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서 론
소아외과 영역에서 복강경 수술은 성인에 비해 시작된 시기도 늦었고, 발전도 상당히 느렸다. 소아에서의 수술 후 통증이나 수술 스트레스는 소아 환자의 특성상 성인에 비 해 통증에 대한 표현을 적절히 못하는 점 때문에 무시된 점이 없지 않다. 소아를 위한 복강경의 적절한 크기의 기구 개발이 성인에게 시장성의 초점을 맞추어 왔기 때문에 늦 어진 점도 인정하지 않을 수 없다. 또한 소아에서 복강경 수술 술기를 익힐 학습 곡선(learning curve)이 상당히 길고 학습곡선을 극복할 수술도 제한되어 있고, 성인에 비해 좁 은 공간과 시야로 어려운 점이 많은 실정이다. 그러나 최근 들어 소아 복강경 수술 기구와 술기의 빠른 발전과 혁신으 로 현재에는 소아에 있어서도 성인 못지 않게 복강경을 이 용한 수술이 다양해졌고, 그 안정성과 유효한 효과를 입증 한 자료들이 많이 보고되고 있다.(1,2) 이에 저자들은 소아외 과적 질환 중 복강경 수술로 접근이 가능했던 여러 질환을 임상적 치료 결과와 더불어 초기 경험을 보고하고자 한다.
방 법
1) 대상
본 연구는 2001년 6월부터 2004년 5월까지 3년 간 대구파 티마병원에 내원한 15세 미만의 소아에서 복강경 수술을 시행했던 58명을 대상으로 성별, 나이, 수술의 방법 및 종 류, 수술 시간, 수술 후 재원 기간, 수술 후 합병증, 개복률
Conclusion: The laparoscopic procedure in various disorders
of infants and children is safe and avoids the necessity of open surgery under the appropriate indication. (J Korean
Surg Soc 2006;70:209-213)Key Words: Laparoscopic surgery, Children
중심 단어: 복강경 수술, 소아
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea
Laparoscopic Surgery in Children; Early Expe- rience
Sang Yil Eom, M.D., Ju Hyun Lee, M.D., Jong Hoon Park,
M.D., Jung Ahn Rhee, M.D. and Sang Youn Kim, M.D.
Purpose: The application of laparoscopic surgery in children
has expanded tremendously in recent years. However, the feasibility of the technique is somewhat controversial. We summarize our experience of laparoscopy in children and describe the surgical techniques used in these cases.
Methods: Between June 2001 and May 2004, 58 children
(33 male, 25 female) underwent laparoscopic surgery at the Department of Surgery, Daegu Fatima hospital. All the cli- nical data was collected retrospectively.
Results: The laparoscopic procedures for each indications
were a laparoscopic reduction for a barium reduction failed intussuception (n=15), laparoscopic appendectomy for acute appendicitis (n=30), laparoscopic splenectomy for sympto- matic hereditary spherocytosis (n=4), laparoscopic salphingo- ophorectomy for torsion of parovarian cyst and ovarian tumor (n=2), laparoscopic diverticulectomy for symptomatic Meckel's diverticulum (n=2), laparoscopic Hellor myotomy and Dor fundoplication for achalasia (n=1), diagnostic purpose for peritoneal tuberculosis (n=2) and the laparoscopic removal of a foreign body in the peritoneal cavity (n=2). The mean age was 7.9 years (range from 4 months to 14 years). In intussusception, the laparoscopic reduction was successful in 12 patients (80%), with a conversion to an open procedure occurring in 3 cases (20%). There were no other open con- versions. There were no postoperative wound complications except for two wound problems in patients with acute perforated appendicitis. The operative time and duration of the hospital stay was suitable.
