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서 론
화농성 간농양은 항균제가 개발되기 이전의 시절에 중
Submitted 29 May 2008, Accepted 7 August 2008 Correspondence: Jin Mo Yang, M.D.
Department of Internal Medicine, St. Vincent's Hospital, School of Medicine, The Catholic University of Korea 93-6, Ji-dong, Paldal-gu, Suwon, Gyeonggi-do, 442-723, Korea Tel : +82-31-249-8211, Fax : +82-31-253-8898
E-mail : [email protected]
증 질환으로 보고되었던 급성 세균성 감염 질환으로 과거 수술적인 치료가 많이 시행되었으며 현재는 강력한 항균제 의 사용 및 피부간경유배액술(percutaneous transhepatic drainage) 등과 같은 비교적 비침습적인 치료법이 더욱 효 과적으로 이용되고 있지만 여전히 6-18%의 사망률을 보이 는 중증 질환이다(1-4).
화농성 간농양으로 진단되면 대개 광범위 항균제가 투 여되고 있지만 아직까지 적절한 초기 항균제는 확립되어 있지 않으며 최근 간농양의 가장 흔한 원인균이 E. coli에
원 저
최근 10년간 화농성 간농양 141예의 임상적 특성 및 원인균의 항균제 감수성 양상
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
위성헌·장우임·김진동·이정록·백창렬·정우철·이강문·양진모
Clinical Features of 141 Cases of Pyogenic Liver Abscess Over a 10-year Period and Antibiotic Sensitivity to the Causative Organisms
Seong Heon Wie, M.D., U Im Chang, M.D., Jin Dong Kim, M.D., Jeong Rok Lee, M.D., Chang Nyol Paik, M.D., Woo Chul Chung, M.D., Kang Moon Lee, M.D. and Jin Mo Yang, M.D.
Department of Internal Medicine, School of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Background : Pyogenic liver abscess is an acute infectious disease caused by bacteria and can become severe and potentially life-threatening, with a mortality rate of 6-18%. The purpose of this study is to provide the basic informations for the management of liver abscess and the choice of the most effective and economic antibiotics.
Materials and Methods : We investigated clinical, laboratory, radiologic findings and the results of bacteriological studies retrospectively by reviewing the medical records of 141 cases of pyogenic liver abscess patients, admitted to Catholic University St Vincent's Hospital from January 1998 to December 2007.
Results : Patients demographics revealed a mean age of 57.1, (age: 18 to 87), and 71 of the 141 patients were male (50.4%). Cure was achieved in 51 (98.1%) of the 52 patients who were treated with the combination of percutaneous drainage and antibiotics, and in 80 (90.0%) of 89 patients who were treated only with antibiotics. However, there were no significant differences in mortality (P=0.092) and the time to defervescence between both groups. The mean duration of percutaneous drainage was 15.8±9.7 days. Sixty-four of 141 patients showed positive culture results, andK. pneumoniae (70.3%) was the most common organism. Among 45 K. pneumoniae, the rates of resistance were 73.3% to ampicillin, 66.7% to piperacillin, 8.9% to cefazolin, 2.2% to cefuroxime, 0% to ceftriaxone, and 0% to ciprofloxacin.
Conclusions : Combination treatment of intravenous antibiotics and percutaneous drainage was effective for the treatment of pyogenic liver abscess. Initial broad spectrum antibiotic coverage and then switch to first or second cephalosporin according to the susceptibility results, could be recommended especially in patients with monomicrobial K. pneumoniae liver abscess.
Key Words : Liver Abscess, Antibiotics, Drainage DOI : 10.3947/ic.2008.40.4.199
서 Klebsiella pneumoniae로 바뀌고 있음이 국내외 여러 문헌들에서 보고되고 있는 실정이므로 원인균의 항균제 감 수성 양상을 분석하는 것은 적절한 항균제 선택을 위해 매 우 중요할 것이다(5, 6).
당뇨병과 K. pneumoniae에 의한 화농성 간농양의 관련 성은 또한 많은 문헌에서 보고되고 있으며 당뇨병 외에도 기타 여러 동반 질환들이 분리되는 원인균의 종류나 예후 등에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다(7-9).
