54
임산부에서 복강경 충수 절제술과 개복 충수 절제술의 비교
순천향대학교 의과대학 부천병원 외과학교실
정홍규ㆍ정준철ㆍ조규석ㆍ신응진ㆍ임철완ㆍ김형철ㆍ송옥평
Laparoscopic versus Open Appendectomy in Pregnancy
Hong Kyu Jung, M.D., Jun Chul Chung, M.D., Gyu Seok Cho, M.D., Eung Jin Shin, M.D., Chul Wan Lim, M.D., Hyung Chul Kim, M.D., Ok Pyung Song, M.D.
Department of Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Bucheon, Korea Purpose: Although laparoscopic appendectomy is a safe and
effective procedure for the management of acute appendicitis, laparoscopic appendectomy in pregnancy has not been considered the preferred procedure until recently. The aim of this study was to evaluate the safety of laparoscopic appendectomy (LA) during pregnancy as compared with the control group that underwent open appendectomy (OA) during pregnancy.
Methods: The clinical data of all the patients who underwent appendectomy during pregnancy at our hospital between 2006 and 2009 was collected and retrospectively analyzed. Nineteen patients underwent LA and 11 patients underwent OA. The general features of the cases, the outcomes and the fetal status were evaluated.
Results: There were no significant differences in the length of the procedure, the hospital stay and the complication rate
between the LA and OA groups. All the laparoscopic procedures were completed without conversion to an open operation. There were no significant differences between the two groups for premature delivery, the delivery type and the birth weight. There were no fetal losses or abortions.
Conclusion: Our results demonstrate that LA was not inferior to OA in terms of the operative outcomes, the complication and both the fetal and maternal safety during 1st and 2nd trimesters of pregnancy. LA could be safely performed even in the 1st and 2nd trimesters of pregnancy using careful patient selection, safe operative techniques and the appropriate application of instruments.
Key words: Pregnancy, Laparoscopic appendectomy, Open appendectomy
중심단어: 임신, 복강경 충수절제술, 개복 충수절제술
※ 통신저자：정준철, 경기도 부천시 중동 1174 우편번호：420-767
순천향대학교 의과대학 부천병원 외과학교실 Tel：032-621-5255, Fax：033-621-5016 E-mail：capcjc@hanmail.net
서 론
급성충수염은 임신 중 발생하는 가장 흔한 비 산과적 질 환으로 발병율은 임산부와 비 임산부에서 비슷하고, 1,500 명중 1명으로 발생하는 것으로 알려져 있다.1,2 복강경 충수 절제술은 개복 수술보다 창상감염, 수술 후 통증, 재원일수 감소 등의 장점이 입증되었으나 임산부에서 복강경 충수절 제술의 안정성 및 장점은 아직 입증되지 않았다.3 최근 임산 부 충수염환자에서 복강경 충수절제술을 성공적으로 시행 하였다는 보고와 더불어 복강경 수술의 안정성을 주장하고 있으나, 수술 시 사용되는 CO2가스와 증가된 복강 내 압력 이 분만 및 태아에 영향을 끼칠 수 있다는 논란은 지속되어 왔다.4-13 따라서 저자들은 임산부 충수염 환자에서 복강경 충수절제술과 개복 충수절제술의 성적 및 태아의 상태를
비교하여 복강경 충수절제술의 안정성을 알아보고자 본 연 구를 시행하였다.
대상 및 방법 1) 연구기간 및 대상
2006년 3월부터 2009년 3월까지 3년간 순천향대학교 부 천병원 외과에서 임신 중 급성충수염으로 충수절제술을 시 행 받은 33명을 대상으로 후향적 분석을 시행하였다. 이 중 추적관찰이 불가능하였던 1명과, 수술 후 자궁 소파술을 시 행 받은 2명을 제외한 총 30명의 환자를 대상으로 하였고 개복 충수절제술은 19예(63%), 복강경 충수절제술은 11예 (37%)에서 각각 시행되었다. 수술의 적응증은 환자에게 개 복수술과 복강경수술에 대하여 설명 후 환자의 선택에 따 라 결정하였다. 복강경 충수 절제술은 복강경 수술에 경험 이 풍부한 1명의 외과 전문의에 의해 시행되었다. 모든 환 자는 수술 전 진단을 위해 복부초음파와 혈액검사를 시행 하였다.
