대 한 방 사 선 의 학 회 지 1995; 33( 1) : 93-96
당뇨병 환자에서 발생한 기종성 간 농양:
2 예보고1
입현철·구자홍·김성태·김용수·고병희·조온구
당뇨병 환자에 있어서 담낭이나 신장의 기종성 염증에 대한 방사선학적 소견에 대해서늠 많은 보고 가 있으나， 다량의 공기를 동반한 기종성 간 농앙에 대한 보고는 찾아 보기 어렵다. 당뇨병으로 치료받 아 오던 중 상복부 동통과 발열을 보인 2 명의 환자에서 초음파 검사와 전산화 단층촬영술을 시행하여 다량의 공기음영을 동반한 간 농앙으로 진 단할 수 있었다. 그러나 즉시 경피적 배농술을 성공적으로 시행하였음에도 불구하고 두 환자 모두 24시간 이내에 신부전과 패혈증으로 사망하였다. 저자들은 신 속한 진 단 및 중재적 처치를 시행하였음에도 매우 불량한 예후를 보였던 당뇨병 환자에서 발생한 기종 성 간 농앙 2예에 대한 방사선학적 소견을 보고한다.
서 료응
‘-
당뇨병 환자는 혈당의 상승으로 인한 숙주 방어력의 저 하로 각종 감염성 질환에 쉽게 이환되는 것으로 알려져 있 고， 특히 고령의 환자인 경우 면역 체계의 노화로 인해 이 러한 가능성은 더욱 높아진다. 감염 호발부위는 대개 피부，
연부조직， 비뇨기계， 간담도계 등언데， 이러한 고령의 당뇨 병 환자에서의 감염성 질환의 이환은 치사율이 매우 높아 신속하고 정확한 진단과 치료가 필수적이다(1).
담냥이나 신장에 발생한 기종성 염증에 대한 방사선학적 소견에 대해서는 많은 보고가 있었지만 (2， 3) ， 다량의 공기 를 동반한 간 농양의 방사선학적 소견에 대해서는 구체적 인 보고를 찾아 보기 어렵다. 저자들은 간 농양이 병발된 당뇨병 환자중 다량의 농양내 공기를 동반하였던 2예의 방 사선학적 소견과함께 즉각적인 경피적 배농술에도불구하 고그예후가극히 불량하였음을보고한다.
증 례
1
77세 여자환자로서 4 일전부터 시작된 전신 쇠약감과 섬 계항진을 주소로 내원했다. 약 5년전부터 당뇨병으로 치료 중인 환자로셔 이 학적 검사상 섬 박동의 증가와 39도의 말 열 외에는 특이할 만한 사항은 관찰되지 않았다. 혈액검사 상 백혈구가
12 , 000/mm
3,
간기능검사상 총 빌려루빈이13.3 mg / dl, AL T /
AST가353/335
units 였다. 1 일후 시행1 한앙대학교 의과대학 진 단방사선과학교실
이 논문은 1995 년 3월 17일 접수하여 1995 년 7월 20일에 채택되었음
한 초음파 검사상 간 우엽에 다량의 공기로 인해 심한 후 방음영을 동반한 고에코성의 반원형 병변이 관찰되었고 전산화 단층촬영상 약
8 x 10 x 13cm
크기의 공기를 동반 한 간 농양이 동반되어 있음이 확인되였다 (Fig1a , b).
응 급으로 초음파 유도하 경피적 배농술을 시도하였으나， 시 술당시 lO cc 미만의 소량의 농성 물질만흡인되었으며 흡 인물에서Klebsiella
pneumoniae가 배양되였다. 환자는 시술 12시간후 지속적언 발열과 복부 통통， 호흡곤란 등을 호소하였으며 급격한 혈압강하와 함께 패혈증으로 사망하 였다.증 례
2
85세 남자환자로서 27년전부터 당뇨병으로 진단받고 치 료받아 오던 환자중 약 10 일전부터 시 작된 상복부 동통， 발 열，오한，구토등을주소로내원하였다. 약 4년전에 당뇨의 항병증으로 봉와직염을， 1 개월전에는 담석을 동반한 담냥 염의 진단하에 치료 받아온 과거력이 있였다. 이학적 검사 상 발열과 상복부에 압통이 있였던 것 외에 특이한 사항은 없었다. 혈액검사상 백혈구가 15，700/mm3였고， 간기능검 사상 총 빌리루빈은
l.l mg/dl , ALT/
AST는100/129
units 였다. 소변검사상
BUN /
Creatinine이78/4.6mg/
dl였다. 응급으로 시행한 초음파 검사상에서는 다량의 공 기로 인해 간내 국소 병변임을 인지하지 못하였다. 추후 확 인된 단순복부촬영상 우상복부에 다량의 공기음영과 횡격 막하에 복강내 공기음영을， 전산화 단층촬영상 다량의 공 기를 함유한 간 농양과 주위로의 파열로 인한 복강기종임 을 진단할 수 있었다 (Fig
2a , b).
응급으로 투시유도하 경 피적 배농숨을 시행하였고 시술 당시 약 50cc 이상의 농성- 93 -
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물질이 흡인되였으며 흡인불과 혈액에서 Klebsiella pneu- moniae가 배양되었다. 그후 환자는 별다른 호전없이 신부 전과패혈증으로 18시간만에 사망하였다.
고 찰
국내에서도 대표적인 만성 전신질환의 하나인 당뇨병은 각종 합병증이 호발되며 높은 치사율을 보이므로 신속한 진단과 적절한 치료만이 이를 극소화시킬 수 있다(1
).
