대한외과학회지：제 68 권 제 4 호
□ 증 례 □
Vol. 68, No. 4, April, 2005
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서 론
복강내 유리기체는 90% 이상 위장관 천공에 의해 발생하 며(1) 갑작스런 범발성 복막염이 동반된 경우 대부분 응급 개복수술을 필요로 한다. 그러나 드물게는 위장관 천공 없 이 유리기체가 발생할 수 있으며 그 중에서도 화농성 간농 양 천공으로 인한 이차적 유리기체 발생은 극히 드물게 발 생한다.(2-5) 또한 유리기체가 미세한 경우, 증상 증후 및 혈 액검사, 방사선 검사결과가 전형적인 범발성 복막염과 차 이를 보일 수 있어, 진단 및 치료가 지연될 수 있다. 저자들 은 화농성 간농양 파열로 인한 농기복강 1예를 수술 치료하 였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 정○자, 61세 여자 주 소: 범발성 복통
현병력: 내원 4일 전부터 오심, 식욕부진, 경미한 상복부 복통, 그리고 발열을 동반하지 않은 간헐적인 오한이 있었 으나 특별한 치료 없이 지내다가 내원 당일 갑자기 악화된 복통을 주소로 개인병원 경유하여 본원 응급실로 내원하 였다.
과거력: 당뇨 및 고혈압으로 과거 5년간 약물을 복용해왔 으며, 5년 전 위궤양으로 약물 치료를 시행한 병력이 있었다.
이학적 소견: 응급실 내원 당시 체온은 36.7oC, 맥박은 88 회/분, 호흡수는 24회/분, 혈압은 80/60 mmHg였다. 이학적 검 사상 복부 팽만은 없었으나 복부 전반에 경미한 압통, 반사 통이 관찰되었고 촉지되는 복부 종물은 없었다. 청진상 복부 책임저자：김용일, 서울시 종로구 종로6가 70
ꂕ 110-783, 이화여자대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 02-760-5124, Fax: 02-743-7297
E-mail: [email protected]
접수일：2004년 11월 19일, 게재승인일：2004년 12월 24일
화농성 간농양의 자발적 파열 후 농기복강
이화여자대학교 의과대학 외과학교실 정 규 영․김 용 일
Pyopneumoperitoneum by Spontaneous Rup- ture of Pyogenic Liver Abscess
Gyu Young Jeong, M.D. and Yong Il Kim, M.D.
Pneumoperitoneum is usually the result of a perforated gas- trointestinal (GI) tract associated with peritonitis. However, on rare occasions, spontaneous pneumoperitoneum not asso- ciated with a perforated GI tract has been described in the literature. A ruptured liver abscess is one of these occasions, and herein a case that resulted in pneumoperitoneum is reported. A 61-year-old woman was referred to the ER with acute onset of abdominal pain. The patient had been diag- nosed as having diabetes mellitus and hypertension. The abdominal examination was not remarkable for tenderness, but her vital signs were unstable. Laboratory investigations revealed a WBC count of 4,000/mm3, Na+ of 129 mEq/L, and K+ of 3.2 mEq/L. A plain radiography disclosed a minute amount of free air in the left subphrenic space, and a com- puted tomography (CT) scan visualized a low-density cystic mass suspected to be a gas forming pyogenic liver abscess.
A laparoscopic exploration was performed for diagnosis and peritoneal drainage. Under the laparoscopy, a ruptured liver abscess and large amount purulent plaque were observed scattered in the entire peritoneal cavity. Evacuation of the abscess, cholecystectomy, liver biopsies, and peritoneal lavage were carried out after conversion to an open laparotomy. An abscess culture was obtained from the liver, with Klebsiella pneumoniae revealed as the pathogen. The administration of appropriate antibiotics followed the surgery, and she reco- vered without complications. A ruptured pyogenic liver abs- cess is an extremely rare and threatening condition despite the advances in diagnostic technology and new strategies for their treatment. However, the appropriate surgical manage- ment, followed by effective antibiotic therapy, will recover the
patient without serious complications. (J Korean Surg Soc 2005;68:335-338)
Key Words: Pyogenic liver abscess, Pneumoperitoneum 중심 단어: 화농성 간농양, 기복
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장음은 감소되었고 직장수지검사상 특이 소견은 없었다.
검사 소견: 응급실 내원 당시 혈색소 11.1 g/dl, 헤마토크 리트 32.8%, 혈소판 142,000/μl였고, 백혈구는 4,000/μl이었 으며 구획 백혈구는 69.3%였다. 혈청 전해질은 Na+ 129 mEq/L, K+ 3.2 mEq/L, Cl-가 91 Eq/L였으며 혈청 BUN은 17 mg/dl, creatinine은 1.0 mg/dl였다. 내원 당시 혈당은 284 mg/dl, HbA1C 9.1% A1C로 잘 조절되지 않는 당뇨소견을 보였다. 혈청 알부민은 2.3 g/dl, SGOT 및 SGPT는 112 U/L 과 91 U/L였고 총빌리루빈은 1.2 mg/dl로 정상수치였으며 알칼라인 포스파타제는 340 U/L로 증가되어 있었다. 혈청 fibrinogen은 932 mg/dl로 증가되어 있었고, CRP 및 ESR도 39.9 mg/d와 61로 증가되어 있었다.
