대한내시경복강경외과학회지
□ 원 저 □
Vol. 11. No. 1, 2008
21
충수 주위 농양환자에서 복강경 충수절제술과 개복 충수절제술의 비교
가톨릭대학교 의과대학 의정부성모병원 외과학교실
오창현ㆍ조항주ㆍ강기창ㆍ최재영ㆍ김기환ㆍ김지일ㆍ안창혁ㆍ김정수ㆍ유승진ㆍ임근우
Laparoscopic versus Open Appendectomy for Appendiceal Abscess
Chang Hyun Oh, M.D., Hang Joo Cho, M.D., Ki Chang Kang, M.D., Jae Young Choi, M.D., Ki Hwan Kim, M.D., Ji Il Kim, M.D., Chang Hyuck Ahn, M.D., Jeong Soo Kim, M.D., Seung Jin Yoo, M.D., Keun Woo Lim, M.D.
Department of Surgery, Uijeongbu St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Uijeongbu, Korea Purpose: Laparoscopic appendectomy has been widely
applied in cases of uncomplicated appendicitis. Some recent studies have also reported that laparoscopic appendectomy could be the initial procedure of choice for patients suffering from complicated appendicitis. However, in cases of appen- diceal abscess-as opposed to gangrenous or perforated appendicitis-the laparoscopic approach is very challenging because of severe adhesions and anatomical deterioration.
The authors investigated the feasibility of using a laparoscopic approach in treating appendiceal abscesses.
Methods: We studied patients who underwent appen- dectomy by either laparoscopic or open technique at Uijongbu St. Mary’s Hospital between January and December 2007.
There were 32 patients in the laparoscopic appendectomy (LA) group and 28 patients in the open appendectomy (OA) group.
Patient demographic data and perioperative outcomes for the two groups were compared.
Results: Both patient groups were comparable with regard to age and gender. The mean operative time was significantly longer in the LA group than in the OA group (126 vs 108
minutes, respectively) (p=0.024). The mean hospital stay was significantly shorter in the LA group than in the OA group (6.3 vs 8.5 days, respectively) (p=0.001). The time to first meal was also significantly shorter in the LA group than in the OA group (2.9 vs 3.9 days, respectively) (p＜0.001).
Complications including wound infection and wound seroma were significantly less frequent in the LA group than in the OA group. There was 1 (3.4%) wound problem in the LA group, and there were 7 (25%) wound problems in the OA group (p=0.019). Intraabdominal abscesses were comparable in frequency between the LA group and the OA group. The conversion rate was 9.3%.
Conclusion: LA for appendiceal abscess is feasible and safe.
It is associated with a shorter hospital stay, earlier start of soft diet, and lower wound problem rate compared to OA.
However, it requires a longer operative time compared to OA.
Key words: Appendiceal abscess, Laparoscopic appendectomy 중심단어: 충수주위농양, 복강경 충수절제술
※ 통신저자：조항주, 경기도 의정부시 금오동 65 우편번호：480-130
의정부성모병원 외과
Tel：031-820-5066, Fax：031-847-2717 E-mail：[email protected]
본 논문의 요지는 2008년 대한내시경복강경외과학회 춘계학술대 회에서 포스터 발표하였음.
서 론
1983년 Semm1에 의해서 복강경 충수절제술이 처음 보고 된 이래 많은 외과의들에 의해 복강경 충수절제술이 시행 되어 왔다. 비합병성 충수염에 대한 개복술과 복강경 수술 의 비교연구를 통해, 복강경 충수절제술은 술 후 통증이 적 고, 재원기간이 짧으며, 상처감염이 적고, 고형음식을 빨리 섭취할 수 있는 등 개복술에 비해 우수한 것으로 입증되어 이제는 보편적으로 시행되는 술식이 되었다.2-5
그러나, 합병성 충수염에 대한 복강경 충수절제술의 역 할에 대해서는 아직 논란이 있다.6,7 더욱이 충수주위농양에 대한 복강경 수술은 천공성 충수돌기염과는 달리 변형된 해부학적 구조와 심한 유착으로 인해서 많은 경험과 시간 을 필요로 한다. 지금까지 복강경 수술에 관한 연구에서는 합병성 충수염에 천공성 충수염과 충수주위농양을 함께 분 석함으로서 충수주위농양에 대한 복강경 수술의 이점 및 안정성에 대한 결과가 부족한 실정이다.8-12 이에 저자들은 충수주위농양 환자를 대상으로 복강경 수술과 개복술과의 비교를 통해 복강경 충수절제술의 이점 및 역할을 알아보 고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법 1) 대상 및 방법
2007년 1월부터 12월까지 의정부성모병원에 내원하여 충
22 대한내시경복강경외과학회지 제11권 제1호 2008
Table 1. Patients demographics, laparoscopic versus open appen- dectomy
LA group OA group p-value (n=29) (n=28)
Gender (M/F) 16/13 17/11 0.790
Duration of symptoms (days) 5.5±2.8 6.6±3.8 0.208 Age (y), mean±SD 41.9±25.5 45.9±26.6 0.568 Mean operative time (min) 126.6±36.1 108.2±21.7 0.024 Length of hospital stay 6.3±1.7 8.5±3.0 0.001 Time to soft meal (days) 2.9±0.8 3.9±1.1 ＜0.001 Conversion rate 9.3% (3/32)
LA = laparoscopic appendectomy; OA = open appendectomy.