소아에서 복강경 수술의 초기 경험
대구파티마병원 외과
엄상일․이주현․박종훈․이정안․김상윤
책임저자：박종훈, 대구시 동구 신암동 576-31 ꂕ 701-600, 대구파티마병원 외과 Tel: 053-940-7235, Fax: 053-954-7417 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 8월 16일, 게재승인일：2005년 11월 1일 본 논문의 요지는 2004년 제14차 대한내시경복강경외과학회 춘계 학술대회에서 구연되었음.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
등을 분석하였다.
2) 수술 방법
모든 소아 환자는 전신 마취하에 체위는 복강경 비장절 제술의 우측와위를 제외하고는 모두 앙와위를 취했으며, 소아용 투관침을 사용하여 제대부 하연의 절개창을 만든 후 Hasson's open technique(3)을 이용하여 5 mm 또는 10 mm 투관침을 삽입하여 기복을 만들고, 압력은 약 8∼10 mmHg 로 유지하였고 5 mm 또는 10 mm scopy 0도 또는 30도를 이용하여 소아용 복강경 기구와 자동문합기, Harmoni scalpel
TM, Endoclip
TM, Endoloop
TM등을 이용했다.
결 과
복강경 수술을 시행한 환자의 평균 나이는 7.9세였고, 남 녀비는 33：25이었다. 소아에서의 복강경 수술의 적응증은 급성 충수염(30예), 바륨 정복술로 정복이 되지 않았던 장 중첩증(15예), 선천성 구상적혈구증(4예), 난소 종양 및 난 소주위낭종의 염전(2예), 증상이 있는 메켈 게실증(2예), 진 단목적으로 시행했던 복막 결핵(2예), 뇌실-복막 단락술 후 복강 내로 유실된 단락관(2예), 식도이완불능증(1예) 등 이 었다(Table 1). 수술 후 합병증으로 투관침부 창상 감염이 2예 있었고, 개복 전환 예는 장중첩증의 15예 중 3예 외에는 없었다.
1) 급성 충수염
평균 나이는 10세(4∼14세)였고, 남녀 분포는 남아가 17 명, 여아가 13예였다. 평균 수술 시간은 50분(15∼190분)이 었고, 퇴원 시기는 수술 후 평균 3일째였다. 절제한 충수의 조직검사상 천공은 30예 중 7예에서 확인되었으며, 술 후 합병증으로 투관침부 창상 감염이 2예 있었다. 수술 술기상 투관침 부위는 배꼽 하연부에 10 mm, 상치골부 또는 좌하
복부에 5 mm, 우하복부에 3 mm 투관침을 거치했으며 5 mm scopy 30도를 주로 사용했고(Fig. 1), 충수돌기주위 혈관 과 충수돌기의 박리와 결찰은 Harmoni Scalpel
TM, Endo- clip
TM, Endo-loop
TM나 Knot-pusher
TM를 이용한 복강외 결찰 술(extracorporeal tie) 등을 이용했다.
2) 장중첩증
환아의 평균 나이는 17개월이었고(4∼60개월), 체중은 10.5 kg였으며(7.5∼18.5 kg), 남녀 분포는 남아 9명, 여아 6 명이었다. 수술 시간은 평균 90분이었다(30∼210분). 수술 방법은 복강경적 정복술로 정복이 성공한 예가 12예였는 데, 이 중 충수의 중복이 같이 있었던 2예에서는 충수절제 술을 시행하였으며, 복강경 정복술만으로 정복이 되지 않 아 제대부 투관침부 절개창을 약간 연장 후 개복 소장절제 술로 전환한 예가 3예였다. 복강경 보조 장절제술은 3예에 서 시행하였는데 모두 소장-소장-대장 중첩된 형이었고, 소 장-결장부의 정복은 복강경 술식으로 모두 정복이 가능했 다. 퇴원 시기는 수술 후 평균 4일째였다(2∼7일).
