대한외과학회지：제 66 권 제 1 호
□ 증 례 □
Vol. 66, No. 1, January, 2004
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Department of Surgery, Ulsan University College of Medicine and Asan Medical Center, Seoul, Departments of 1Surgery and
2Radiology, Gangneung Asan Hospital, Gangneung, Korea
Spontaneous Pneumoperitoneum Secondary to the Rupture of a Gas-Containing Pyogenic Liv- er Abscess
Hee Jeoung Kim, M.D., Hyuk Jai Jang, M.D.
1, Yong PilCho, M.D.
1, Yong Ho Kim, M.D.1, Seung Mun Jung, M.D.2, Jae Hong Ahn, M.D.2and Myeng Sik Han, M.D.
1 Herein, a rare case of a spontaneous rupture of a liver abscess, resulting in pneumoperitoneum, is reported. A 71-year old female with uncontrolled diabetes mellitus, de- veloped an acute abdomen. The chest x-ray and plain abdominal radiography findings revealed bilateral subphrenic free air, and the computed tomography suggested the rup- ture of a gas-containing pyogenic liver abscess in the left hepatic lobe, extending to the lesser omentum. An emer- gency laparotomy was performed, there was a ruptured pyogenic liver abscess in the left lobe, but no perforation of the hallow viscus organ. A left lobectomy of the liver, with surgical drainage, was performed. The occurrence of pneumoperitoneum secondary to the intraperitoneal rupture of a pyogenic liver abscess, is extremely rare. The condition is associated with high mortality as they are often mis- diagnosis at a late stage as a hollow viscus perforation.Recently advances in computed tomography and ultrasound have resulted in liver abscesses being detect earlier. It must be borne in mind that a rupture of a gas-containing liver abscess can also mimic a perforation of the gastrointestinal tract. (J Korean Surg Soc 2004;66:60-63)
Key Words: Rupture of a gas-containing pyogenic liver ab-
scess, Pneumoperitoneum중심 단어: 화농성 간농양의 파열, 기복강
복강 내 유리기체 형태로 발견된 간 농양 파열
울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과 및 강릉아산병원 1외과, 2방사선과
김희정・장혁재1・조용필1・김용호1・정승문2・안재홍2・한명식1
책임저자：장혁재, 강릉시 사천면 방동리 415
｝210-711, 강릉아산병원 외과
Tel: 033-610-3229, 610-3221, Fax: 033-641-8120 E-mail: [email protected]
접수일：2003년 6월 24일, 게재승인일：2003년 8월 19일 본 논문의 요지는 2002년 추계 대한외과학술대회에서 발표하였음.
서 론
화농성 간농양이 자발적으로 파열하여 기복강(pneum- operitoneum)을 형성하는 경우는 매우 드물며 진단이 늦어 질 경우에는 예후가 불량하다.(1,2) 화농성 간농양 환자는 10～16%에서 당뇨 병력을 가지고 있는 것으로 보고되어 있 고 특히 기체를 포함한 화농성 간농양의 보고에서는 모든 예에서 당뇨 병력이 있었다.(1,3-6)
급격히 발생한 복부 통증과 동반하여 단순 흉부 촬영에 서 횡경막 아래에 유리기체가 보이는 경우에는 장내 파열 을 우선 생각 할 수 있다. 그러나 비특이적으로 발생하는 기복강에 대한 보고(7)도 있어서 과거력에서 위, 십이지장 궤양의 증상이나 장 파열을 의심할 만한 병력이 없는 경우 에는 전산화 단층촬영과 초음파 등의 진단적 검사를 시행 하여 다른 원인의 기복강과 감별진단이 필요하며 화농성 간농양으로 인한 기복강의 경우도 수술 전에 진단이 가능 하다. 저자들은 화농성 간농양의 파열로 인한 자발성 기복 강으로 응급실로 내원한 71세의 환자 1예를 체험하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
71세 여자 환자로서 내원 2일 전부터 발생한 상복부 동통 을 주소로 응급실에 내원하였다. 과거력에서 당뇨병을 진 단 받았고 내원 당시에는 치료를 받지 않고 있는 상태였다.