수절제술을 시행받은 환자 591명 중 충수주위농양으로 확 인된 60명을 대상으로 의무 기록지를 이용하여 후향적으로 분석하였으며, 술 전 진단은 복부전산화단층촬영으로 47명, 초음파로 13명을 진단하였다. 이 중 29예는 복강경 수술을 시행하였으며, 28예는 개복술을 시행하였고, 3예는 개복 전 환하였다. 복강경 수술과 개복술의 선택은 각 술자의 선호 도에 따라 결정되었다.
29예의 복강경 수술과 28예의 개복술에 대해서 성별, 연 령, 재원일수, 수술시간, 연식시작 시간, 합병증을 비교하였 으며, 개복 전환한 3예는 제외하였다.
2) 수술 방법
복강경 충수절제술은 전신 마취 하에, 수술 전 배뇨를 시 키고, 배꼽 아래 피부 횡절개를 통해서 개방 절개법으로 11 mm 투관침을 사용하였으며, 이산화탄소를 12 mmHg의 압 력으로 주입하여 기복을 형성하였다. 30도의 10 mm 복강경 을 삽입하여 복강 내를 확인하고, 치골상부에 5 mm 투관침 을, 배꼽 약간 아래의 우하복부에 다시 5 mm 투관침을 삽 입하였다. 이후 환자를 Trendelenburg 위치와 좌측으로 경사 지게 위치시켰다. 수술 중 충수 간막은 가능하면 Open-loop (세종기업, 경기도 파주시 한국)을 이용하여 결찰하였고, 상 황에 따라 전기소작기나 Endoclip ML (Ethicon, Cincinnati, USA)를 이용하기도 하였다. 충수의 기저부는 1개의 Endo loop (Ethicon, Cincinnati, USA)를 이용하여 결찰하였고, 상 황에 따라 vircyl 3-0로 두세 바늘의 봉합을 하였다. 충수의 적출은 Lap-Bag (세종기업, 경기도 파주시, 한국)을 이용하 여 배꼽의 횡절개를 통하여 복강 외로 배출하였다. Jackson- Pratt 배액관을 우하복부의 투관침을 통해서 우측 주름창자 주위도랑(paracolic gutter)을 통해 Douglas와에 위치시켰다.
제대부는 바이크릴 1-0로 봉합하였으며, 5 mm는 맥슨 4-0 로 봉합하였다.
개복 충수절제술은 전신 마취 하에, 정중방 절개 (paramedian incisioin)를 넣어 시행하였다. 항생제는 암피실 린, 설박탐과 아미노글리코사이드 및 메트로니다졸을 경정 맥 투여 하였다.
3) 통계 분석
통계분석은 SPSS (ver 13.0)을 이용하였으며, independent t-test와 Chi-square test를 시행하였다. p-value 0.05미만을 통 계학적으로 유의하게 보았다.
결 과 1) 연령 및 성별의 비교
복강경군은 평균연령은 41.9 (8∼83)세이고, 개복군은 45.9 (5∼89)세로 두 군간에 연령의 차이는 없었다(p＞0.05).
성별은 두 군에서 모두 남자가 많았으나 통계학적 유의성
은 없었다(p＞0.05)(Table 1).
2) 증상의 기간, 수술시간, 재원기간 및 연식 시작 시간의 비교
증상의 기간은 복강경군에서 평균 5.5일, 개복군에서 평 균 6.6일로 개복군에서 길게 나타났으나 두 군간에 통계학 적으로 유의한 차이는 없었다. 수술시간은 복강경군에서 평균 127분(60∼220분)으로 개복군의 108분(60∼155분)에 비해 통계학적으로 유의하게 길었다(p=0.024). 재원기간은 복강경군에서 평균 6.3 (4∼12)일로 개복군의 8.5 (5∼18)일 에 비해서 유의하게 짧았다(p=0.001). 연식 시작 시간은 복 강경군에서 평균 2.9일로 개복군의 3.9일에 비해 통계학적 으로 유의하게 짧았다(p＜0.001)(Table 1).
