대한내시경복강경외과학회지
□ 증 례 □
Vol. 11. No. 1, 2008
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상부 요부 탈장 환자에서 복강경 탈장교정술
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 원 대 연ㆍ박 일 영ㆍ김 민 형
Laparoscopic Repair of a Superior Lumbar Hernia
Dae Youn Won, M.D., Il Young Park, M.D., Min Hyung Kim, M.D.
Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Lumbar hernias arise through posterolateral abdominal wall defects. They may be congenital or acquired. Surgical repair, which is necessary due to the risk of incarceration and strangulation, may be accomplished via an open or laparoscopic approach. We describe the laparoscopic approach to the repair of a superior lumbar hernia. Case: A 55-year-old woman presented with a palpable mass in the right posterolateral abdominal wall, which she had noted for the
past 4 years. Abdominal CT demonstrated a right superior lumbar hernia. We performed laparoscopic repair using polyester mesh. The patient was discharged on the second postoperative day. There were no postoperative complications or recurrences during the follow-up period of 24 months.
Key words: Laparoscopic repair, Lumbar hernia, Mesh 중심단어: 복강경 탈장교정술, 요부탈장, 메쉬
※ 통신저자：박일영, 경기도 부천시 원미구 소사동 2 우편번호：420-717
가톨릭대학교 성가병원 외과 Tel：032-340-7021, Fax：032-340-7021
E-mail：parkiy@catholic.ac.kr Fig. 1. A mass is bulging from the right flank.
서 론
요부탈장은 후 복벽에 발생하는 드문 탈장으로 선천성과 후천성으로 나뉘며 후천적 원인에는 자연적인 것과 외상 후, 수술 후 탈장으로 나뉜다. 요부탈장 수술에는 단순 일차 봉합, 피판을 이용하는 방법, 메쉬 사용 방법 등 여러 가지 가 있지만 이들 방법들은 주위 조직을 광범위하게 박리하 고 절개를 크게 해야 하는 문제가 있었다.1,2 최근 들어 복강 경 요부탈장 교정술이 시도 되고 있다.2-4 저자들은 상부요 부탈장 환자에서 성공적인 복강경 탈장교정술을 시행하였 기에 보고하는 바이다.
증 례
55세 여자 환자는 4년 전부터 우측 요부의 늑골하면에 생 긴 종괴를 주소로 입원하였다. 환자는 간헐적인 우측 요부 통증을 호소하였으며, 복부에 힘을 주면 주먹크기의 종괴 가 촉지되었고 누우면 사라졌다(Fig. 1). 흉부 X선 촬영에서 특이 소견 없었고 복부 컴퓨터단층촬영에서 우측 상부 요 부에 4.5×1.5 cm 크기의 종괴가 돌출해 있는 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 전신마취를 한 후 환자를 좌 측와위로 위
치 시킨 후 10 mm 투관침을 제부에 삽입하고 다른 두개의 5 mm 투관침을 우측 하복부와 심와부 부위에 삽입하였다.
CO2 가스를 12 mmHg로 주입한 후 오름주름창자 곁고랑 부위에 탈장주머니를 볼 수 있었다.
유착된 그물막과 복막을 소작기로 박리 후 오름주름창자 의 곁고랑을 절개하여 오름주름창자를 유동화시켰다. 오름 주름창자의 변연부에 3×4 cm 크기의 탈장주머니가 보였다 (Fig. 3). 6×7 cm 크기의 parietex polyester 메쉬(Sofradim, Wrentham, USA)를 복강 속으로 삽입한 후 펴서 탈장의 결 손 부위에 위치시킨 후 spiral tacker (Tyco Healthcare,
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Fig. 5. Abdominal CT, 5 months later after operation, reveals resolution of the hernia defect.
Fig. 4. A 7×6 cm sized polyester mesh was fixed by using spiral tackers.
Fig. 2. Abdominal CT shows a 4.5×1.5 cm sized fascial defect (white arrow) in the right posterior abdominal wall.
Fig. 3. After removal of the content of hernia, a 4×3 cm sized opening is visible.
Norwalk, USA)로 메쉬와 주위 복벽을 5∼7 mm 간격으로 고정하였다(Fig. 4). 복막은 유착 방지를 위해 세 곳을 간헐 적으로 봉합하고 배액관은 삽입하지 않았다. 환자는 수술 후 특이한 합병증 없이 수술 후 2일째 퇴원하였으며 수술 후 5개월째 시행한 복부 컴퓨터단층촬영에서 tacker들이 보 이며 탈장은 없어졌다(Fig. 5). 환자는 수술 후 24개월 째 재 발 없이 지내고 있다.