과거에 많이 발생하였던 담도에서 기원한 E. coli 간농 양에 대해서는 2세대, 3세대 세팔로스포린 및 메트로니다 졸 등의 항균제 병합 요법이 필요한 것으로 알려져 있으며 당뇨병 환자에서 발생하는 원인 불명의 K. pneumoniae 간 농양의 경우는 1세대 세팔로스포린 등을 포함한 초기 항균 제 요법이 사용될 수 있다는 보고도 있다(10, 11). 그러므로 간농양이 기원한 곳이나 기저 질환을 분석하여 원인균을 예측할 수 있다면 초기 항균제를 선택하는데 유용할 것이 다.
저자들은 1998년부터 2007년까지 10년간 경기 남부지역 의 일개 대학병원에 화농성 간농양으로 입원한 환자들에서 임상적, 실험실, 방사선학적 소견 및 미생물학적 자료를 분 석하였다.
재료 및 방법
1. 대상
1998년 1월부터 2007년 12월까지 경기도 남부에 소재한 가톨릭대학교 성빈센트병원에서 화농성 간농양으로 진단 되어 입원 치료를 받은 18세 이상의 환자들을 대상으로 하 였다.
화농성 간농양의 진단은 방사선학적 영상에서 간내 농 양강이 확인된 경우로 정의하였다(8, 11). 혈액 배양이나 배 농액 배양에서 원인균을 동정하였고, 호산구성, 아메바성 간농양 및 병원 감염 간농양 환자들은 제외하였다.
2. 방법
대상 환자들의 의무기록을 후향적으로 검토하였는데 항 균제만 투여된 환자군, 경피 배농과 항균제 치료가 함께 시 행된 환자군으로 구분하여 인구학적 특성 및 내원 초기의 임상적, 실험실적, 방사선학적 특성을 조사하고 농양강의 특징, 동반질환, 미생물학적 소견, 치료 결과, 합병증 및 예 후 등을 분석하였다. 즉, 환자군 별로 내원시 체온과 기저 질환, 혈액의 백혈구, 혈색소, 혈소판 수치 및 혈청 알부민, C-반응 단백(C-reactive protein, CRP), 알라닌 아미노 전
이효소(alanine aminotransferase, ALT) 수치 등을 조사하 고 피하 배농의 기간, 해열 시점, 생존 유무 등을 확인하여 비교하였다.
또한 전체 환자들을 다시 당뇨병 환자군과 비당뇨병 환 자군으로 나누어서 임상적, 실험실적, 미생물학적 특성, 치 료 결과, 합병증 및 예후 등을 비교하였다.
매 8시간마다 겨드랑이 부위에서 체온을 측정하였으며, 해열의 기준은 해열제 없이 체온이 37.5℃ 이하로 48시간 이상 유지되는 것으로 하였다. 매 환자마다 첫 번째 항균제 가 투여된 시점부터 해열되는 시점까지의 시간을 측정하였 다.
중증 합병증은 입원 72시간 이후에 간 이외의 부위에 전 이성 감염, 인공 호흡기 치료가 필요한 호흡 부전이나 패혈 성 폐색전의 발생 및 사망으로 정의하였다(6).
3. 항균제와 피부 간경유배액술 치료 및 비교 분석 화농성 간농양으로 진단된 환자들에게는 3세대 세팔로 스포린, 메트로니다졸 등의 항균제 병합 요법이 시행되었 고 141명 중 65명에서는 aminoglycoside도 함께 병합되어 투여되었다.
피부 간경유배액술은 초음파영상 혹은 투시검사 유도하 에 진행되었는데 22G 메아리발생 바늘(echogenic needle) 로 농양강을 천자하고 유도철사와 확장기를 이용하여 배농 도관을 삽입하였다. 배농 도관은 외부로의 지속적인 배농 을 위하여 피부에 고정되었으며 농이 배출되지 않을 때까 지 설치되었다.