3) 개복술로의 전환
32명의 환자중 3명의 환자(9.3%)에서 수술 중 개복술로 전환하였다. 32예의 복강경 수술군 중 3예에서 두 예는 주 변과의 유착이 너무 심하여 박리가 어려운 환자였으며, 한 예는 충수기저부가 불안하여 복강경하에서 봉합하였으나 기저부 누출의 위험성이 있어서 개복하여 봉합하였다.
4) 합병증의 비교
창상감염은 복강경군에서 1예, 개복군에서 3예가 있었으 며, 장액종은 복강경군에서 0예, 개복군에서 4예로, 창상감 염과 장액종을 합하여 상처문제가 복강경군에서는 1예, 개 복군에서 7예로 개복군에서 창상에 관련된 합병증이 유의 하게 높았다(p=0.019). 복강내 농양은 복강경군에서 2예, 개 복군에서 1예로 복강경군에서 높았으나 통계학적 의의는 없었다. 복강경군의 복강내농양 2예 중 1예는 재수술로 배 액을 시행하였으며, 1예는 항생제 치료로 호전되었고, 개복 군의 복강내 농양도 항생제 치료로 호전되었다. 장마비는 개복군에서 1예 있었으나 두 군간의 통계학적 의의는 없었 고, 보존적 치료로 호전되었다(Table 2).
오창현 외 9인: 충수 주위 농양환자에서 복강경 충수절제술과 개복 충수절제술의 비교 23
Table 2. Comparison of complication between laparoscopic group and open group
LA group OA group
p-value (n=29) (n=28)
Wound complication 1 (3.4%) 7 (25%) 0.019 Wound seroma 0 (0%) 4 (14.3%) 0.052 Wound infection 1 (3.4%) 3 (10.7%) 0.352 Intraabdominal abscess 2 (6.9%) 1 (3.6%) 1.000
Ileus 0 (0%) 1 (3.6%) 0.491
Reoperation 1 (3.4%) 0 (0%)
LA = laparoscopic appendectomy; OA = open appendectomy.
고 찰
복강경 충수절제술의 장점으로는 적은 술 후 통증, 입원기 간의 단축, 일상생활로의 빠른 복귀, 미용적 효과 등의 장점 이 입증되어 이제는 충수절제술에서 표준 술식으로 자리잡 았다.5,13 또한 합병성 충수염에서 복강경술식은 전 복강을 다 살펴볼 수 있고, 변연절제술이 용이하며, 직시하에서 세 척이 가능하고, 큰 절개창을 피할 수 있는 장점을 가지고 있다.14 그러나 이런 장점에도 불구하고 합병성 충수염에서 복강경 충수절제술은 아직 논란이 되고 있다. 개복술과의 비교에서 복강내 농양의 발생비율이 높다는 점이 가장 큰 이유이다.6-8
충수절제술 후 발생하는 복강내 농양은 심각한 합병증이 며, 복강내 농양에 의한 패혈증이 충수절제술 후의 사망에 있어서 대부분을 차지한다. 복강경 충수절제술에서 복강내 농양의 발생에 대해서는 여러 보고가 있으며 대부분 합병 성 충수염에서 빈도가 증가한다. 복강경 수술에서 개복술 에 비해 복강내 농양이 적다는 보고도 있으며9,13,14 반대로 복강경 수술에서 복강내 농양의 발생이 증가한다는 보고도
있고,4,6,8 또한 복강경 수술과 개복술에서 복강내 농양의 발
생이 비슷하다는 보고도 있다.3,10,15 Paik 등6은 합병성 충수 염에서는 복강내 농양의 증가 때문에 복강경수술 보다는 개복술을 주장하기도 하였다. 본 연구에서는 복강내 농양 의 발생이 복강경수술에서 6.9%로 개복술 3.6%에 비해 높 게 나타났으나, 통계학적 의의는 없었다. 복강경수술에서 복강내 농양이 증가하는 원인으로는 기복강이 염증을 배 전체로 퍼지게 할 수 있고, 이산화탄소 가스가 혐기성균의 성장을 촉진시킬 수 있으며, 환자의 Trendelenburg 위와 좌 측 경사위가 농양을 퍼지게 할 수 있다는 점이다.6,16 반대로 복강경 수술에서는 골반을 직시하에 완전히 세척할 수 있 는 장점이 있으며, 술기를 표준화 시키고 충수를 꺼낼 때 주머니를 사용하면 복강내 농양을 줄일 수 있다는 보고가 있으며, 최근에는 술자의 경험이 복강내 농양의 발생에 중 요한 역할을 하여 숙련된 복강경 전문의의 중요성을 강조
하기도 하였다.7,14 저자들은 복강세척시 가능한 완전하게 농양을 세척해 냈으며, 장과 장사이의 잘 보이지 않는 농을 세척하기 위해 많은 시간을 들였고, 이런 것 또한 복강경 술식에서 복강내 농양의 발생을 줄일 수 있을 것으로 생각 한다.