방사선학적 소견: 흉부 X선 소견상 좌측 횡격막 하방으 로 미세한 유리기체 소견이 관찰되었고, 단순 복부 촬영에
서 마비성 장폐쇄 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 복부 전산화 단층촬영 소견상 간 전면부에 미세한 유리기체 음영이 관 찰되었고 간 우엽 제4구획 및 간 하연으로 약 8.0×8.0 cm 크기의 내벽이 매우 지저분하면서 가스를 함유한 공동(cav- ity)이 관찰되었다. 담낭 주변 및 골반강으로는 소량의 복수 가 관찰되었고, 담낭은 전벽이 두꺼워진 부종 소견을 보였 다. 그 외 췌장, 신장, 및 비장은 이상 소견이 없었다(Fig. 2).
술 전 경과: 내원 당시 혈압하강 및 전해질 불균형 조절을 위해 수액 치료를 시행하였고 항생제 치료를 병행하였다.
환자는 내원 1일째 3회 설사를 하였으나 복통 및 압통이 호 전되는 소견을 보였고 백혈구 수치가 정상이었기 때문에 환자의 탈수 상태 및 전해질 불균형을 교정한 후 수술하기 로 계획하였다. 내원 2일째 수액 및 항생제 교정 후 전해질 및 생체활력 지수의 불균형이 급격히 향상되면서 경미하였 Fig. 1. Chest X-ray on admission showed a fine free air in left subphrenic space (arrow). Computed tomography scan showed a gas
containing abscess cavity in S4 segment of the liver.
Fig. 2. Operative findings of ruptured pyogenic abscess Purulent material in upper peritoneal cavity (left) and a ruptured abscess cavity behind the gall bladder (right) are noted.
정규영 외：화농성 간농양의 자발적 파열 후 농기복강 337 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 던 환자의 복부 반사통이 거의 없어져 보존적 치료를 유지
하였다. 내원 3일째 다시 경미한 복통 및 반사통이 관찰되 었고 체온이 39oC까지 증가하였으며, 말초 혈액검사상 백 혈구 20,600/μl, 구획백분율이 94.3%까지 증가하여 진단적 복강경을 시행하기로 결정하였다.
수술 소견: 복강경 소견상 복강 전체에 연한 황색의 농유 출과 괴사조직이 관찰되었으며 위장관 천공시의 복막염 소 견과 유사하였다. 또한 좌, 우 결장 주위 및 골반강으로 염 증성 삼출액이 다량 관찰되어 개복술로 전환하였다. 간농 양으로 인한 간실질의 괴사로 공동(cavity)이 형성되어 있었 고 간괴사는 담낭벽까지 진행되어 담낭이 공동의 외벽을 이루고 있는 것처럼 보였다. 공동의 크기는 약 8.0×8.0 cm 정도였으며, 공동 안에 남아있는 농을 제거하였고, 주위 괴 사조직을 포함한 간 실질의 조직생검을 시행하였다(Fig. 2).
담낭 전체에도 중등도 이상의 염증 소견이 있어 담낭절제 술을 시행하였다. 위장관 천공여부는 철저히 검사하여 배 제하였고, 세균배양 검사 후 복강세척을 시행하여 유출된 농과 괴사조직을 제거하였다.
술 후 경과: 수술 후 중환자실에서 수액 및 항생제 치료를 시행하였다. 수술시 시행한 간 농양 배양검사 결과 Kleb- siella pneumoniae가 검출되었으며, 간 조직병리소견상 출 혈, 염증세포증가 및 농양이 관찰되었다. 술 후 5일째 경구 영양식이를 시작하였으며 술 후 7일째 특별한 합병증 없어 일반 병실로 전동하였다.
