 확인되었다(Table 2). 매개 중심성이 가장 높은 주제어는 유방암의 경우 Chemotherapy였고, Depression, Intervention, Osteoporosis, Radiotherapy, Therapeutics, Pain, Mastec- tomy, Psychological distress, Symptom 등의 순으로 나타났다. 특히 Osteoporosis는 연결 중심성 상위 25%에는 속하지 않았지만 매개 중심성은 높게 나타났는데 이는 다른 여러 주제어들과 직접 연결되 지 않고 주제어와 주제어 사이에서 다리 역할을 한다는 것으로 전 체적인 연구의 흐름을 확인할 수 있다. 전립선암에서는 Radiother- apy가 매개 중심성이 가장 높게 나타났고, Hormone therapy, Erectile

dysfunction, General surgery, Patient satisfaction, Therapeutics, Age, Sexual dysfunction, Self-efficacy, Urinary symptom 등의 순이었으며, 자궁경부암에서는 Sexual dysfunction이 가장 높게 나타났고, Radi- cal hysterectomy, Fatigue, Tumor stage, Oncologic nursing, Psychomet- ric distress, Complication, Surgery, Adjustment 순으로 나타났다. 대 장암에서는 Fatigue가 매개 중심성이 가장 높게 나타났고, Anxiety, Depression, Physical activity, Colorectal cancer surgery, Chemotherapy, Functional outcome, Psychological distress, Symptom, Surgical stoma, Oncological care, Cachexia 등의 순으로 나타났으며, 위암에서는 Gastrectomy가 높게 나타났고, Tumor stage, Reconstruction, Progno- sis, Surgery, Elderly patient, Nutritional status 순으로 나타났다.

Figure 1. Sociogram of core keywords based on degree centrality (breast, prostate, cervical cancer)

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Table 2. Betweenness Centrality of Core Keywords

No. Betweenness centrality of core keywords

Breast Prostate Cervical Colorectal Gastric

1 Chemotherapy Radiotherapy Sexual dysfunction Fatigue Gastrectomy

2 Depression Hormone therapy Radical hysterectomy Anxiety Tumor stage

3 Intervention Erectile dysfunction Fatigue Depression Reconstruction

4 Osteoporosis General surgery Tumor stage Physical activity Prognosis

5 Radiotherapy Patient satisfaction Oncologic nursing Colorectal cancer surgery Surgery

6 Therapeutics Therapeutics Psychometric distress Chemotherapy Elderly patient

7 Pain Age Complication Functional outcome Nutritional status

8 Mastectomy Sexual dysfunction Surgery Psychological distress

9 Psychological distress Self-efficacy Adjustment Symptom

10 Symptom Urinary symptom Surgical stoma

11 Social support Side effect Oncological care

12 Fatigue Fatigue Cachexia

13 Exercise Psychological distress Laparoscopic colonic re-

section

14 Breast cancer surgery Spouse Robotic surgery

15 Tumor stage Urinary bladder function Gastrointestinal, alteration

symptom

16 Anxiety Vulnerable populations Benefit finding

17 Women Symptom Colorectal hepatic metasta-

sis

18 Health status Socioeconomic factor Health economic

19 Perceived stress Intervention Adjuvant therapeutics

20 Contralateral prophylactic mastectomy

Metastasis Pain

21 Sexuality Delivery of health care Cost

22 Lymphedema Chemotherapy Contamination

23 Age Brachytherapy

24 Physical activity Localized prostate cancer

25 Metastasis Depression

26 Breast cancer recurrence Adaptation, psychological

27 Body image Education

28 Care Disease

29 Self-care Social support

30 Menopause 31 Well-being 32 Decision making 33 Nursing

34 Socioeconomic status 35 Sexual dysfunction 36 Religious coping 37 Physical well-being 38 Breast-conserving surgery 39 Psychosocial factor 40 Lymph node excision 41 Patient satisfaction

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의 핵심 주제어는 모두 연락자로 나타났다.