3) 선천성 구상적혈구증
4명의 환아에서 복강경 비장절제술을 시행했다. 평균 나 이는 9.3세(5∼13세)로, 남녀 각각 2예였다. 1예에서는 우상 복부 통증을 동반한 담석증이 같이 있어 복강경 담낭절제 술도 같이 시행했다. 비장의 무게는 400 gm이 넘는 거대 비장들을 갖고 있었고, 모두 잦은 빈혈로 수혈을 받았던 환 자였고, 수술시간은 비장절제시 평균 145분(135∼160분)이
Table 1. Indications for laparoscopic surgery in children mean age and operative time
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(n=58) (years) (minutes) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Acute appendicitis 30 10 50
Intussusception 15 1.3 90
Hereditary spherocystosis 4 9.3 145
Ovarian tumor/torsion of
2 14 115
parovarian cyst
Complicated Meckel's diverticulum 2 10.5 95
Peritoneal tuberculosis 2 11.5 15
Intra-abdominal foreign body 2 5.5 30
Achalasia 1 9 170
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Fig. 1. Port sites and incisional scars of laparoscopic appendec- tomy.
7 40 kg세
11 mm
5 mm 3 mm
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소요되었다. 식이시작은 수술 후 첫째 날 시작했고, 퇴원 시
기는 수술 후 평균 4일째(3∼7일)였다. 부속비장이 1예 에 서 발견되었고, 수술 중 체위는 1예에서 앙와위, 나머지 3예 에서는 우측와위를 취했다. 수술 중 수혈은 1예에서 시행했 다.
4) 난소 종양 및 난소주위낭종에 의한 염전
난소 질환으로 복강경 수술을 시행한 경우는 2예로 모두 14세였으며, 복강경하 난소-난관 절제술을 시행했다. 수술 시간은 난소 기형종으로 확인된 환아에서 90분이 소요되었 고, 난소 경색을 동반한 염전된 난소주위낭종의 경우는 140 분이 소요되었다.
5) 메켈 게실증
두 예에서 복강경하 게실절제술을 시행했는데, 메켈 게 실의 출혈로 인한 하부장관의 출혈의 여아 7세와 장 폐색증 을 동반한 메켈 게실염의 남아 14세였다. 두 예 모두 자동문 합기를 이용한 절제술을 시행했고 수술 시간은 각각 90분 과 100분이었다.
6) 식도이완 불능증
반복적 식도 역류 및 되새김과 구토를 주소로 내원한 9세 된 남아에서 검사 결과 식도이완불능증(achalasia)으로 밝혀 져 복강경을 통한 근절개술 및 위기저부고정술(Heller myotomy and Dor fundoplication)을 시행하였다. 수술시간은 170분이 소요되었으며, 수술 후 경구식이는 수술 다음날부 터 시행하였다. 환아는 특별한 합병증 없이 수술 후 4일째 퇴원하였으며, 식도압 측정과 식도 조영술을 이용한 추적 조사에서 모두 만족할 만한 결과를 확인했다.
7) 복막 결핵
9세 남아, 14세 여아 환자에서 진단 목적으로 시행한 복 강경 검사 및 복막 조직 검사에서 공히 복막 결핵으로 진단 되었고, 수술 시간은 각각 15분이 소요되었다.
8) 복강 내 이물질
신경외과에서 뇌실-복막 단락술을 시행한 1세와 10세된 여아에서 도관이 절단되어 복강 내로 탈출된 경우에서 복 강경을 이용한 이물 제거술을 시행하였다. 2 mm scopy와 2 mm 투관침을 이용해 복강 내의 도관을 찾아 제거했다.
수술 시간은 30분이 소요되었다.
고 찰
소아에서 복강경 수술의 잠재적 장점이 인정되어 구미의 많은 소아병원에서 선천성 비후성 유문 협착증의 복강경적 유문근절개술, 위식도 역류성 질환의 복강경하 위기저추벽
형성술(fundoplication), 선천성 거대결장증의 복강경하 대장 의 pull-through 술식(4) 등이 시행되고 있으며,(1) 그 외에도 복강경 수술로 충수절제술, 비장절제술, 장중첩증의 정복 술, 소아 난소 종양의 절제술, 복강경하 조직 검사, 진단이 명확치 않은 복부 통증의 진단 목적 등 다양하게 시행 중이 다. 국내에서도 소아에서 복강경 수술을 시행하는 병원이 늘고 있는 추세이며 본원에서도 1990년대 후반부터 소아 외과 영역에서 복강경 수술을 시행하고 있다.