창상감염은 합병성 충수염에서는 빈도가 증가하며, 복강 내 농양과는 반대로 많은 보고에서 복강경 수술에서 감소 한다고 보고되고 있다.4,8 충수주위농양에서는 유 등11은 개 복술에서 11.4%, 복강경수술에서 2.8%로 통계적으로 유의 하게 복강경수술에서 낮다고 보고하였으며, Yau 등10은 64 명의 충수주위 농양환자 중 개복술에서 2예, 복강경 수술에 서 1예로 상처감염의 빈도는 비슷하다고 보고하였다. 본 연 구에서는 장액종과 상처감염을 포함한 상처문제가 복강경 수술 3.4%에 비해 개복술 25%로 개복술에서 높게 나타났 으며, 상처감염은 복강경수술에서 3.4%, 개복술에서 10.7%
로 유 등11의 보고와 비슷하였다. 복강경에서 상처감염이 적 은 이유로는 창상의 크기가 작고, 기구를 이용하여 수술하 기 때문에 직접 오염되는 경우가 적고, 충수 적출 시 비닐 백을 이용하여 직접 오염을 피할 수 있는 점 등이 있다.12 충수주위농양에서 수술시간은 단순 충수염이나 천공성 충수염에 비해서 더 많은 시간이 걸린다.11,17 황 등17은 단순 충수염에서 평균 43분, 천공성에서 67분, 충수주위농양에서 105분을 보고하였다. 수술시간이 증가하는 이유로는 주변 과의 심한 유착과 해부학적 구조의 변형, 그리고 복강내 세 척하는 시간 등이 더해지기 때문으로 생각된다. 합병성 충 수염에서의 수술시간은 저자들에 따라 다르게 보고되고 있 지만 대부분 복강경 수술에서 수술시간이 길다고 보고하고
있다.4,7,8 충수주위농양에서는 유 등11이 복강경에서 평균
80.7분, 개복술에서 77.8분으로 두 군이 비슷하다고 보고하 였으며, Yau 등10은 복강경에서 60분, 개복술에서 73분으로 복강경에서 짧은 수술시간을 보고하였다. 저자들의 경우는 복강경수술에서 평균 126분으로 개복술 108분에 비해 약 18분이 길게 나타났다. 이런 이유로는 개복술시에는 주로 손가락으로 촉각을 이용하여 손가락을 이용한 박리(finger dissection)를 하여 시간을 줄일 수 있는 반면에, 복강경수술 에서는 촉각을 이용하지 못하고, 주변장기 손상을 피하기 위해 시각과 복강경기구만을 이용해서 조심스럽게 접근해 야 하기 때문이라고 생각된다. Katkhouda 등7은 하나의 투 관침 삽입부에 손가락을 넣어서 박리(dissection)를 하여 개 복전환율을 낮추는 방법을 제시하기도 하였다.
개복술로의 전환은 보고에 따라 1.8%에서 25%까지 보고 되고 있으며,4,17,18 단순 충수염보다는 충수주위농양에서 증 가한다.17 황 등17은 단순 충수염과 천공성 충수염에서는 0%
의 개복전환을 보였으나, 충수주위농양에서는 16명 중 4명 에서 개복전환해 25%의 개복전환율을 보였다. 본 연구에서 는 9.3%의 개복전환을 보였으며, 충수주위농양에서 개복전 환이 높은 이유로는 역시 주변과의 심한 유착으로 인한 주
24 대한내시경복강경외과학회지 제11권 제1호 2008
변 장기의 손상 또는 해부학적 변형으로 인하여 중요 장기 가 구분이 되지 않기 때문으로 생각된다.