전립선암 핵심 주제어는 생물학적 기능 영역에서 32.4%, 환경적 특성 23.5%, 증상 20.6%, 개인적 특성 11.8%, 기능적 상태 8.8%, 전반 적 삶의 질 2.9% 순으로 나타났고, 일반적 건강 인식 영역에 속하는 핵심 주제어는 없었다. 중개자 역할에서는 생물학적 기능, 증상, 기 능적 상태, 전반적 삶의 질, 환경적 특성 영역의 핵심 주제어들이 모 두 자신이 속한 영역의 주제어를 다른 영역의 주제어와 연결시키는 문지기로 나타났다.

자궁경부암과 대장암에서는 일반적 건강 인식과 전반적 삶의 질 영역에 속하는 핵심 주제어가 없었으며, 위암은 대부분의 핵심 주 제어가 생물학적 기능 영역에 속해 있었고(83.3%), 기능적 상태, 일 반적 건강 인식, 전반적 삶의 질, 환경적 특성 영역에 속하는 핵심 주제어는 없었다.

3. 5개암 환자 HRQoL 관련 연구의 핵심 주제어 중개자 역할 분석 5개암 환자의 HRQoL 관련 연구에서 도출된 핵심 주제어를 HRQoL 이론적 기틀에 따라 영역별로 살펴보면 다음과 같다(Table 3). 즉 유방암 환자의 HRQoL 관련 연구 핵심 주제어는 생물학적 기 능 영역에서 30.4%로 가장 많이 나타났고, 증상과 개인적 특성 19.6%, 환경적 특성 15.2%, 기능적 상태와 전반적 삶의 질 6.5%, 일반 적 건강 인식 2.2% 순으로 나타나 HRQoL 7영역 모두에서 핵심 주 제어를 확인할 수 있었다. 또한 각 영역별 핵심 주제어의 중개자 역 할을 살펴보면, 유방암의 경우 생물학적 기능 영역의 핵심 주제어 14개는 모두 자기 영역의 주제어들을 연결해주는 조정자(Coordi- nator)로 나타났으며, 서로 다른 HRQoL 영역의 주제어를 연결해주 는 연락자(Liaison)는 13개로 나타났다. 한편 증상, 기능적 상태, 일 반적 건강 인식, 전반적 삶의 질, 개인적 특성 및 환경적 특성 영역 Table 3. Brokerage role of Core Keywords

Type of cancer (n*)

Classification of core keywords Types of brokerage role Domains of HRQoL n* (%) Coordinator Gatekeeper/

Representative Consultant Liaison Breast (46) Biological function

Symptoms Functional status General health perception Overall quality of life Individual Environment

14 (30.4) 9 (19.6) 3 (6.5) 1 (2.2) 3 (6.5) 9 (19.6) 7 (15.2)

14 7 1 1 5 6

14 9 2 1 9 7

12 8 31 3 6 7

13 9 31 3 9 7 Prostate (34) Biological function

11 (32.4) 7 (20.6) 3 (8.8) 0 (0.0) 1 (2.9) 4 (11.8) 8 (23.5)

11 4 2

6

11 7 3 1 2 8

9 6 3 1 3 8

10 6 3 1 4 8 Cervical (11) Biological function

5 (45.4) 2 (18.2) 1 (9.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (9.1) 2 (18.2)

31 1

2

1

11 1

1 Colorectal (27) Biological function

9 (33.3) 9 (33.3) 2 (7.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (14.8) 3 (11.1)

4 6

1

7 81

12

3 22

11

5 82

1 Gastric (12) Biological function

10 (83.3) 1 (8.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (8.3) 0 (0.0)

4 5

1 2

1

n*=The number of core keywords; HRQoL=Health-related quality of life.