고 찰
화농성 간농양은 병원 입원환자의 약 0.02%를 차지하는 것으로 알려져 있다.(6) Perez 등의 고찰에 의하면 화농성 간농양 천공의 가능성은 전체 화농성 간농양 환자의 약 4.0%이며,(7) 이는 아메바성 간농양의 천공에 비해 매우 드 물게 발생하는 것이다.(8) 또한 전체 화농성 간농양 환자의 약 13%에서 당뇨를 동반하고 있는 것으로 알려져 있으 며,(7) 화농성 간농양의 천공을 보고한 증례 대부분은 당뇨 환자의 경우이다.(2-4)
대장균(Escherichia coli)은 화농성 간농양을 일으키는 가 장 흔한 원인균이며 최근 biliary stent 사용이 증가함에 따라 Klepsiella pneumoniae와 Enterobacter, 그리고 Pseudomonas 등의 발생이 증가하고 있다. 또한 Bacteroides나 Clostridium 등의 혐기성 세균에 의해 발생하는 경우도 있다. 일반적으 로 화농성 간농양은 간내담석, 담도염, 악성종양 등의 담도 폐쇄에서 기인한 상행성 담도염에 의해 발생한다. 또한 충 수돌기염이나 게실염 등이 있는 경우에는 문맥염(pyelo- phlebitis)을 일으켜 간농양을 일으킬 수 있다.(6) 잘 조절되 지 않는 당뇨환자에서 발생하는 간농양의 원인균은 Kleb- siella pneumoniae가 가장 많으며,(9) Klebsiella pneumoniae는 공기가 없는 상태에서 포도당 대사산물로서 이산화탄소를
배출하기 때문에 혈당 수치가 높은 당뇨환자에서는 가스를 포함하는 화농성 농양이 발생할 가능성이 높아지며 천공 가능성 또한 높아진다.(10) 화농성 간농양의 천공에 관한 문헌 보고에 의하면 천공된 사례의 대부분은 우측 단발성 간농양의 천공을 보고하였으나,(3-5) Salky의 경우는 다발 성의 양측성 간농양 환자에서 발생한 천공을 보고하였 다.(2) 당뇨를 동반하고 있는 환자에서는 세균학적 검사상 Klebsiella pneumoniae가 주로 검출되었으며,(2-4) Kahn 등은 대장암의 간전이시 가스를 포함하는 간농양이 발생한 경우 Clostridium이 검출되었음을 보고한 바 있다.(12)
화농성 간농양의 가장 흔한 증상은 오한을 동반한 발열, 복통, 체중감소 등이며 그밖에도 황달, 복부압통, 및 간비대 등이 나타날 수 있다.(7) 그러나 화농성 간농양의 천공이 발 생한 경우에는 갑작스런 복통과 발열이 발생하고 복부 반 사통 및 복부긴장이 뚜렷하게 나타난다.(2-5) 초음파 검사 는 황달 등의 증상이 있을 때 우선 시행되며 동반된 담도 질환을 알아내기 쉬운 장점이 있으나, 간농양의 가장 정확 하며 예민한 검사 방법은 전산화 단층촬영이다. 또한 배양 검사를 위해 경피적 흡인을 시도해 볼 수 있다.(6) 항생제 투여와 경피적배농술, 혹은 수술적 배농술은 화 농성 간농양의 일반적인 치료 방법이다.(11) 다발성의 작은 농양인 경우 항생제만으로 치료하는 경우도 있으나 합병증 이 발생할 가능성이 많으며 높은 치사율을 보이는 것으로 알려져 있다.(7) 그러나 경피적 배농술은 수술적 배농술과 비슷한 예후를 보이는 것으로 보고된 바 있다.(7) 악성종양 의 이차 감염이나 만성육아성 병변, 간내담석 등으로 인한 간농양에서는 항생제 및 배농으로 우선 치료해야 하지만 반응이 없는 경우에는 간 절제를 고려해 볼 수 있다. 또한 담낭염이나 담도염에 의해 발생한 화농성 간농양인 경우에 는 원인에 대한 치료가 우선되어야 한다. 화농성 간농양 천 공의 치료는 개복하여 세척 및 배농을 시행하는 것이 일반 적이지만,(2-5) 복막염이 심하지 않았던 경우에는 수술을 시행하지 않고 초음파 유도 흡인만으로 치료한 경우도 있 었다.(13)
화농성 간농양의 예후인자로는 쇼크, 성인 호흡기 증후 군, 프로트롬빈 시간의 연장, 감염균 종류가 많은 경우, 낮 은 헤모글로빈수치, 높은 BUN 및 creatinine 수치, 농양의 수가 많은 경우 등이 있고, 특히 담도 질환이 동반된 경우 더욱 예후가 불량한 것으로 보고되고 있다.(7) 화농성 간농 양의 사망률은 10∼20%로 알려져 있으나(7) 화농성 간농양 천공의 경우는 사망률에 대해 보고된 바가 없으며 사례가 적기 때문인 것으로 생각된다.
화농성 간농양의 치료는 항생제와 배농술 그리고 원인 제거 및 기타 대증적 치료이다. 본 증례도 탈수와 전해질 이상에 대한 대증적 치료를 우선 시행하였고, 진단적 복강 경을 통해 확진 후 개복술로 전환하여 복강 세척 및 배농술 로 호전되었던 경우이다. 화농성 간농양 천공 치료에 관한
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전되었으며,(2-5) 복막염이 경미하였던 경우에는 초음파검 사 유도하에 흡인술로 치료한 증례보고가 있었다.(13) 또한 복강경으로 진단 및 치료가 가능하였던 경우도 있었다.(14) 화농성 간농양의 천공은 매우 드문 사례이지만, 이학적 검 사 및 방사선 검사를 주의 깊게 시행하며 진단 가능성을 높일 수 있을 것이다. 또한 각 환자의 개별적 상태에 따라 적절한 치료를 시행함으로써 합병증이나 사망률을 낮출 수 있을 것으로 생각된다.
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