성인에서는 초기 술기를 익힐 좋은 수술로 복강경 담낭 절제술이나 복강경 충수절제술의 숫자가 상대적으로 소아 에 비해 많은데 비해 소아에서는 복강경 수술을 적용 가능 한 수술의 종류와 수술 자체의 빈도가 낮기 때문에 술기의 습득이 상대적으로 어렵다. 저자들은 성인에서의 경험을 토대로 복강경 수술의 적응증이 되는 소아에서 단기간의 수술적 경험을 하였고, 이를 통해 복강경 수술이 소아에서 도 충분히 적용이 가능하고 안전한 수술이 될 것으로 생각 되었다.
과거에는 막연히 복강경 수술이 비용이나 수술 시간을 연장이 단점으로 지적했으나, 최근 문헌이나 저자들의 경 험에서도 입원기간의 단축으로 비용을 줄이는 효과가 있 고, 수술 시간도 경험과 학습곡선에 따라 개복시와 차이가 점점 줄어들고 있다. 그 외의 조기 식이 시작과 재원 기간의 단축, 적은 통증, 수술 후 낮은 창상 합병증이나 수술 후 유 착의 감소, 일상생활로의 빠른 복귀 등 복강경 수술의 장점 으로 소아 수술의 전형이 조금씩 바뀌어 가는 경향이 있다.
아직 논란은 있으나 복강경 비장절제술(5) 등 일부에서는 표준 술식으로 인정하기에 이르렀다.
복강경 충수절제술은 소아에서 가장 많이 시행하는 복강 경 수술로 저자들의 경우 전체 환자의 50%를 차지했는데, 충수염의 천공과 상관없이 수술시간이 대부분 1시간 내외 로 개복의 경우와 별 차이가 없을 것으로 나타났다. 수술 후 재원기간도 단축되었고, 합병증도 투관침부 창상 감염 2예밖에 없었으며, 미용면에서 역시 제대부 하연과 비키니 라인 아래에 피부 주름을 따라 절개창을 넣어 수술 반흔이 개복의 경우보다 작게 형성되었다. 소아에서의 충수염은 성인에 비해 수술 당시 이미 충수의 천공이 되어있는 사례 가 많으나, 최근 보고(6-8)는 개복 전환하는 예가 그리 흔치 않고, 충수의 천공이나 농양이 있는 합병증이 있는 충수염 에서도 수술 후 합병증의 빈도가 개복술과 비교에서 적으 며 복강경 수술이 안전하고 효과적이라 주장하고 있다.(9) 비용면에도 복강경 수술이 비용절감의 장점이 있었다는 보 고도 있다.(10) 특히 소아 비만의 환자가 많은 요즈음 개복 수술에 비해 창상의 미용적 측면에서는 복강경 수술이 도 움을 받을 수 있다고 생각한다.
복강경하 장중첩 정복술은 본원에서 충수염 다음으로 많
이 시행한 소아 복강경 수술이다.(11) 수술 적응증은 바륨
정복술에 실패한 경우로 12예에서 복강경을 이용한 정복을
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시행하여 비교적 용이하게 정복이 되었고, 정복에 실패한
소장-소장-결장형의 중첩증 환자에서는 최소한의 절개창으 로 복강경보조정복술 및 소장절제술을 시행하였다. 장중첩 증은 환자가 어리고 수술 전 이미 장의 확장과 부종이 있기 때문에 수술시 시야가 좁아 술기에 어려운 점이 있으나, 정 복술을 시행하는데는 체위의 변화와 소아용 grasper를 이용 하여 장을 이동시키는 술기를 통해 충분한 시야 확보가 가 능하였다. 특히 소장-결장형의 장중첩은 모두 정복이 가능 함을 경험했다. 개복시의 창상 부위와 비교하면 미용적인 면에서는 탁월하다고 할 수 있다(Fig. 2).