복 부의 합병증은 대개 자율신경이상에 의한 위장관 계통의 운동 장애이고， 감염성 질환으로 간 농양， 담낭염， 신우신 엽， 방광염 등을 유발한다. 특히 공기의 생성을 동반하여소위 기종성 염증을 일으키기도 하는데 (4) ， 이 경우 단순 촬영상에서도 공기의 양에 따라 진단이 가능하기도 하나 초음파 검사나 전산화 단층촬영에서 공기로 인한 고유한 음영을 확인함으로써 기종성 염증으로 확진이 가능하다
( 2 , 3 , 5).
간 농양에서 공기가 동반되는 빈도는 약 15%정도이고
(6)
공기 의 양에 따라 다양한 초음파 소견을 보일 수 있다(7).
즉 공기의 분포가 마세방울 양상일 경우 단순한 고에코성 고형종괴 양상으로 (8) ，소량의 경우고에코성 반점을 지난 비균질의 저에코성 병변으로 (9) 나타날수있으나，본 증례처럼 다량의 공기를 형성하여 후방 음영을 동반한 고 에코성 궁형 병변만으로 보인 보고는 찾을 수 없었다.
Fig. 1. a. Ultrasonogram shows a curvilinear hyperechoic rim(arrows) with marked posterior shadowing and reverbration artilact(arrowheads) in right lobe 01 the liver.
b. Contrast-enhanced CT scan shows a huge low-attenuation mass with massive air-density in right lobe 01 the liver(arrows)
a
a
bFig. 2. a. Simple abdomen shows air-Iluid level(arrows) at right upper quadrant with subdiaphragmatic air(arrowheads)
b. Contrast.enhanced CT scan shows a huge low-attenuation mass with massive air-density in right lobe 01 the I iver( arrows). The margin 01 the liver is disrupted, resulting in pneumoperitoneum(arrowheads)
- 94-
Samad 등(1 0)은 11 예의 공기함유 간 농양의 영상진단 에 대한분석을통해 전산화단층촬영에 비해 초음파검사 는 반향 허상이나 후방 음영등으로 인해 병변의 크기의 과 소평가나 다방성 농양의 인식에 어려움이 있음을 지적한 바 있다. 저자들의 제 2예도 응급으로 초음파를 시행하였 으나 이러한 소견을 인지 못한채 다만 심한 장내 공기로 오인하였고 전산화 단층촬영술로 다량의 공기를 동반한 간 농양임을 확인할 수 있었다.
기종성 염증의 세균학적 검사상 대개 공기 생성균인
E.
coli나 Clostridium welchi 등에 의해 유발되는 것으로 알 려져 있으나(
4) ,
본 증례의 경우엔 두 예 모두에서Kleb-
siella pnemoniae가 검출되는 상이점을 보였다.
본 1 ，2예 모두진단후즉시 경피적 배농술을시행하였으 나 예후에는 영향을 미치지 못한 것으로 판단된다. 제 l 예 의 경우 진단시 초음파 유도하에 배농술을 시행하였으나 심한 후방 음영으로 농양내부의 관찰이 어려워 시술에 어 려움이 있었던 반면 제 2예에서는 투시 유도하에 공기를 표적하여 간단히 시술을 마칠 수 있었다. 그러나 사망시까 지 배액된 양은 제 1 ， 2예 각각 100，200cc 에 지나지 않아 배 농 효율이 극히 낮았던 것은 본 증례의 농양의 성분이 대 부분이 공기였던 것에 기인한것으로사료된다.
전신상태가 위급한 환자에 있어서 시술전 환자 상태의 호전을 확보한 후 중재적 시술의 시기를 신중히 결정하는 것이 가능하다면 가장 이상적얼 것이다. 따라서， 본 증례에 서 시술 후 너무 단시간내에 사망하는 불량한 예후를 보인 점은 환자의 상태가 이미 패혈증 전구상태로서 시술 자체 가 이를 악화시켰을 가능성을 상정할 수도 있을 것이다. 그 러나 중재적 시술이 패혈증 전구상태의 환자를 악화시킬 수도 있다는 사실이나 전신상태의 호전을 위한 보존적 치 료로 인한 시술의 연기가 실제로 패혈증으로 인한 사망율 을 감소시킨다는 점을 객관적으로 입증한 문헌을 찾을 수 없었다. 따라서， 이런 환자에 있어서 중재적 시술의 적기에 대한것은추후연구의 논점이 되어야할것으로보인다.
본 증례들의 초기 시점에서의 초음파 소견은 이미 전술
임 현절 오1: 당뇨병 환자에서 발생한 기종성 간 농앙
한 바와 같이 미세방울 양상의 공기로 인한 고에코성 고형 종괴로 나타났음으로 초음파 검 사자는 이 러 한 고에코성 고형 종괴 양상으로 보일 수 있는 기종성 간 농양에 대한 초음파소견에 대해 숙지해 두어야할것으로생각되며， 임 상의틀도 탕뇨를 지년 환자가 경미한 상복부 동통이나 열 감 등을 호소할 때에 간 농양의 가능성과 영상 진단을 통 한조기 진단에의 각별한주의가요망된다.
결론적으로 정확한 진단과 적절한 치료에도 불구하고 극히 불량한 예후를 보였던 당뇨병 환자에 병발한 기종성 간 농양 2예에 대한 방사선학적 소견을 보고한다.
~~ τ7
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