항균제와 피하 배농이 함께 시행된 환자군 중에서 농이 나 혈액에서 1세대 세팔로스포린에 감수성을 보이는 K.
pneumoniae가 분리된 환자들 중에서 초기 투여된 3세대 세팔로스포린을 그대로 유지한 군과 감수성 결과에 따라 1 세대 세팔로스포린으로 변경한 군으로 나누어서 임상적 결 과를 분석하였다.
4. 통계
모든 변수는 평균±표준오차로 기술하였으며, 각 변수 간의 통계적 검정은 non-paired student's t-test와 chi square test를 사용하였다. 그리고 P값이 0.05미만인 경우 를 통계적으로 유의성이 있는 것으로 하였다.
결 과
1. 대상 환자의 역학적 및 임상적 특성
연구기간 중 총 141명이 화농성 간농양의 진단 기준에
합당하였으며 여자가 70명, 남자가 71명이었다. 이들 141명 의 평균 연령은 57.1±15.0세였고, 연령별 분포를 보면 16- 19세가 2명, 20-29세가 7명, 30-39세가 9명, 40-49세가 22 명, 50-59세가 36명, 60-69세가 40명, 70-79세가 16명, 80세 이상이 9명이었다(Table 1).
화농성 간농양 환자 141명에서 초기 내원 평균 체온은 38.8±0.8℃ 였고 초기 경험적 항균제로는 3세대 세팔로스 포린 및 항혐기성 효과를 가진 항균제가 병합되어 투여되 었는데 치료 방법에 따라 항균제만 투여된 환자군, 항균제 와 함께 피부 간경유배액술이 시행된 환자군으로 분류되었 으며 두 군 간에 연령, 내원 초기 평균 체온, 기저 질환에는 의미 있는 차이가 없었다(Table 1).
총 141명 중에서 89명에서 항균제만이 투여되었고 52명 에서는 항균제와 함께 피부 간경유배액술이 시행되었는데
항균제만 투여된 환자군에서는 항균제 투여 후 평균 118±
44 시간 후에, 항균제와 함께 경피 배농이 시행된 환자군에 서는 평균 109±32시간 후에 정상 체온으로 회복되었다 (Table 1). 항균제만 투여된 89명 중에서 9명이 사망하였고 항균제와 경피 배농이 시행된 52명 중에서는 1명이 사망하 여 항균제만 투여된 환자군이 사망률이 더 높았지만 통계 적인 의의는 없었다(P=0.092). 사망한 10명 중에서 2명은 내원 48시간 이내에 패혈쇼크와 다기관 부전으로 사망하였 고 5명은 간담도의 암을 동반하였으며 나머지 3명의 경우 는 폐나 뇌 등에 전이성 감염 및 패혈쇼크가 발생하였다.
2. 대상 환자의 검사실 소견
화농성 간농양 환자 총 141명에서 내원 초기 혈액학적 검사에서 평균 백혈구, 혈색소 및 혈소판 수치는 각각
Table 1. Demographic and Clinical Features of 141 Patients with Pyogenic Liver Abscess according to the Initial Therapeutic Approaches
Antibiotics only Antibiotics plus
percutaneous drainage P value Number of patients
Mean age (years)
Temperature (℃) on admission Time to defervescence (hour) Underlying disease
Diabetes mellitus Biliary stone Cholecystectomy Hepatobiliary malignancy Pancreatitis
Leukocyte (/mm3) Hemoglobin (g/dL) Platelet (/mm3) Albumin (g/dL) AST (IU/L) ALT (IU/L)
C-reactive protein (mg/dL) on admission Total organisms isolated, no (%)
K. pneumoniae E. coli
Enterobacter cloacae Citrobacter freundii Enterobacter aerogenes Bacteremia
Size of Abscess (maximum diameter)
<5 cm 5-10 cm
>10 cm
Duration of percutaneous drainage (day) Change of antibiotics after the sensitivity test (%) : Third->First cephalosporin