복강경 비장절제술의 적응증은 빈혈로 인한 잦은 수혈과 거대 비장 및 담석에 의한 복통 등을 증상으로 하는 4명의 거대 비장을 가진 선천성 구상적혈구증에서 시행하여 합병 증 없이 복강경 수술을 시행하였다. 비장비대증을 가진 환 아의 경우 비장의 크기가 정상 또는 약간 적은 특발성 혈소 판 감소성 자반증(ITP)과 달리, 수술중 시야 확보 및 비장의 절제 후 복강 밖으로의 적출이 힘들다는 점 등으로, 과거에 는 복강경 수술의 상대적 비적응증으로 여겼으나 최근에는 자동 혈관 결찰기, 초음파를 이용한 조직 분리 등의 복강경 기구의 발달과 체위를 우측와위로 취하여 위 쪽 측벽 복막 에 비장을 걸어 놓고 수술을 하는 방법(12) 등 복강경비장 절제술의 발전으로 수술이 용이하게 되었다.
복강경하 난소-난관 절제술의 적응증으로 난소 기형종과 난소주위낭종의 염전(13)으로 난소에 경색이 있었던 두 예 에서 시행했다.
복강경하 메켈 게실 절제술은 2예의 환자에서 시행하였
다. 메켈 게실은 하나의 투관침을 이용하여 제대부 절개창 의 연장한 부위로 게실부위를 찾아 체외로 빼내어 절제하 는 술식을 보고하기도 하나 저자들의 경우는 메켈씨 게실 의 확인이 필요했고, 장 폐쇄증이 동반된 예에서는 3공식에 의해 메켈씨 게실을 찾아 자동문합기를 이용해 게실 절제 술을 시행하였다.
식도이완 불능증의 진단은 임상 증상을 토대로 식도압 측정 및 식도 조영술로 확진되며, 치료는 복강경이나 흉강 경을 이용한 수술을 최근 많이 시행하고 있다. 복강경 수술 은 식도-위 경계부의 식도근육층을 절개 확장 후(Heller myotomy) 위식도역류증을 방지하기 위해 위기저부 추벽형 성술을 시행하는데 소아에서는 수술이 비교적 용이하고 결 과가 양호한 Dor식을 많이 시행하고 있다.(14,15) 저자들도 식도근육절개술 후 Dor식 위기저부 추벽형성술을 시행하 여 좋은 결과를 얻었다.
상기된 적응증 외에 소아 복강경 수술은 2 mm scopy를 이용하여 만성 재발성 복통을 포함한 원인불명의 복강 내 질환의 진단과, 복막 결핵의 진단을 위한 복막조직 검사 및 기타 장기의 조직검사, 복강 내 이물질의 제거 등에 이용될 수 있음을 경험했다.
선천성 비후성 유문 협착증에 대한 복강경적 유문근절개 술은 Campbell 등(16)이 개복수술과 복강경 수술이 결과가 비슷하지만 복강경적 접근이 높은 합병증 발생률과 고비용 및 전공의 수련의 문제점을 초래할 수 있다는 보고한 바 있고, 제대 상부 절개만으로도 적은 반흔을 남기고 수술이 가능하여 저자들은 복강경 수술의 필요성을 느끼지 못했 다.