내원 당시 혈압은 110/70 mmHg, 맥박은 96회, 호흡수 20회 체온은 37.5oC이었다. 이학적 검사에서 촉진 검사소견은 복 부가 단단하였으며, 압통 및 반발통을 보였다. 일반 혈액 검 사에서 WBC 9,600/mm3,Hb 11.2 g/dl, PLT 218,000/mm3 이 고, GOT 183 IU/L , GPT 115 IU/L, Glucose 205 mg/dl이었으 며, 단순 흉부 사진 및 복부 촬영에서 양측 횡경막 아래에
김희정 외：복강 내 유리기체 형태로 발견된 간 농양 파열
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Fig. 1. Chest X-ray in the upright position showed bilateral subphrenic free air (arrow).
Fig. 2. Abdominal computed tomography (CT) on admission revealed a gas-containing abscess cavity in the left lobe of the liver (arrow).
Fig. 3. Operative cholangiography showed multiple bile leakage of the peripheral bile duct in the left lobe of the liver (arrow).
Fig. 4. An emergency laparotomy was performed which revealed a ruptured huge abscess in the left hepatic lobe with severe necrosis.
유리기체 소견이 보였다(Fig. 1). 복부 전산화 단층 촬영에 서 간 좌엽에 기체를 포함한 파열된 간농양을 확인할 수 있었고, 좌엽 부근의 장간막에 농양이 퍼져 있었으며 소만 부와도 인접하여 있었다(Fig. 2). 수술 소견에서, 간의 좌엽 에 괴사조직을 포함한 다량의 농양이 형성 되어 있었고 이 것은 일부 복강 내로 퍼져 있었으며 장간막과 심한 유착을 이루고 있었다(Fig. 3). 복강 내는 삼출액이 심하게 있었으 며 장의 천공을 시사하는 소견은 보이지 않았다. 수술 중에 시행한 담관 조영술에서 좌측 간 내 담관 분지에서 다발성 누출이 보였다(Fig. 4). 농양 배액 및 세척과 괴사조직 제거 술 시행 후에 간 좌엽 절제술을 시행하였고 배양검사에서 Klebsiella penumoniae 균이 동정되었다. 술 후 8일째에 추적
관찰한 복부 전산화단층촬영(Fig. 5)에서 이상 소견 보이지 않았으며 수술 23일째에 특별한 합병증 없이 퇴원하였다.
고 찰
복강 내 병변으로 의한 자발성 기복강은 임상에서 흔히 접하게 되는 질환이다. 자발성 기복강의 90%는 장내 파열 로 인하여 발생한다.(1) 화농성 간농양의 파열로 인한 기복 강은 매우 드문 것으로 알려져 있으며 그 정확한 원인은
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Fig. 5. Abdominal Computed tomography (CT) obtained during postoperative period CT on the 7th postoperative day revealed complete disappearance of the abscess cavity.
아직도 밝혀져 있지 않다.(2) 그러나 일반적으로 화농성 간 농양의 환자의 10～16%에서,(3) 기체를 포함하는 화농성 간농양의 경우는 72%가 당뇨 환자들로 보고되고 있다.(6) 이 는 당뇨로 인한 숙주의 낮은 방어능력으로 인한 세균성 기회 감염의 가능성이 높아지기 때문인 것으로 생각된다.(4) 기체를 포함하는 세균성 감염은 혐기성 균에 의한 것이 일반적이며, 균주의 77%가 Klebsillea. pneumoniae나 Esche- richia coli 인 것으로 보고되고 있다.(8) 이 균주들은 고혈당 이나 간 조직 허혈등과 관련된 혐기성 상태에서 당을 이용 하여 이산화탄소를 생산할 수 있는 것으로 알려져 있다.(8) Aoki와 Kundo 등은 무당 배양검사(glucose-free culture)에서 이 균주들이 기체를 만들지 못한다는 것을 밝혀냈고,(9) 이 는 결국 당이 많을수록 더 많은 기체를 배출해 낼 수 있다 는 것을 뜻한다. 또한 국소 허혈 상태에서는 기체를 제거하 는 능력이 저하되므로 이것은 또한 기체를 포함하는 간의 농양 형성에 중요한 요소가 된다고 밝혀져 있다.(10) 본 증 례의 경우에 있어서도 당뇨를 진단 받았으며 진단 후에 치 료를 받지 않았던 것을 확인할 수 있으며 간 효소 수치의 증가소견을 보여 간의 국소 허혈 상태임을 시사하였다. 드 문 예로서, Clostridium septicum 감염이 기체를 포함한 화농 성 간 농양의 원인균이 될 수 있으며 악성종양, 특히 대장암 과의 연관성이 보고(11,12)되고 있어 환자의 면역기능저하 가 이 질환의 원인 중에 하나로 생각된다.