Fig. 1. Placement of ports for laparoscopic appendectomy in
different stages of pregnancy. Table 2. Clinical characteristics of the patients who underwent appendectomy in pregnancy
Open appendectomy
(n=19)
Laparoscopic appendectomy
(n=11)
p value
Age (years) BMI* (kg/m2) Gestation age at operation (weeks) 1st Trimester (%) 2nd Trimester (%) 3rd Trimester (%) Previous Cesarean section (%)
31.3±4.2 22.8±3.9 5∼32 4 (21) 10 (53) 5 (26) 4 (21.0)
29.1±2.9 22.7±2.7 10∼26
2 (18) 9 (82) 0 (0) 2 (18.1)
0.457 0.812 0.579
0.642
*BMI = body mass index.
Table 1. Type of appendicitis Open appendectomy (n=19)
Laparoscopic appendectomy (n=11) 1st Trimester (%)
Focal Supprative Perforated 2nd Trimester (%) Focal
Supprative Perforated 3rd Trimester (%) Focal
Supprative Perforated
4 (21) 3 0 1 10 (53)
6 2 2 5 (26) 0 2 3
2 (18) 2 0 0 9 (82) 6 2 1 0 (0) 0 0 0
2) 복강경 충수절제술
모든 환자에서 전신마취를 시행하였고, 호기 말 CO2 압 력을 30∼40 mmHg로 유지하였다. 복강 내 기복 방법은 하 산씨 방식(open Hasson Technique)을 이용하였고 CO2 압력 을 8∼10 mmHg로 유지하였다. 투관침(Trocar)은 배꼽 직상 방에 10 mm를 삽입하여 카메라 포트로 사용하였고, 카메라 로 자궁의 위치를 확인하며 배꼽 하방에 5 mm, 우측 쇄골 중앙선을 따라 우측복부에 5 mm 투관침을 각각 삽입하였 다(Fig. 1). 충수를 확인한 후 충수간막 동맥을 Harmonic scalpelⓇ (Ethicon Endo-Surgery, California, USA)을 이용하여 소작, 절제하였고, Endo LoopⓇ (Ethicon Endo-Surgery, Cali- fornia, USA)를 이용하여 충수 근부를 결찰하였다. 절제된 충수는 Lap. BagⓇ (SJM, Paju, Korea)에 담아 카메라포트를 통해 적출하였으며 복강내 합병증의 조기 발견을 위해 모 든 예에서 배액관을 삽입하였다.
3) 추적 관찰
충수절제술을 시행 받은 모든 산모는 수술 직후 초음파 검사를 통해 태아의 상태를 확인하였고, 퇴원 후 분만 시까 지 정기적인 외래방문 및 초음파검사를 통해 산모와 태아 의 상태를 체크하였다. 분만에 따른 평가는 임신 주수, 출산 방법, 태아의 출생 몸무게를 조사하였다. 통계 처리는 SPSS 14.0 for Windows를 이용하여 Mann-Whitney test, Chi-square test로 검정하였고, p value가 0.05 이하인 경우를 통계학적 으로 유의 하다고 판정하였다.
결 과 1) 병리학적 진단결과
모든 환자에서 급성충수염이 확인되었고 개복군에서 병 소성이 10명(53%), 화농성이 4명(21%), 천공성이 5명(26%) 이었으며 복강경군에서 병소성 8명(73%), 화농성 2명(18%), 천공성 1명(9%)이었다(Table 1).