(9)

논 의

본 연구는 사회 연결망 분석을 이용하여 국내·외 유방암, 전립선 암, 자궁경부암, 대장암 및 위암 환자의 HRQoL 관련 핵심 주제어 및 그 차이점을 확인하고, HRQoL 7개 영역 내에서 핵심 주제어들 의 역할을 확인함으로써 암 유형에 따른 암 환자의 HRQoL 향상을 위한 간호중재의 근거를 마련하고자 하였다.

암 유형별 HRQoL 관련 연구에서 추출된 주제어는 유방암이 170 개로 가장 많았고, 전립선암, 대장암, 자궁경부암, 위암 순이었다. 이 와 같은 결과는 유방암 환자를 대상으로 한 연구가 다른 암종에 비 해 우선 순위를 차지한다는 국내·외 연구결과와 일치한다.^16-17) 이 에 반해 위암 환자를 대상으로 한 HRQoL 관련 연구는 WoS 검색 결과 유방암, 전립선암, 대장암에 비해 상대적으로 논문 편수가 적 었다. 우리 나라의 경우 위암 발생률은 1위이며¹⁾, 조기 진단과 치료 법의 개발로 5년 상대생존율은 1996~2000년 46.6%에서 2012~2016 년 76.0%¹⁾로 증가 하였으므로 위암 환자를 대상으로 한 HRQoL 연 구가 더욱 활발히 이루어져야 할 것으로 사료된다.

사회 연결망 분석을 통해 암 유형에 따라 HRQoL 관련 핵심 주제 어를 확인할 수 있었다. 유방암에서 연결 중심성이 가장 높게 나타 난 핵심 주제어는 Depression이었다. 우울은 유방암 환자의 HRQoL 영향 요인으로 여러 연구에서 확인되었고,^7,18) Chemotherapy, Radio- therapy와 함께 자주 연구되어진 변수임을 나타내는 결과이다. 한 편 다른 암과 달리 유방암 환자의 HRQoL 관련 연구에서는 다양한 간호중재 주제어가 도출되면서 Intervention이 핵심 주제어에 포함 되었다. 이는 유방암 환자의 HRQoL 연구가 축적되면서 HRQoL 관 련 문제들을 해결하기 위해 다양한 간호중재 연구가 이루어졌음을 보여준다. 유방암 환자의 HRQoL 향상을 위한 간호중재로 에어로 빅, 근력 향상, 타이치 등의 운동 요법이 긍정적인 효과가 있다고 보

고되었다.^19-20) 근거 중심 임상간호실무가 중요한 현 시점에서 연구

결과들을 바탕으로 간호중재의 효과를 검증하고 환자에게 적용할 수 있는 일반화된 중재프로토콜의 개발이 요구된다.

전립선암에서 연결 중심성과 매개 중심성 모두 높은 핵심 주제 어는 Radiotherapy, General surgery, Hormone therapy, Therapeutics 등 치료방법과 관련된 주제어였다. 동시에 전립선암 치료 과정에서 환자들이 경험하게 되는 비뇨기계와 위장관계 부작용, 특히 남성 의 성적 증상과 관련된 Erectile dysfunction과 Sexual dysfunction 또 한 연결 중심성과 매개 중심성 모두 높은 핵심 주제어로 나타났다.

이러한 사실은 전립선암은 나이가 든 남성에게 발생하는 악성 종양 으로 평균 수명이 길어지면서 발생 빈도의 증가와 더불어 나타나 는 결과이다. 따라서 추후 전립선암의 치료 과정에서 발생하는 비 뇨기계 및 성적 증상과 관련된 부작용을 해결하기 위한 적극적인

노력의 필요성이 제기된다. 또한 전립선암 환자의 HRQoL 향상에 성적상호작용에 대한 교육 요구도가 관련이 있는 것으로 나타나 본 연구의 결과를 지지해준다.²¹⁾ 그러나 성이라는 주제가 환자와 의 료진 모두에게 꺼려질 수 있어 정확한 정보를 자유롭게 얻고 제공 하는데 어려움이 있을 수 있다. 따라서 환자들의 성건강 관련 교육 요구도가 생기는 시기를 확인하여 정보를 제공하고 부부가 함께 참석할 수 있는 프로그램 개발을 제안한다.