Duration of hospitalization (day) Mortality (%)
Severe Complications (%)
89 57.4±15.2 38.8±0.8
118±44
20 (22.5%) 3 ( 3.4%) 7 ( 7.9%) 14 (15.7%) 1 ( 1.1%) 14,194±7,679
12.2±1.9 219,000±139,000
3.2±0.7 77±93 65±68 14.0±10.1 29/89 (32.6%) 20/29 (69.0%) 5/29 (17.2%) 1/29 ( 3.4%) 1/29 ( 3.4%) 2/29 ( 6.9%) 19/89 (21.3%)
49/89 (55.1%) 38/89 (42.7%) 2/89 ( 2.2%)
0 3/89 (3.4%)
23±10 9/89 (10.1%) 7/89 ( 7.9%)
52 56.6±15.5 38.9±0.8
109±32
14 (26.9%) 2 ( 3.8%) 2 ( 3.8%) 4 ( 7.7%) 0
17,012±7,479 11.9±1.9 197,000±107,000
2.8±0.6 80±92 97±98 18.2±8.1 35/52 (67.3%) 25/35 (71.4%) 6/35 (17.1%) 2/35 ( 5.7%) 2/35 ( 5.7%)
0
10/52 (19.2%)
7/52 (13.5%) 33/52 (63.5%) 12/52 (23.0%) 15.8±9.7 10/52 (19.2%)
26±13 1/52 (2.0%) 2/52 (3.8%)
0.79 0.85 0.54
0.55 0.61 0.49 0.20 0.63
<0.05 0.29 0.34
<0.01 0.85
<0.05 0.08
<0.01
0.76
<0.01
0.073 0.09 0.49
15,234±7,701/mm3, 12.1±1.9 g/dL, 211,000±128,000/mm3 이었고, 혈청 생화학 검사에서 평균 AST와 ALT 수치는 78±92, 77±82 IU/L이었으며, 평균 혈청 알부민 수치는 3.0±0.7 g/dL, 혈청 C-반응 단백 수치는 15.4±9.7 mg/L 이었다.
항균제만 투여된 환자군, 항균제와 피부 간경유배액술이 함께 시행된 환자군 간에 혈색소, 혈소판 수치 및 혈청 C- 반응 단백의 수치에는 의미 있는 차이가 없었으며 항균제 와 피부 간경유배액술이 함께 시행된 환자군에서 혈청 알 부민 수치가 더 낮고 혈액의 백혈구 및 혈청 ALT 수치가 더 높았다(P<0.05, Table 1).
항균제만 투여된 환자군 89명 중 29명(32.6%), 항균제 및 경피 배농이 시행된 52명 중 35명(67.3%)에서 원인균이 확인되었는데, 분리된 원인균의 각각 69.0% 및 71.4%가 K.
pneumoniae로 동정되었고 기타 E. coli, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes 등 이 검출되었다(Table 1).
3. 원인균의 항균제 감수성
검출된 K. pneumoniae 45예의 항균제 감수성은 am- picillin과 ampicillin/sulbactam에 26.7%와 93.3%였고 pi- peracillin과 piperacillin/tazobactam에 33.3%와 100%였으 며 gentamicin과 amikacin에는 100%였다. 또한 cefazolin, cefuroxime, cefotaxime에 각각 91.1%, 97.8%, 100%, ciprofloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole (SXT)에 각 각 100%, 93.3%의 감수성을 보였으며 imipenem에 내성을 보이는 균주는 없었다(Table 2).
E. coli 11예의 경우는 ampicillin과 ampicillin/sulbactam 에 각각 27.3%와 36.3%, cefuroxime과 cefotaxime에 91.0
%, SXT와 ciprofloxacin에 27.3%와 100%의 감수성을 보 였다(Table 2).
화농성 간농양 환자에서 분리된 K. pneumoniae는 SXT,
ampicillin/sulbactam, gentamicin, amikacin, 및 cefazolin 에 대한 감수성이 E. coli 보다 통계적으로 의미 있게 높았 다(P<0.05).