충수주위농양에서의 입원기간은 유 등11은 복강경군에서 12.87일, 개복군에서 15.39일로 복강경군에서 짧은 입원기 간을 보고하였으며, Yau 등10도 복강경군에서 6일, 개복군 에서 7일로 복강경군에서 짧은 입원기간을 보고하였다. 본 연구에서는 복강경군에서 6.3일 개복군에서 8.5일로 복강경 군에서 짧은 입원기간을 보였다. 이는 창상감염의 경우 개 복술에서 절개선이 길어 염증의 정도가 커져 입원기간이 늘어나며, 통증 또한 개복군에서 더 크기 때문이며, 수술 후 면역저하가 복강경군에서 더 적기 때문에 복강경군에서 회 복이 더 빠른 원인이 있는 것으로 보인다.12,20
결 론
충수주위농양에서 복강경 충수절제술은 개복술에 비하 여 수술시간이 많이 걸리지만 입원기간의 단축과 상처문제 의 감소의 장점이 있으며, 논란이 되는 복강내 농양의 발생 빈도는 복강경군에서 높게 나왔지만 통계학적으로 의의있 는 차이는 없었으며, 다른 합병증에서도 비슷한 결과를 보 였다. 결론적으로 충수주위농양에서 복강경수술은 적용가 능하며 안전한 술식이라고 생각되고, 앞으로 전향적 무작 위 대조군연구 등을 통한 비교연구가 더 이루어져야 할 것 이다.
참고문헌
1. Semm K. Endoscoipc appendectomy. Endoscopy 1983;15:59-64.
2. Pier A, Gotz F, Bacher C. Laparoscopic appendectomy in 625 cases: from innovation to routine. Surg Laparosc Endosc 1991;1:3-8.
3. Khan MN, Fayyad T, Cecil TD, Moran BJ. Laparoscopic versus open appendectomy: the risk of postoperative infectious complications. JSLS 2007;11:363-367.
4. Golub R, Siddiqui F, Pohl D. Laparoscopic versus open appendectomy: a metaanalysis. J Am Coll Surg 1998;186:
545-553.
5. Attwood SE, Hill AD, Murphy PG, Thornton J, Stephens RB.
A prospective randomized trial of laparoscopic versus open appendectomy. Surgery 1992;112:407-501.
6. Paik PS, Towson JA, Anthone GJ, Ortega AE, Simons AJ,
Beart RW Jr. Intra-Abdominal abscesses following laparoscopic and open appendectomies. J Gastrointest Surg 1997;1:188-193.
7. Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, Gevorgyan A, Essani R.
Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study. Ann Surg 2005;242:439-448.
8. Pokala N, Sadhasivam S, Kiran RP, Parithivel V. Complicated appendicitis - Is the laparoscopic approach appropriate? A comparative study with the open approach: outcome in a community hospital setting. Am Surg 2007;73:737-742.
9. Ball CG, Kortbeck JB, Kirkpatrick AW, Mitchell P.
Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis. Surg Endosc 2004;18:969-973.
10. Yau KK, Siu WT, Tang CN, Yang GP, Li MK. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis. J Am Coll Surg 2007;205:60-65.
11. Yoo JM, Yang BJ, Lee KY, Kwon KH, Lee KC, Kim JS.
Comparison of Laparoscopic appendectomy vs open appen- dectomy in complicated appendicitis including periappendiceal abscess. J Korean Soc Endosc Laparosc Surg 2006;9:15-20.
12. Park JB, Sul JY. Laparoscopic appendectomy : A safe primary procedure for complicated appendicitis. J Korean Surg Soc 2007;72:51-56.
13. kazemier G, de Zeeuw Gr, Lange JF, Hop WC, Bonjer HJ.
Laparoscopic vs open appendectomy. Surg Endosc 1997;11:
336-340.
14. Cueto J, D’Allemagne B, Vazquez-Frias JA, et al. Morbidity of laparoscopic surgery for complicated appendicitis: an international study. Surg Endosc 2006;20:717-720.
15. Kirshtein B, Bayme M. Complicated appendicitis: Laparos- copic or conventional surgery? World J Surg 2007;31:744-749 16. Brown CV, Abrishami M, Muller M, Velmahos GC.
Appendiceal abscess: immediate operation or percutaneous drainage? Am Surg 2003;69:829-832.
17. Hwang YK, Lee SK, Park SC, et al. Laparoscopic appendectomy is feasible for all forms of appendicitis. J Korean Surg Soc 2002;62:229-232.
18. Kang KJ, Lim TJ, Kim YS. Laparoscopic appendectomy is feasible for the complicated appendicitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:364-367.
19. Robert JK, Tomas MH. Comparison of open and laparoscopic treatment of acute appendicitis. Am J Surg 2001;182:211-214.
20. Novitsky YW, Litwin DEM, Callery MP. The net immunologic advantage of laparoscopic surgery. Surg Endosc 2004;18:
1411-1419.