자궁경부암에서 연결 중심성과 매개 중심성 모두 높게 나타난 핵심 주제어는 Sexual dysfunction이다. 이는 다른 암 환자보다 여성 생식기암 환자들의 HRQoL에 성기능이 관련되어 있음을 보여주는 결과이다. 또한 성기능부전은 Radical hysterectomy와 연결 관계가 있는 것으로 나타나 자궁적출술을 받은 여성암 환자의 HRQoL 증 진을 위해서는 성기능과 관련된 디스트레스 문제가 해결되어야 함 을 보여준다. 부인암 환자의 HRQoL에 큰 영향을 미치는 요인으로 신체상이 확인되었다.²²⁾ 이는 여성성의 상징인 자궁 적출과 항암화 학요법의 부작용으로 인한 신체 변화에 기인한 것으로 사료된다.

따라서 환자들이 긍정적인 신체상을 가질 수 있도록 다양한 방안 마련과 자궁적출술 후 성기능에 대한 오해가 생기지 않도록 성기 능 관련 정보 제공이 필요하다고 생각한다.

대장암에서 연결 중심성은 Colorectal cancer surgery, Chemother- apy가 높게 나타났고, 매개 중심성은 Fatigue, Anxiety, Depression이 높게 나타났다. 이는 대장암 치료를 위한 수술과 항암화학요법 등 에 대한 연구와 더불어 치료와 관련하여 환자들이 경험하게 되는 다양한 증상 경험인 피로, 불안, 우울 등에 대한 연구가 주로 이루 어졌음을 확인할 수 있는 결과이다.²³⁾ 따라서 본 연구의 핵심 주제 어들을 근거로 치료 과정에서 대장암 환자가 경험하게 되는 증상 들을 이해하고, 증상을 완화할 수 있는 구체적인 간호중재가 이루 어져야 한다고 생각한다.

위암 환자의 HRQoL 연구에서 연결 중심성과 매개 중심성 모두 높게 나타난 핵심 주제어는 Gastrectomy였다. 위절제술은 Surgery, Reconstruction, Tumor stage와 연결되어 위암 환자의 HRQoL 연구 에서 많이 다루어지고 있음을 확인할 수 있었다. 매개 중심성 핵심 주제어로 도출된 Nutritional status는 Gastrectomy, Reconstruction과 강하게 연결되어 위암 환자의 수술 후 HRQoL에 영양 상태가 중요 한 변수임을 보여주었다. 위절제술 후 환자의 식생활과 영양 상태 가 중요한 문제인 것은 확실하지만 HRQoL 관련 연구가 치료방법 에 집중되어 있어,²⁴⁾ 수술 후 환자가 경험하는 삶의 과정적 변화에 대한 이해가 어려운 실정이다. 따라서 수술 후 위암 환자의 삶에서 발생하는 전인적인 문제점을 찾는 과정이 선행되어야 할 것으로 사 료된다.

상기에 기술한 바와 같이 유방암, 전립선암, 자궁경부암, 대장암

(10)

어 간의 관계를 살펴보았다.

연구결과 암 유형에 따라 HRQoL 관련 핵심 주제어를 확인할 수 있었고, 5개암 환자를 이해함에 있어 각각의 핵심 주제어를 서로 비 교하고 차이점을 확인했다는 점에서 의미가 있을 것이다. 또한 암 유형별 핵심 주제어의 중개자 역할 분석을 통해 HRQoL 7개 영역 내에서 중심 역할을 하는 조정자와 다른 영역에 영향을 주는 연락 자를 확인함으로써 추후 HRQoL 향상을 위한 구체적인 간호중재 개발을 위한 근거를 제공하였다. 의료 환경의 지속적인 변화와 전 문화 및 역할 범위가 확대되고 있는 간호 실무를 고려할 때 추후 암 유형별 암 환자의 HRQoL 관련 연구의 변화 추이를 확인하기 위해 핵심 주제어를 연도별로 구분하여 시대적 흐름에 따른 핵심 주제 어의 변화를 확인하고, 국내 연구와 해외 연구의 핵심 주제어를 비 교하는 연구가 필요할 것으로 사료된다.