4. 당뇨병 환자와 비당뇨병 환자의 비교
화농성 간농양 환자 총 141명을 당뇨병이 있는 34명과 당뇨병이 없는 107명으로 구분하여 비교하였다. 당뇨병 환 자군의 최초 내원시 평균 체온은 39.2±0.9℃이고, 비당뇨 병 환자군은 38.7±0.8℃ 이었으며, 항균제 투여 시점부터 체온이 정상화되는데 걸린 평균 시간은 각각 118±37, 114
±42 시간으로 당뇨병 환자군에서 길었지만 두 군 간에 통 계적으로 유의한 차이는 없었다(P=0.79, Table 3).
당뇨병 환자군 34명 중 25명(73.5%), 비당뇨병 환자군 107명 중 39명(36.4%)에서 원인균이 분리되었는데 당뇨병 환자군에서 원인균의 검출률이 비당뇨병 환자군에 비해 더 높았다(P<0.001). 또한 당뇨병 환자군 34명 중 21명(61.8
%), 비당뇨병 환자군 107명 중 24명(22.4%)에서 K. pneu- moniae가 원인균으로 검출되었는데 당뇨병 환자에서 K.
pneumoniae가 검출될 확률이 의미 있게 높았다(P<0.001, Table 3).
당뇨병 환자군이 비당뇨병 환자군에 비해 입원 기간이 길었지만(P<0.01), 두 군 간 중증 합병증의 발생이나 사망 률에서는 통계적으로 의미 있는 차이는 없었다(Table 3).
당뇨병 환자 34명 중 단발성 농양이 27명, 다발성 농양 이 7명이었고, 비당뇨병 환자 107명 중 단발성 농양이 72 명, 다발성 농양이 35명이었으며 당뇨병 유무에 따른 단발 성 및 다발성 농양의 발생 빈도의 차이는 없었다(P=0.18).
또한 당뇨군과 비당뇨군 각각에서 단발성과 다발성 농양 환자의 연령, 내원시의 초기 체온, 해열 시간, 혈액의 백혈 구, 혈색소, 혈소판, 알부민, AST, ALT, CRP 수치 및 배농 기간에서 통계적인 차이가 없었다(P>0.05). 당뇨병 환자군 에서 단발성 농양 환자 27명 중 1명(3.7%)이 사망하였고
Table 2. Overall Antibiotic Susceptibility of 64 Organisms Isolated From Patients with Pyogenic Liver Abscess
Organisms (No. of case) Antibiotic Sensitivity (%)
AMP AMP/SBT GM AMK CZOL CRXM CTX SXT CPFX PIPC TZV IMPM
K. pneumoniae 45) E. coli (11) E. cloacae (3) C. freundii (3) E. aerogenes (2) Total (64)
26.7 27.3 0 0 0 21.9
93.3 36.3 0 0 100 75.0
100 63.6 100 100 100 93.8
100 81.8 66.7 100 100 95.3
91.1 54.5 0 0 0 73.4
97.8 91.0 0 0 100 87.5
100 91.0 33.3 33.3 100 92.2
93.3 27.3 100 100 100 82.8
100 100 100 100 100 100
33.3 27.3 66.7 66.7 100 37.5
100 100 66.7 66.7 100 96.9
100 100 100 100 100 100
*Abbreviations : AMP, Ampicillin; AMP/SBT, Ampicillin/sulbactam; GM, Gentamicin; AMK, Amikacin; CRXM, Cefuroxime; CZOL, Cefazolin; CTX, Cefotaxime; SXT, Trimethoprim-sulfamethoxazole; CPFX, Ciprofloxacin; PIPC, Piperacillin; TZV, Piperacillin/tazobactam; IMPM, Imipenem
다발성 농양 환자 7명은 모두 생존하였으며, 비당뇨병 환 자군에서는 단발성 농양 환자 72명 중 5명(6.9%), 다발성 농양 환자 35명 중 4명(11.4%)이 사망하였는데 당뇨병 환 자군 및 비당뇨병 환자군에서 단발성과 다발성 농양 환자 들 간에 사망률의 의미 있는 차이는 없었다(P>0.05).