일반적으로 급성복통을 호소하는 환자에서 단순 흉부 방 사선 검사에서 기복강이 보이면 우선적으로 장내 파열을 염두에 두게 되고 응급으로 개복술을 시행하는 경우가 많 다. 그러나 비특이적으로 발생하는 기복강에 대한 보고(7) 도 있어서 환자의 과거력에서 위, 십이지장 궤양의 증상이 나 장 파열을 의심할 만한 병력이 없으면 다른 원인으로 인한 기복강의 가능성을 염두에 두어야 한다. Gantt 등은 비 수술적인 자발성 기복강에 관해 분류하였으며 흉강, 복강,
산부인과적, 의인성의 원인 등을 들 수 있으며 가능하다면 수술적인 치료가 필요 없는 것들은 비수술적인 치료를 하 는 것이 좋다고 하였다.(7) 따라서 진단적 오류를 피하기 위 해서는 비특이적인 병력을 갖은 환자에서 기복강이 보이면 다른 원인으로 인한 기복강의 가능성을 염두에 두어 전산 화단층촬영이나 초음파 검사를 시행하여야 한다.
문헌 검색에서 화농성 간농양 파열에 의한 기복강의 보 고는 3예이었다.(1,5,6) 성비는 여성이 1예이고 남성의 경우 가 2예이었으며, 농양의 위치는 간의 우엽이 2예, 좌엽이 1 예였다. 모두 당뇨환자였으며 간 효소 수치의 증가를 보이 고 있었다. 2예에서는 응급 개복술에서 진단되었으며 1예 에서 수술 전에 복부 전산화단층촬영으로 진단되었다. 치 료는 모든 예에서 응급 개복술 및 농양 배액술이 시행되었 다. 균 배양검사에서 모든 예에서 Klebsiella penumoniae 균 이 동정되었다. 본 증례의 경우는 여자환자이며 간 좌엽에 발생하였고 당뇨병력과 혈액검사에서 간 효소 수치의 증가 소견을 보였으며 수술 전에 복부 전산화단층촬영으로 진단 되었고 Klebsiella penumoniae 균이 동정되었다. 따라서 위, 십이지장 궤양의 병력이 없으면서 당뇨병이 있는 환자에서 흉부 사진에서 자발성 기복강이 보이고 간 효소 수치증가 의 소견을 보일 때 화농성 간농양의 파열로 인한 자발성 기복강의 가능성도 고려하여야 될 것으로 생각된다.
기체 형성 화농성 간 농양 파열에 의한 기복강의 진단에 서는 전산화 단층촬영이 유용한 방법이 될 수 있으며, 간의 내부구조 및 담도계의 이상 등을 밝혀 낼 수 있고 기타 장 기의 이상 등도 참고해 볼 수 있다. 또한 단순 복부 촬영사 진에서도 간 음영의 가스 그림자영상 등이 유용한 단서를 제공하기도 한다.
최근에 중재적 방사선과학이 발달하면서 초음파를 이용 한 경피적 농양 배액술이 화농성 간농양에서 적절한 치료 로서 인정되고 있다.(13) 그러나 화농성 간농양의 파열이나 그로 인한 복막염이 의심되는 상황에서는 수술적인 배액술 및 적절한 항생제 치료가 우선적으로 이루어져야만 한다고 생각한다. 저자들의 증례에서는 좌측간의 괴사가 매우 심 해서 말초 간내 담관이 노출되어 있었고 괴사조직 제거 수 술 중에 시행한 담즙누출 검사와 담도 조영술에서 좌측 간 내 담관 누출이 다발적으로 보이고 간 우엽의 육안적 소견은 정상으로 보여서 응급으로 간 좌엽 절제술을 시행하였다.
화농성 간농양의 파열로 인한 복막염과 더불어 기복강이 발생하는 경우는 매우 드물다. 그러나 진단이 지연되어 환 자의 치료가 늦어진다면 환자의 예후는 불량해진다. 위, 십 이지장 궤양의 병력이 없으며 당뇨가 동반되어 있는 환자 에 있어서 비정상적인 간 효소 수치 및 단순 흉부 및 복부 촬영에서 횡격막 아래에 유리기체가 보이는 경우 다른 원 인에 의한 기복강을 염두에 두고 전산화 단층촬영이나 초 음파 검사를 시행하고 화농성 간농양의 파열의 경우는 조 기 치료가 필요할 것으로 생각된다.
김희정 외：복강 내 유리기체 형태로 발견된 간 농양 파열
