간 호 진 단 의 명 명 2

(1)

간호과정과 비판적 사고

간 호 진 단 의 명 명 2

제 6 주

(2)

꾸뻬 씨의 행복 여행-3

어떤 어떤 일로 기분이 우울해진 꾸뻬씨….무작정 길을 거닐다… 우연히 작은 산행기차를 타고 산에 오르다…

그리고 산길을 따라 거닐다…

배움 5 : 행복은

<알려지지 않은>

아름다운 산속을

걷는 것이다.

(3)

꾸뻬 씨의 행복 여행-4

천 돗자리 위에 앉아 웃으며 이야기를 나누고 있는

여자들의 무리를 만나다; 카페조차 갈 능력이 없는데도 저들은 무엇이 그리 좋아 웃고 있을 까?

배움 7 : 행복은 좋아하는 사람과 함께 있는 것이다.

(4)

지난 시간 우리는… 간호진단 명명을 배우기 시작 지난 시간 우리는… 간호진단 명명을 배우기 시작

건강지각관리 영양 -대사

배설

활동 -운동

수면 인지 -휴식

자아개념 -지각 역할

-관계 성

-생식

스트레스 대처

가치 -신념

Environment

Disease

(5)

지난 주 배운 간호진단을

복습해볼까요?

(6)

1. 건강지각-관리양상 Health Perception - Health Management Pattern

대상자가 자신의 현재 건강상태를 어떻게 지각

하고 있으며 건강을 회복 혹은 유지 및 증진하기

위해 어떻게 관리하고 있는가?

(7)

1. 건강지각-관리양상 Health Perception - Health Management Pattern

1) 비효과적 건강관리 2) 불이행

3) 감염위험성

4) 손상 위험성

5) 낙상 위험성

6) 외상 위험성

(8)

1) 비효과적 건강관리

Ineffective health maintenance

건강유지에 필요한 방법을 찾거나 관리하는 능력이 부족한 상태

2) 불이행 Noncompliance

건강문제에 관련된 치료적인 지시를 이행하지

않는 행위

(9)

3) 감염위험성 Risk for infection

병원성 세균에 의해 감염될 위험이 높은 상태

4) 손상 위험성 5) 낙상 위험성

6) 외상 위험성 Risk for Injury, Falls, Trauma

개인적 혹은 환경적 위험요인으로 인해 신체적 손상(낙상, 외상)의 위험이 높은 상태

injury > trauma, fall, poisoning, suffocation

(10)

2. 영양 - 대사 양상 Nutritional - Metabolic pattern



영양상태의 변화



영양의 지표 변화 – 피부, 조직



체액불균형



체온조절

(11)

2. 영양 - 대사 양상

Nutritional - Metabolic pattern

7) 영양부족 8) 비만(영양과다) 9) 피부손상 10) 조직손상

11) 구강점막변화

12) 체액부족 13) 체액과다

14) 고체온증 15) 저체온증

16) 체온 유지 능력 저하 위험성

(12)

영양상태 변화 ; 영양불균형

(13)

7) 영양부족 Imbalanced nutrition : Less than body requirement

p315

정의:

대사요구량에 비해 영양섭취 및 흡수가 부족한 상태

환자특성

영양부족 증상 및 징후

간호

-

영양상태 사정, 영양공급

(14)

8) 영양과다 ⇒ 비만 Obesity

^p316

정의:

영양섭취가 대사요구량을 초과하는 상태

⇒ 연령 및 성별 대비 표준체중에 비해 과체중을 초과 한 상태

환자특성

잘못된 식습관, 영양과다 증상 및 징후(성인;BMI 30초과) 간호

영양상태 사정, 식습관 교정, 체중조절 교육

(15)

S : … O :

ㆍ 수술 전 처치 금식(수술 전까지 약 15시간 동안 금식 하심)과 현재는 수술 후 금식 상태임.

ㆍ 11월 4일 subtotal cholectomy 수술 받음.

ㆍ 기력이 없어 계속 누워만 계심 ㆍ Hgb/Hct 9.2/ 27.5, RBC 2.94

ㆍ 키150cm, 몸무게 48kg (평소 53Kg)

ㆍ 수액 H/D와 필수아미노산제제 들어가고 있음

A : 수술 전.후로 지속되는 금식과 관련된

영양부족

(16)

영양지표 변화

(17)

9) 피부 통합성 장애(피부손상)

Skin integrity, impaired

p339

정의 : 피부가 파괴되었거나 기능에 이상이 있는 상태 관련요인

기계적.물리.화학적 자극, 기동성장애, 영양결핍, 순환장애, 탈수 및 부종 등

간호 - 완전한 피부통합성 회복

▪ 피부손상의 진행이나 파급에 기여하는 요인을 제거 혹은 감소

▪ 통증이나 가려움이 나타날 때 안위증진

(18)

10) 조직 통합성 장애(조직손상) Tissue integrity , impaired

^p349

정의 :

점막, 각막, 외피 또는 피하조직이 손상된 상 태 → 피부손상과 밀접한 관련이 있으나 손상의 정도 가 다르다 (피부보다 그 밑에 있는 조직을 더 중요시)