5. K. pneumoniae 항균제 감수성 결과 확인 후 1세대 혹은 3세대 세팔로스포린 사용의 비교
항균제와 피부 간경유배액술이 함께 시행된 52명의 환 자 중 25명에서 K. pneumoniae가 원인균으로 검출되었고 항균제 감수성 결과도 확인하였는데, 25명은 모두 초기에 3세대 세팔로스포린이 투여되었으며 25명 중 10명은 감수 성 결과에 따라 1세대 세팔로스포린으로 변경되었으며 나 머지 15명은 감수성 결과와 상관없이 3세대 세팔로스포린 이 계속 투여되었다. 1세대 세팔로스포린으로 변경된 10명 은 초기부터 aminoglycoside가 투여되지 않았고 3세대 세 팔로스포린이 유지된 15명 중 8명에서는 aminoglycoside가 병합되어 투여되었다. 두 군 간에 평균 연령, 당뇨병 환자 의 비율, 혈액 백혈구 수치, 혈청 C-반응 단백 수치 및 K.
pneumoniae 균혈증 빈도는 차이가 없었으며 해열 시간, 입 원 기간, 사망률 등에서도 의미 있는 차이는 없었다(Table 4).
고 찰
1938년 Ochsner 등이 화농성 간농양 환자들의 45%에서 문맥염을 동반한 일차성 복부 질환을 가지고 있다고 보고 한 이후 화농성 간농양의 병태생리학적 특징은 지난 70년 간 변화해 왔으며 특히 항균제의 도입, 조영술 및 치료법의 발전 등에 힘입어 최근 20년 동안 치료의 결과가 월등히 향상되었다(11).
과거 화농성 간농양의 주된 원인균은 E. coli로 보고되 었지만 1980년대 이후로는 K. pneumoniae가 더 많이 분리 되고 있음이 보고되고 있다. 이는 과거 E. coli 간농양의 원 인이 되었던 문맥염을 동반한 복강내 질환의 발생 빈도, 진 단 능력 및 치료 효과 등이 최근에는 현저히 달라졌으며 K. pneumoniae 간농양이 많이 발생하는 당뇨병 등이 증가 하는 등 여러 가지 요인에 기인하는 것으로 추정되고 있다 Table 3. Comparison of Demographic and Clinical Features of Pyogenic Liver Abscess between Diabetic and Non-Diabetic Patients
Diabetic Patients Non-Diabetic Patients P value Number of patients (%)
Mean age (years) Sex
Therapeutic approaches
Temperature (℃) on admission Time to defervescence (hour) Leukocyte (/mm3)
Hemoglobin (g/dL) Platelet (/mm3) Albumin (g/dL) AST (IU/L) ALT (IU/L)
C-reactive protein (mg/dL) Total organisms isolated
K. pneumoniae E. coli E. cloacae C. freundii E. aerogenes Bacteremia
Size of Abscess (maximum diameter)
<5 cm 5-10 cm
>10 cm
Duration of hospitalization (days) Mortality (%)
Severe Complications (%)
34 (24.1%) 59.9±11.5 Female = 19
Male = 15 Antibiotics = 20 (58.8%) Antibiotics plus drainage = 14
39.2±0.9 118±37 18,120±9085
11.5±1.9 225,000±168,000
2.9±0.7 101±95 100±123 16.3±10.7 25/34 (73.5%) 21/25 (84%)
3/25 (12%) 0 1/25 ( 4%)
0 13/34 (38.2%)
12/34 (35.3%) 17/34 (50.0%) 5/34 (14.7%)
29±10 1/34 ( 1.7%) 1/34 ( 2.9%)
107 (75.9%) 56.0±16.0 Female = 51
Male = 56 Antibiotics = 70 (86.9%) Antibiotics plus drainage =37
38.7±0.8 114±42 14,418±7033
12.3±1.9 206,000±115,000
3.1±0.7 71±92 69±63 15.0±9.3 39/107 (36.4%)
24/39 (61.5%) 8/39 (20.5%) 3/39 ( 7.7%) 2/39 ( 5.1%) 2/39 ( 5.1%) 16/107 (15.0%)
44/107 (41.1%) 54/107 (50.5%) 9/107 ( 8.4%)
23±11 9/107 ( 8.4%) 8/107 ( 7.5%)
0.13 0.40
0.49
0.10 0.79
<0.05 0.06 0.54
<0.05 0.10 0.16 0.60
<0.01
<0.01 0.54
<0.01 0.45 0.69
(12-14).