2) 임상양상
대상 환자의 평균 연령은 개복군 31.3세, 복강경군 29.1세 였고, 수술 전 BMI (Body mass index)는 각각 22.8 kg/m2과 22.7 kg/m2이었다. 수술 시 평균 임신 주수는 개복군이 17.6 주, 복강경군이 16.0주 였으며, 이 중 임신 삼분기에 따라
Table 3. Perioperative outcomes Open appendectomy
(n=19)
Laparoscopic appendectomy
(n=11)
p value
Operation time (min) Hospital stay (days) Conversion rate (%) Complication Intra-abdominal abscess (%)
45.3±14.7 6.5±3.2 0 (0.0) 1 (5.3)
44.1±16.3 4.6±2.7 0 (0.0) 1 (9.1)
0.481 0.263 NS 0.746
Table 4. Gestational outcomes after appendectomy Open
appendectomy (n=19)
Laparoscopic appendectomy
(n=11)
p value
Gestation age at delivery (weeks) Fetal loss (%) Preterm labor (%) Delivery type (%) Normal delivery Cesarean section Baby weight (gm)
38.2±3.4 0 (0.0) 4 (21.1) 12 (63.2) 7 (36.8) 2,790±312
37.1±1.8 0 (0.0) 2 (18.2) 8 (72.7) 3 (27.3) 2,810±293
0.481
0.661 0.412
0.794 개복군에서 임신 제1분기였던 환자가 4명(21%), 제2분기
10명(53%), 제3분기 5명(26%) 이었고, 복강경군에서 제1분 기 2명(18%), 제2분기 9명(82%), 제3분기는 0명(0%) 이었 다(Table 2).
3) 수술 및 수술 후 경과
모든 복강경 충수절제술은 개복수술로의 전환 없이 종료 되었으며 개복 충수절제술과 복강경 충수절제술의 수술 시 간은 유의한 차이가 없었으며 수술 중 합병증의 발생은 없 었다. 평균 입원 기간은 개복군 6.5일, 복강경군 4.6일로 복 강경군이 짧게 나타났으나 통계적으로 유의한 차이는 없었 다(Table 3).
수술 후 합병증이 발생한 경우는 총 2예였으며 개복군과 복강경군에서 각각 1예씩 발생하였다. 개복군에서 발생한 1예는 천공성 충수염으로 개복 충수절제술을 시행 받은 33 세 임신 28주의 환자로 수술 후 복강 내 농양이 발생하였다.
환자는 항생제 치료 후 호전되었고 임신 37주에 2,670 g의 출산체중으로 분만하였다. 복강경군에서 발생한 1예는 천 공성 충수염으로 복강경 충수절제술 시행 받은 29세 임신 18주의 환자로 수술 후 복강 내 농양이 발생하였다. 환자는 경복막 배농관 삽입술과 항생제 치료 후 호전되어 임신 40 주에 3,720 g의 출산체중으로 분만 하였다.
4) 임신 결과에 미치는 영향
수술의 임신에 미치는 직접적인 영향을 알기 위하여 1달 이내 발생한 유산과 조기진통을 조사한 결과 두 군 모두 유산은 없었고, 조기진통은 개복군과 복강경군에서 각각 4 예, 2예 발생하여 자궁수축 억제제를 투여하였으며, 이로 인한 비정상 분만은 없었다. 장기 임신 결과로 출산까지 추 적 관찰하여 총 임신기간, 출생 시 체중, 태아 사망률을 조 사하였고 임신기간과 출생 시 체중은 두 군간 통계학적으 로 의미 있는 차이를 보이지 않았으며 태아 사망은 두군 모두 없었다(Table 4).
고 찰
급성 충수염은 임신 중 발생할 수 있는 가장 흔한 급성 복증 중 하나이며 발생율은 0.05%에서 0.13%까지 보고되고 있다.14 90년대 초반까지도 임신은 복강경 수술의 금기로 알 려졌으나,15 수술 기술의 발전과 더불어 시야 확보 및 진단 확인, 수술 후 통증의 감소와 빠른 회복 기간 등의 장점으로 인해 증가하고 있는 추세이다. 임신 중 복강경 충수절제술 은 수술 후 통증 감소와 수술 시야의 확보에 따른 자궁 손 상 및 자극이 적어 태아에 대한 위험이 감소하며 산모의 회복이 빠르다는 장점이 보고되고 있다.4-13 그러나 명확한 수술 기준이 확립되지 않았고 수술 중 투관침이나 베레스 침 사용으로 인한 자궁손상, 기복형성으로 인한 복강내 압 력 증가로 심 박출량 감소를 유발하여 태반 및 태아의 혈류 량 감소를 초래 할 수 있으며, CO2가스의 사용이 태아의 산 혈증을 발생시킬 수 있다는 논란이 많았다.16 Walsh 등17에 따르면 복강경 충수절제술이 개복 충수절제술보다 태아 사 망률이 6% 더 높았다고 보고하고 있다.