예) 욕창

- 지속적으로 가해지는 압력으로 인해 발생

1단계 ; 발적 2단계 ; 물집 3단계 ; 피하조직까지 침범 (피부층 파괴)

4단계 ; 근막, 근육, 결합조직이나 뼈까지 침투

(19)

10) 조직 통합성 장애

Tissue integrity, impaired

기계적.물리.화학적 자극, 기동성장애, 영양결핍, 순환장애, 탈수 및 부종 등

간호

적절한 순환 유지, 조직 재생, 안위 도모

(20)

11) 구강점막 손상

Oral mucous membrane, impaired

p316

정의 : 입술과 구강 내 연조직이 손상된 상태

▪ 구강 조직을 손상시키는 병리상태

(구강염, 의치, 기관 내 튜브 삽입 등)

▪ 점막을 건조시키는 탈수

(24시간 금식, 구강호흡)

(21)

11) 구강점막 손상

Oral mucous membrane, impaired

간호 :

▪ 구강 내 점막의 통합성 유지 ; 구강위생 (oral

care), 수분균형, 영양유지

(22)

S

: “아이가 가려운 것을 참지 못해요(보호자).”

“습진이라고 해서 약을 지어 왔어요(보호자).”

O :

▪ 6세 어린이

▪ 접히는 피부부위(특히 목 부위) 에 긁은 상처가 보임.

A :가려움증을 참지 못하고 긁는 행위와 관련된

피부 통합성 장애

(23)



비스테로드성 항염제의 장기복용과 관련된 조직 통합성 장애(위점막손상)



구강호흡 및 수분섭취부족과 관련된

구강점막손상

(24)

체액불균형

(25)

12) 체액부족 (고장성, 등장성)

Fluid volume, deficit (Hyper, Isotonic)

p292-293

정의 : 실제적 혹은 상대적 상실과 관련되어 세포 내.외액에 탈수가 일어난 상태 관련요인 ; 섭취 < 배설

1) 체액 조절기전의 장애

내분비기관(홀몬 이상;당뇨), 소화 및 배설기관 의 장애

2) 실제적 체액상실

설사, 구토, 상처분비물, 화상, 출혈 등

(26)

12) 체액부족 -계속

환자특성

갈증, 건조한 피부나 점막, 소변량 감소, 갑작스 러운 체중 감소 등 탈수증상

간호

충분한 체액량 유지 ; 체액상태 관찰, 전해질 불

균형 교정, 수분공급 및 조절기전 치료

(27)

S

: “ 갈증이 나요. “

“어머니가 의식이 나빠지는 것 같아요”(보호자)

O

: ▪ 당뇨병인데 요즘 치료를 하고 있지 않음.

▪ V/S 120/80, 102, 24, 37.3 혈당 280

▪ 피부는 따뜻하고 매우 건조함.

▪ _{소변 색깔이 진함.}

A

: 조절하지 않은 당뇨병과 관련된

체액부족(고장성)

(28)

S

: “치핵이 심해진 것 같아요. “

“대변 볼 때 마다 피가 많이 나와요.”

“ 힘이 없어 일어설 수가 없네요.”

O

: ▪ 치핵을 앓은 지 약 5년 정도 된다 함.

▪ V/S 110/70(누운 상태에서), 102, 22, 36.3

▪ 피부가 창백해 보임. 약간 차게 느껴짐.

A

: 실제적 혈액손실과 관련된

체액부족(등장성)

(29)

O :

▪ 직장암으로 수술 받음.

▪ 복부 중앙선 약 20cm가량 절개하시고, 우측 복부에 회장루를 갖고 계심. NPO상태임

▪ I/O ; 경구 0, 비경구 1100, 소변; 1000, drain tube ;100

A : 섭취량과 배설량 불균형과 관련된

체액부족 위험성

(30)

13) 체액과다 Fluid volume, excess

p293

정의

세포내.외액의 증가로 체액정체나 부종이 있는 상태

13) 체액과다 -계속 환자특성

부종, 갑작스러운 체중 증가, 혈압 혹은 중심 정 맥압 증가, 호흡양상 변화 등

간호

체액상태 관찰, 조절기전 치료, 이뇨제,

염분. 수분제한 식이, 호흡장애간호,

부종과 관련된 피부간호 등

(32)

예

S

: 머리가 너무 아파요. 숨도 차는 것 같아요.

O :

▪ 0.9% Nacl 1000ml 정맥수액 주입 중

(현재 200ml 남았음; 1시간 전에 시작했음)

▪ V/S 150/100, 102(맥박이 강하게 촉지됨), 26

A : 과도한 수액주입과 관련된 체액과다

(33)

예

S

: “투석일이 되면 숨이 찹니다.”

“물은 가능한 안 먹어요.”

O :

▪ 만성신부전으로 3회/1주 혈액투석 받고 있음

▪ 체중 54kg(건체중 52Kg)

▪ 소변량 100cc/1일

A : 신조절기능장애와 관련된 체액과다

(34)

체온조절

(35)

14) 고체온증 Hyperthermia

15) 저체온증 Hypothermia p264 정의

간호

1) 정확한 체온측정과 평가 2) 체온조절 간호

(36)

간 호 진 단 의 명 명 2

간호과정과 비판적 사고