본 연구에서는 총 141명의 환자 중 64명에서 원인균이 분리되었으며 64개 균주 중 45개(70.3%) 균주가 K.
pneumoniae, 11개 균주(17.2%)가 E. coli로 동정되었고 특 히 당뇨병 환자군에서 비당뇨병 환자군보다 K. pneu- moniae의 검출율이 더 높았다(P<0.001). 최근 국내외 여러 문헌에서 K. pneumoniae 간농양이 독특한 임상적 특징을 가지며 발생 빈도가 증가하는 것으로 보고되고 있다(15, 16). 이러한 K. pneumoniae 간농양이 대개 특정한 원인 질 환이 발견되지 않고 단일한 미생물이 검출되며 E. coli와 다른 항균제 감수성 양상을 보인다면 기존의 항혐기균 효 과를 포함한 병합 항균제 요법을 단일 항균제 요법으로 변 경하는 것도 가능할 것이다. 본 연구에서도 분리된 K.
pneumoniae의 항균제 감수성 양상을 보면 ampicillin과 piperacillin에서는 각각 26.7%, 33.3%의 낮은 감수성을 보 였지만 gentamicin, amikacin, cefazolin, trimethoprim- sulfamethoxazole 등에 대해서는 90% 이상의 감수성을 보 였으며 모두 E. coli의 감수성보다 의미있게 높았다. 이러 한 감수성 양상을 바탕으로 K. pneumoniae 간농양의 경우 는 기존의 3세대 세팔로스포린을 1세대 세팔로스포린으로 변경하는 것도 가능할 것으로 생각되었으며 본 연구에서는 감수성 결과를 바탕으로 3세대 cephalosporin을 1세대 cephalosporin으로 변경한 환자군과 변경하지 않고 3세대
cephalosporin으로 유지한 환자군을 비교하였는데, 두 군 간에 해열 시간, 입원 기간 사망률 및 중증 합병증 등에 차이는 없었다. 그러나 Cheng 등이 시행한 K. pneumoniae 에 의한 화농성 간농양의 치료에서 cefazolin과 광범위 세 팔로스포린의 비교 연구에서는 광범위 세팔로스포린이 1 세대 세팔로스포린인 cefazolin보다 합병증의 발생을 더 줄 일 수 있다고 보고하여 본 연구와 다른 결과를 보였는데 (6), 이처럼 다른 결과가 나타난 요인으로는 본 연구에서는 Cheng 등의 연구와는 달리 항균제 치료와 도관 배농이 함 께 실시된 25명의 환자들만을 대상으로 하였고, 1세대 세 팔로스포린의 투여 시점도 달라 원인균의 동정 및 감수성 결과 확인 후에 3세대에서 1세대 세팔로스포린으로 변경되 었으며, 전체적으로 중증 합병증이 더 적게 발생하는 등 연 구 방법 상의 차이점들을 생각할 수 있었다.
지난 수 십 년간 간농양의 병태생리학적 특징, 원인균의 분포, 진단 및 치료법 등에 많은 변화가 있었음에도 불구하 고 주로 복강 내 감염증에서 기원한 E. coli 간농양에 필요 한 광범위 세팔로스포린과 항혐기성 항균제의 병합 요법을 최근 많이 발생하는 K. pneumoniae 간농양에도 사용하고 있는데 가능하면 분리된 원인균과 항균제 감수성 결과를 바탕으로 항균 범위가 좁고 비용 효과적인 항균제를 선택 하려는 노력이 요구되며 향후 더 자세한 연구와 평가가 필 요할 것으로 생각된다.