그러나 최근까지 발표 된 많은 연구들에서 임신 중 충수 염에서 복강경 수술과 개복수술의 수술 시간, 합병증에 차 이가 없으며 임신 결과에서도 조기분만, 태아 가사, 태아 사 망률에서도 차이가 없었고,4-13,18 Lemieux 등7은 복강경군에 서 진단적, 치료적 장점이 있음을 보고함으로써 적절한 수 술 방법과 수술 전, 후의 산모 및 태아의 감시를 통해 개복 수술 보다 더 좋은 결과를 보일 수 있다고 주장하였다.
기복 형성 방법 중 베레스 침을 이용할 경우 자궁손상 가 능성이 발생하며 이를 예방하기 위해 하산씨 방법을 사용 하는 것이 안전하고 이는 SAGES (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons)에서도 2000년에 발표 한 권고안을 통해 권고하고 있다.19 CO2가스를 이용한 기복 형성 시 압력을 최대 10∼12 mmHg로 유지하며 수술시간을 60분 이내로 마치는 것이 산모와 태아에 미치는 영향을 최 대한 감소시킬 수 있으며16,20 수술의 안정성을 증가시키고
산모의 산혈증을 방지하기 위해서 수술 시 산모의 호기 말 CO2농도와 동맥혈중 CO2농도를 측정하여 감시할 것을 권 고하고 있다.19 본 연구에서는 호기 말 CO2를 측정하여 30∼
40 mmgHg로 유지하였고 CO2가스를 이용한 기복 형성 시 8∼10 mmHg로 압력을 유지하였으며 이로 인한 산모 및 태 아의 합병증 발생은 없었다.
수술 시 사용되는 단극전기 에너지(Monopolar energy)는 조직을 소작시 발생하는 연기에 CO 가스가 포함되어 있고, 이는 복막을 통과하여 체내에 흡수되면 일산화탄소헤모글 로빈(Carboxyhemoglobin)과 메트헤모글로빈(Methemoglobin) 을 생성 시킬 수 있다. 일산화탄소헤모글로빈과 메트헤모 글로빈은 헤모글로빈(Hemoglobin)과 경쟁적으로 작용하여 산소의 섭취와 운반을 방해하게 되고, 이는 태아로 운반되 는 산소를 감소시킬 수 있다.21 이에 따라 본 연구에서는 Harmonic scalpel을 사용하였다. Harmonic scalpel은 조직 소 작시 증기를 발생시키며 충수 절제술시 출혈의 위험성 감 소, 기존 복강경 충수 절제술의 적응증 범위의 확장, 술 후 합병증 감소 및 수술시간의 감소 등 많은 장점이 보고 되어 있다.22 본 연구에서 Harmonic scalpel의 사용으로 현재까지 보고된 복강경하 충수절제술의 평균 수술시간보다 수술시 간을 단축할 수 있었으며 이는 복압 증가 및 CO2가스와 CO 가스에 노출되는 시간을 감소시킬 수 있었다.17
급성 충수염은 임신 중 어느 때나 발생 가능하고, 분기별 발생율은 제1 삼분기 30%, 제2 삼분기 45%, 제3 삼분기 25%이다.23 임신 삼분기에 따른 복강경하 충수절제술의 제 한 기준은 아직 확립되어있지 않으나, 자궁 크기가 작은 제 2 삼분기가 가장 안전하며 제1 삼분기는 기복으로 인한 자 궁혈류 감소와 약제의 기형유발 가능성이 있다고 알려져 있다. 발표된 연구 중 제3 삼분기에 복강경 수술을 금기시 한 보고들이 있었으나 최근 연구들에서 복강경 수술이 제3 삼분기에서도 안전하며 개복수술보다 여러가지 장점이 많 음을 보고하고 있다.10-13,24 본 연구에서는 제2 삼분기에 시 행된 복강경 충수절제술이 가장 많았고, 증례가 없어 제3 삼분기에 시행된 복강경 수술은 없었으나 임신 중 충수절 제술의 많은 경험을 쌓고 적절한 술기로 시행한다면 제3 삼분기의 복강경 수술도 안전할 것으로 생각된다.