ORCID

이현수 orcid.org/0000-0002-7678-5479 김경희 orcid.org/0000-0001-5192-9651

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환자의 HRQoL을 좀더 깊이 있게 이해하고, 암 유형별로 HRQoL 향 상을 위한 구체적인 간호중재 개발을 위한 연구의 기초자료가 되리 라 생각된다.

암 유형별 핵심 주제어의 중개자 역할 분석을 살펴보면, 유방암 은 Ferrans 등³⁾의 HRQoL 7개 영역 모두에서 핵심 주제어가 확인되 었고, 전립선암의 경우 일반적 건강 인식 영역을 제외한 6개 영역에 분포되어 있으며, 각각 서로 다른 영역의 주제어들과도 연결되어 있 음을 확인할 수 있었다. 이는 유방암과 전립선암 환자의 HRQoL 연 구가 다른 암에 비해 다방면적인 측면으로 이루어졌고 이를 바탕 으로 유방암, 전립선암 환자를 이해하고, HRQoL 향상을 위한 간호 중재안을 마련함에 있어 조정자 및 연락자로 확인된 핵심 주제어들 의 개념이 우선적으로 고려되어진다면 보다 실질적인 연구가 될 것 이다. 한편 자궁경부암, 대장암은 HRQoL 7개 영역 중 생물학적 기 능과 증상 영역에서 핵심 주제어의 60% 이상, 위암은 90% 이상 나 타나 질병과 신체적 불편감에 치우쳐진 제한된 연구가 이루어졌으 므로 핵심 주제어가 확인되지 않은 HRQoL 영역에 대한 추가적인 연구가 이루어져야 할 것으로 사료된다. 특히 일반적 건강 인식, 전 반적 삶의 질 영역의 핵심 주제어 빈도는 매우 낮았다. 이는 암 생존 자의 HRQoL을 평가함에 있어 질병 특이적 영역이 많이 고려되었 음을 의미하며, 스스로 자신의 건강 상태를 평가하고, 행복, 만족 등의 주관적 안녕을 측정하는 전반적인 HRQoL 평가가 미흡했음 을 시사한다.

본 연구는 몇가지 제한점이 있다. 먼저 본 연구대상은 1990년 1월 부터 2013년 12월까지 WoS에서 검색된 논문을 분석 하였으므로 최신 연구 경향을 반영할 수 없다. 본 연구에서는 최종 선정된 각 논문의 저자 키워드를 연구자의 주관성을 배제한 상태에서 HRQoL 개념의 조작적 정의에 근거하여 분류하였다. 이는 포괄적 이고 다면적 개념인 HRQoL 연구를 이해하기 위해 의미 있는 작업 으로, 연구자가 반복적으로 읽고, 분류한 저자 키워드를 재확인하 는 과정을 통해 연구결과의 타당성을 높이고자 노력하였다. 또한 연구결과 해석에 있어 객관적인 데이터에 근거하였다 하더라도 연 구자의 주관적인 해석이 개입될 여지가 있을 수 있어 본 연구의 결 과를 일반화 할 수는 없다.

결 론

본 연구는 1990년부터 2013년까지, 학술데이터베이스 WoS에 탑 재된 유방암, 전립선암, 자궁경부암, 대장암 및 위암 환자를 대상으 로 한 HRQoL 관련 연구에서 저자 키워드를 추출, 사회 연결망 분 석을 사용하여 5개암 환자의 HRQoL 관련 연구의 지식 구조, 주제

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