Table 4. Demographic Data, Clinical Outcome, and Complications for Patients with Pyogenic Liver Abscess due to K.
pneumoniae Treated with Cefazolin or an Extended-spectrum Cephalosporin after Receiving the Results of the Sensitivity Test
Cefazolin group Third-generation cephalosporin group P value Number of patients (%)
Mean age(years) Diabetic patients (%) Therapeutic approaches Temperature (℃) on admission Time to defervescence (hour) Leukocyte (/mm3)
Hemoglobin (g/dL) Platelet (/mm3) Albumin (g/dL) AST (IU/L) ALT (IU/L)
C-reactive protein (mg/dL) K. pneumoniae bacteremia
Size of Abscess (maximum diameter)
<5 cm 5-10 cm
>10 cm
Duration of hospitalization (days) Mortality (%)
Severe Complications
10 (Male=7) 51.4±21.5 4/10 (40%)
Antibiotics plus drainage = 10/10 39.4±0.7
125±30 14,730±6308
12.5±1.7 128,000±45,000
2.9±0.3 124±83 133±97 19.7±9.7 5/10 (50%)
2/10 (20%) 7/10 (70%) 1/10 (10%)
24±5 0/10 (0%) 0/10 (0%)
15 (Male=6) 57.1±15.1 5/15 (33.3%)
Antibiotics plus drainage =15/15 39.0±0.6
121±33 17,045±5972
12.0±2.2 196,000±115,000
2.8±0.8 79±38 126±145 18.9±10.0 4/15 (26.7%)
1/15 (6.7%) 8/15 (53.3%)
6/15 (40%) 27±7 0/15 (0%) 0/15 (0%)
0.44 0.73
0.06 0.79 0.37 0.60 0.053 0.80 0.13 0.90 0.88 0.40 0.21
0.29
최근 화농성 간농양의 치료에는 대부분 항균제 투여 및 도관 배액술과 같은 치료법이 이용되고 있으며 본 연구에 서도 두 가지 치료법이 비교되었는데 항균제만 투여된 환 자 89명 중 9명, 항균제 투여와 도관 배액술이 함께 시행된 52명 중 1명이 사망하였고 항균제와 도관 배액술이 함께 시행된 환자군에서 사망률이 낮았지만 통계적인 의의는 없 었다(P=0.09). 그러나 최근 Chen 등의 연구 등 여러 문헌 들에서 도관 배액술의 효과가 발표되고 있어 화농성 간농 양 환자의 치료를 위해서는 도관 설치가 어려운 크기가 작 은 농양이나 혹은 도관 설치에 의해 위험성이 증가하는 의 학적 상태를 제외하고는 항균제 투여와 함께 피부 간경유 배액술 등과 같은 도관 배농을 실시하는 것이 권장되고 있 다(11, 17).
본 연구에서 사망한 환자들 10명 중 5명은 간담도의 암 을 동반하였고 나머지 5명은 내원시 패혈쇼크를 보이거나 내원 이후 전이성 감염이 발생하는 임상 경과를 보였다. 화 농성 간농양 환자에서는 Huang 등의 보고에서도 언급된 악성 종양의 동반, 패혈증성 쇼크, 다발성 농양 및 중증 합 병증의 발생 등을 사망의 위험 요인으로 간주하여 주의 깊 게 평가하고 조절해야 할 것이다(18). 또한 당뇨병 환자군 의 경우 비당뇨병 환자군에 비해 사망률이 높지는 않았고 입원 기간은 더 길었는데 당뇨병이 있는 화농성 간농양 환 자들의 경우 비교적 더 긴 치료 기간을 예상해야 할 것으 로 생각된다.
본 연구에서 저자들은 1998년부터 2007년까지 일개 대 학병원에서 화농성 간농양으로 입원한 141명의 환자들을 대상으로 항균제 치료 및 피부 간경유배액술을 시행하였고 초기에 심한 패혈쇼크와 다기관 부전이 발생하거나 혹은 간담도의 악성 종양을 동반한 일부 환자들을 제외한 대부 분의 환자들에서 우수한 치료 효과를 얻을 수 있었다. 또한 K. pneumoniae가 검출된 일부 환자군에서 항균제 감수성 을 바탕으로 광범위 세팔로스포린의 사용을 줄일 수 있었 으며 향후 화농성 간농양에서의 항균제 사용에 관한 더욱 광범위한 연구와 조사가 필요할 것이다.
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