결 론
본 연구에서 임신 중 복강경 충수절제술은 개복 충수절 제술과 비교하여 수술 시간, 재원 기간, 합병증, 산모와 태 아의 상태에서 차이가 없었다. 임신 제3 삼분기의 복강경 수술 환자가 없어 비교할 수가 없었으나, 제1, 2 삼분기의 환자에서 적절한 수술 방법과 태아와 산모의 감시가 잘 이 루어진다면 안전한 수술 방법이라 생각된다. 그러나 본 연 구와 지금까지 발표된 연구들은 대상 집단의 수가 적고, 후 향적 연구로 인한 한계를 가지므로, 대규모의 전향적 연구
와 복강경 수술의 적응증 및 수술 방법에 대한 기준의 확립 이 필요할 것으로 생각된다.
참고문헌
1) Mahmoodian S. Appendicitis complicating pregnancy. South Med J 1992;85:19-23.
2) Mazze RI, Kallen B. Appendectomy during pregnancy: a Swedish registry study of 778 cases. Obstet Gynecol 1991;77:
835-840.
3) Katkhouda N, Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S. Laparo- scopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study. Ann Surg 2005;242:439-448.
4) Machado NO, Grant CS. Laparoscopic appendicectomy in all trimesters of pregnancy. JSLS 2009;13: 384-390.
5) Moreno-Sanz C, Pascual-Pedreño A, Picazo-Yeste JS, Seoane- Gonzalez JB. Laparoscopic appendectomy during pregnancy.
J Am Coll Surg 2007;205:37-42.
6) Park SH, Park MI, Choi JS, Lee JH, Kim HO, Kim H.
Laparoscopic appendectomy performed during pregnancy by gynecological laparoscopists. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;148:44-48.
7) Lemieux P, Rheaume P, Levesque I, Bujold E, Brochu G.
Laparoscopic appendectomy in pregnant patients: a review of 45 cases. Surg Endosc 2009;23:1701-1705.
8) Palanivelu C, Rangarajan M, Parthasarathi R. Laparoscopic appendectomy in pregnancy: a case series of seven patients.
JSLS 2006;10:321-325.
9) Lemaire BM, van Erp WF. Laparoscopic surgery during pre- gnancy. Surg Endosc 1997;11:15-18.
10) Lyass S, Pikarsky A. Is laparoscopic appendectomy safe in pregnant women? Surg Endosc 2001;15:377-379.
11) Gurbuz AT, Peetz ME. The acute abdomen in the pregnant patient. Is there a role for laparoscopy? Surg Endosc 1997;11:
98-102.
12) Affleck DG, Handrahan DL, Egger MJ, Price RR. The laparoscopic management of appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Am J Surg 1999;178:523-529.
13) Conron RW Jr, Abbruzzi K, Cochrane SO, Sarno AJ, Cochrane PJ. Laparoscopic procedures in pregnancy. Am Surg 1999;65:259-263.
14) Guttman R, Goldman RD, Koren G. Appendicitis during pregnancy. Can Fam Physician 2004;50:355-357.
15) Gadacz TR, Talamini MA. Traditional versus laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991;161:336-338.
16) Curet MJ. Special problems in laparoscopic surgery. Previous abdominal surgery, obesity, and pregnancy. Surg Clin North Am 2000;80:1093-1110.
17) Walsh CA, Tang T, Walsh SR. Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: a systematic review. Int J Surg 2008;6:339-344.
18) Kirshtein B, Perry ZH, Avinoach E, Mizrahi S, Lantsberg L.
Safety of laparoscopic appendectomy during pregnancy. World J Surg 2009;33:475-480.
19) Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for laparoscopic surgery during pre- gnancy. Surg Endosc 1998;12:189-190.
20) Jackson H, Granger S, Price R, Rollins M, Earle D, Richardson W, et al. Diagnosis and laparoscopic treatment of surgical diseases during pregnancy: an evidence based review.
Surg Endosc 2008;22:1917-1927.
21) Beebe DS, Swica H, Carlson N, Palahniuk RJ, Goodale RL.
High levels of carbon monoxide are produced by electro-
cautery of tissue during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Anal 1993;77:338-341.
22) Park YJ, Seo GW, Seo GS. Laparoscopic appendectomy using harmonic scalpel. J Korean Soc Endosc & Laparosc Surg 2002;5:148-153.
23) Mourad J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L. Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1027-1029.
24) Rollins MD, Chan KJ, Price RR Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy: a new standard of care.
Surg Endosc 2004;18:237-241.