고 찰
요부탈장은 드문 탈장으로 현재까지 문헌상 300예 정도 가 보고 되었다.1-3 1866년 Grynfeltt5가 처음 보고한 상부 요 부탈장과 1783년 Petit6가 보고한 하부 요부탈장이 있다. 상 부 요부탈장은 12번 늑골의 하면과 척추세움근의 외면, 배 속빗근의 외 측면이 경계이고 하부 요부탈장은 광배근, 배
바깥빗근, 엉덩뼈능선의 상부 가장자리가 경계이다. 요부탈 장은 정복되는 옆구리 종괴가 주요 증상이다. 종괴는 기침 하는 경우 등 복압이 증가되면 현저히 나타나며 요통, 좌골 신경통, 혹은 전면부 복통을 호소한다.1 요부탈장은 25%에 서 감돈의 위험과 8%의 창자꼬임 위험이 있어 수술의 비적 응증이 아닌 한 수술을 시행하여야 한다.3 요부탈장 환자에 서 컴퓨터단층촬영은 탈장을 확인 시켜주고 지방종, 혈종 등 다른 종양들과 감별해주며 복벽 결손 부위와 정도 및 손상 시 동반 손상도 알 수 있게 해준다. 이는 수술이 필요 없는 단순 근육 위축과 탈장도 구별해준다.7
요부탈장을 교정하기 위해 일차 봉합, 국소 조직 피판, 메 시를 이용한 수복 등 많은 방법이 시행되었으며,1 저자들도 개복하여 메쉬를 보강한 예를 보고하였다.8 그러나 이들 방 법들은 절개가 크고 박리를 많이 해야 하고 결손부위를 봉 합하기 위해 많은 결찰을 해야 한다.2,9
원대연 외 2인: 상부 요부 탈장 환자에서 복강경 탈장교정술 47
1996년 Bickel 등4이 처음으로 복강경 요부탈장 교정술을 시행하였다. 복강경수술은 해부학적 구조가 잘 보이고 결 손의 정확한 위치와 크기를 잘 알 수 있을 뿐 아니라 복강 경수술의 장점인 빠른 회복과 미용적 효과가 높으며 통증 이 적고 장 마비가 적은 소견을 보인다.3,10 Moreno-Egea 등9 은 복강경수술이 고식적인 개복수술보다 효과적이고 적절 한 방법이라 보고하였다.
탈장 교정술시 사용되는 메쉬의 종류로는 polyester,9 polypropylenes,11 polytetrarafluoroethylene (PTFE),2,3,10 dual mesh12 등이 있다. 저자들은 polyester를 사용하였으나 다른 저자들은 polypropylene이나 PTFE를 많이 사용하였고 복강 내 장기와의 유착을 막기 위해 dual mesh를 사용하기도 했 다.12
메쉬의 크기는 복벽탈장 환자에서 하듯 탈장구멍보다 각 방향으로 3 cm 더 큰 것을 사용하는 등 상당히 큰 것을 권 장하고 있다.2,3 저자들은 탈장구멍보다 각 방향 1.5∼2 cm 큰 것을 사용하였으나 향후 조금 더 큰 크기를 사용하는 것이 재발 방지를 위해 바람직하다고 생각한다.
복강경 탈장교정술에서 걱정되는 문제점 중 가장 중요한 것이 고정 방법인데 메쉬 고정 시 stapler와 봉합을 같이하 거나10 suture passer를 사용하여 봉합하는 경우,3 또는 tacker 와 봉합을 같이 하는 방법이 보고되고 있다.2 저자들은 메시 고정에 tacker만 사용하였다. 요부탈장에서는 복강 내 장기 가 메쉬를 제자리에 있을 수 있도록 지지하는 역할을 할 수 있으므로 전 복벽에 생긴 탈장의 경우와는 달리 tacker 만으로도 충분하리라 생각한다.
탈장교정 후 복막은 장 누공이나 천공 및 수술 후 메시와 유착의 위험성을 막기 위해 간헐적으로 봉합하였으나 최근 개발되는 dual mesh 등을 사용하면 복막을 봉합 할 필요는 없다고 한다.12
탈장수술 후 합병증으로는 출혈, 감염, 요관이나 장 손상, 탈장주머니 주위 신경 손상 등의 합병증이 있을 수 있다.1 Arca 등2은 1예에서 수술 후 농양이 발생하여 수술 후 메쉬 를 제거한 경우가 있었다. 저자들의 경우 환자에서 수술 후 합병증이 없었고 통증은 적었으며 수술 후 2일째 퇴원 하였
다. 환자는 수술 후 24개월째 통증이 없으며 재발 없이 잘 지내고 있다.
참고문헌
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11) Sharma A, Panse R, Khullar R, Soni V, Baijal M, Chowbey PK. Laparoscopic transabdominal extraperitoneal repair of lumbar hernia. J Min Access Surg 2005;1:70-73.
12) Ipek T, Eyuboglu E, Aydingoz O. Laparoscopic management of inferior lumbar hernia (Petit triangle hernia). Hernia 2005;9:184-187.