결 론
소아에서 복강경 수술은 급성 충수염뿐만 아니라 장중첩 증, 선천성 구상 적혈구증과 같은 비장 비대증, 합병증이 동 반된 메켈 게실증, 난소 병변, 식도 이완 불능증, 진단 목적, 복강 내 이물 제거 등에서 미용면과 조기 회복면에서의 장 점과 함께 안전하고 효과적인 수술이라 생각한다. 최근에 는 경험의 축적으로 모든 수술에서 개복수술과 비교해 수 술시간에 큰 차이가 없고, 소아에 적합한 기구의 개발과 수 술 술기의 발전으로 소아에서도 복강경 수술이 성인 못지 않게 다방면으로 이용이 가능하다고 생각하며 앞으로 모든 소아외과 영역에서도 복강경 수술에 대한 많은 관심과 투 자가 필요할 것으로 생각한다.
REFERENCES
1) Georgeson KE, Owings E. Advances in minimally invasive surgery in children. Am J Surg 2000;180:362-4.
2) Choi IS, Kim SH, Choi WJ, Kim JS, Koo BH. Experience Fig. 2. Port sites and incisional scar of laparoscopic reduction of
intussusception.
Camera port (5 mm)
Working port (5 mm) Working port (5 mm)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ of laparoscopy in a pediatric age group. J Korean Soc Endos
& Laparosc Surg 1999;2:75-84.
3) Hasson H. Modified instrument and method for laparoscopy.
Am J Obstet Gynecol 1971;110:886-7.
4) Georgeson KE, Cohen RD, Herba A, Jona JZ, Powell DM.
Primary laparoscopic-assisted endorectal colon pull-through for Hirschsprung's disease. Ann Surg 229;4:678-83.
5) Cusick RA, Waldhausen JHT. The learning curve with pedia- tric laparoscopic splenectomy. Am J Surg 2001;181:393-7.
6) Canty TG, Collin D, Losasso B, Lynch F, Brown C. La- paroscopic appendectomy for simple and perforated appen- dicitis in children; the procedure of choice? J Ped Surg 2000;
11:1582-5.
7) Oka K, Kurkchubasche AG, Bussey JG, Wesselhoeft CW, Tracy TF, Luk FI. Open and laparoscopic appendectomy are equally safe and acceptable in children. Surg Endosc 2004;18:
242-5.
8) Meguerditchian AN, Prasil P, Cloutier R, Leclerc S, Peloquin J, Roy G. Laparoscopic appendectomy in children; a favorable alternative in simple and complicated appendicitis. J Ped Surg 2002;5:695-8.
9) McKinlay R, Neeleman S, Klein R, Stevens K, Greenfeld J, Ghory M, et al. Intraabdominal abscess following open and laparoscopic appendectomy in the pediatric population. Surg
Endosc 2003;17:730-3.
10) Vernon AH, Georgeson KE, Harmon CM. Pediatric laparo- scopic appendectomy for acute appendicitis (a cost analysis).
Surg Endosc 2004;18:75-9.
11) Kim JE, Son DC, Park JH, Rhee JA, Kim SY. Laparoscopic reduction for intussusception in children; early experience. J Korean Surg Soc 2003;65:247-50.
12) Lagauisie P, Bonnard A, Benkerrou M, Rorlich P, Ribier A, Aigrain Y. Pediatric laparoscopic splenectomy; benifits of the anterior approach. Surg Endosc 2004;18:80-2.
13) Son DC, Park JH, Rhee JA, Lee NH, Rhee JA, Kim SY.
Laparoscopic management of a symptomatic parovarian cyst in a child. J Korean Soc Endos & Laparosc Surg 2004;7:
56-60.
14) Hunter JG, Richardson WS. Surgical management of achalasia.
Surg Clin North Am 1997;77:993-1015.
15) Mattioli G, Espaosito C, Pini Prato A, Doldo P, Castagnetti M, Barabino A, et al. Results of the laparoscopic Hellor-Dor procedure for pediatric esophageal achalasia. Surg Endosc 2003;17:1650-2.
16) Campbell BT, Mclean K, Barnhart DC, Drongowski RA, Hirschl RB. A comparison of laparoscopic and open pyloro- myotomy at a teaching hospital. J Ped Surg 2002;37:1068-71.
