개선방안
전 철 수
대한의사협회 보험부회장
1. 머리말
시장경제에서 재화나 서비스를 제공하는 공급자가 가격을 결정하기 마련이다. 하지만, 우 리나라 의료서비스의 경우는 공공성을 강조하다 보니, 가격(수가) 결정에 있어서 어느 정도 정부가 영향력을 행사하고 있다. 하지만, 현재의 건강보험 수가결정 및 심사결정 구조 등을 보면 수가 뿐만 아니라 공급량까지도 정부의 통제 하에 있다는 느낌이 들게 된다. 그러다 보니, 의료계에서는 건강보험제도 전반에 대한 불만이 터져 나오는 실정이다.
그동안 의료공급자 단체에서는 현재의 불공정하고 불평등한 수가계약제도의 문제점에 대 해서 많은 지적을 해왔었다. 수가계약제 도입 이후 계약이 이루어진 것은 한번에 불과하며, 공단과 의료공급자 단체와의 입장차이로 인해 대부분의 수가결정은 건강보험정책심의위원 회(이하 ‘건정심’) 의결을 통해 이루어져 왔다. 그러나 건정심에서의 수가결정이 합리적이고 민주적인 방식으로 이루어지기 보다는 어려운 재정상황을 이유로 공급자의 희생만을 강요하 며, 일방적으로 결정되어 왔다. 현재의 원가보존율이 80% 수준에도 미치지 못하는 것이 명 백한 사실임에도 불구하고, 물가인상율 수준에도 못미치는 2~3% 내외의 수가인상만을 용인 해 오고 있다.
이런 불합리한 수가결정에도 의료공급자들은 국민건강을 책임진다는 사명감 아래 고통을 감내하며 자존심 하나로 버텨왔다고 할 수 있을 것이다. 하지만, 갈수록 어려워지는 경영환
기획특집
경을 고려하고 새로운 의료기술 및 의료기기 발전에 따른 양질의 의료서비스 제공을 위해서 는 재투자가 가능한 적정수준의 수가인상이 보장되어야 할 것이다.
의료계의 가장 큰 부분을 차지하는 의과의원의 경우 불합리한 단일환산지수 계약구조에 서 유형별 수가계약 구조로 변경됨에 따라 보다 합리적이고 평등한 수가계약이 이루어 질 것이라 믿고 작년 수가협상에 성실히 임하였다. 하지만, 기대했던 것과는 달리 형식적인 수 준의 유형별 계약이 이루어졌으며, 예년과 다름없는 일방적인 통보 수준의 수가협상에 불과 할 뿐이었다.
이는 아직도 계약의 당사자인 공단과 의료공급자 단체가 동등하고 평등한 입장에서 수가 계약이 이루어지지 않고 있다는 반증이며, 현재의 수가계약구조 자체가 공급자 측에는 불리 한 구조로 되어 있다고 말할 수 밖에 없을 것으로 보인다. 그러면, 작년에 처음으로 시행된 유형별 수가계약의 문제점과 개선방안에 대해 살펴보도록 하겠다.
2. 유형별 수가계약의 경험
현재 건강보험법 상에서는 환산지수를 공단과 의료공급자 단체가 계약하여 정하도록 하 고 있다. 상대가치점수 및 수가계약제 도입 이후 그동안은 각각 다른 의료서비스를 공급하는 의과, 치과, 한방, 약국의 의료공급자들이 동일 환산지수로 계약을 해오고 있었다. 제공하는 의료서비스의 차이에도 불구하고 상대가치점수 변화 없이 동일한 환산지수 인상율 결정으로 인해 유형간의 원가보존율에 불균형이 심화되어 왔다.
그 결과 원가에도 훨씬 못미치는 보상을 받는 공급자가 발생한 반면, 다른 공급자는 원가 보다 높은 보상을 받게 되는 유형간의 불균형이 존재해 왔었다. 이러한 형평성 문제에 대해 서는 의료공급자 뿐만 아니라 가입자와 정부에서도 인식을 같이 해왔으며, 그에 대한 개선 방안으로 유형별 수가계약이라는 대안을 제시하게 된 것이다.
건강보험 재정이 어려운 현실에서 수가 인상율이 낮을 수 밖에 없다는 것에는 어느 정도 수긍을 할 수 있을 것이다. 하지만 원가에도 못미치는 보상으로 서비스를 제공하는 공급자가 있는 반면, 다른 공급자는 원가보다 많은 보상을 받는다면 어느 누구라도 수긍하기 어려울 것이다. 따라서, 유형별 계약의 가장 큰 핵심은 절대적 보상도 중요하겠지만 상대적 박탈감 을 없애고, 유형간의 불균형을 해소하는 것이라 할 수 있을 것이다.
수가계약 체결율이 극히 낮은 수가계약제도의 문제점을 극복하기 위해 작년에 도입된 유 형별 수가계약은 유형분류 연구결과에 따라 의원․병원․치과․한의과․약국․조산원․보건기관의 대표단체와 공단이 10월 17일까지 수가협상을 실시하였다. 치과, 한의과, 약국, 조산원은 계 약을 체결한 반면 의원과 병원은 계약을 체결하지 못하고 예년과 마찬가지로 건정심에서의
대하고 성실하게 수가협상에 임했으나, 예년과 다를 바 없는 공단의 협상태도에 수가계약 자체에 대한 회의감 마저 들게 되었다.
공단에서는 그동안의 유형간 불균형 문제를 전적으로 인정하면서도 유형별 계약의 첫해 인만큼 유형간의 차이를 최소한으로 하자고 제안했다. 물론 연구결과에 따른 차이가 미미하 다면 어쩔 수 없겠지만, 그동안의 상대적 박탈감을 견뎌온 것에 대한 보상은 커녕 현존하는 불균형 마저도 완전히 해소해 주지 못하는 인상율을 제시했다.
건강보험 재정의 한계를 감안하여 절대적인 인상율은 양보하더라도 상대적인 박탈감만은 해소되어야 한다는 주장에 대해, 공단은 의원의 어려운 현실을 공감하면서도 재정운영위원 회의 평균 2.0% 이내의 인상제한이라는 내부방침을 근거로 유형간의 최소한 차이만을 인정 하여 물가인상율에도 못미치는 2.29% 인상안을 일방적으로 통보하였다.
협상이라 함은 서로의 입장을 존중되어야 함에도 불구하고 의료계의 입장은 간과한 채, 공단 재정운영위원회의 결정안을 제시하며 더 이상의 협상은 불가하다며 공단 제시안을 수 용할 것인지, 아니면 건정심에서 페널티를 받고 수가조정을 할 것인지를 선택하라는 차원의 불평등한 협상이었다. 이에, 더 이상의 협상은 무의미했으며, 협상은 결렬될 수 밖에 없었다.
협상 결렬에 따라, 건정심에서 의원과 병원의 수가 조정이 진행되었으며, 효율적인 논의를 위해 건정심 산하 제도개선소위원회(이하 ‘제도소위’)에 동 안건을 이관하였다. 제도소위에 서 가입자측은 계약결렬에 대한 책임을 공급자 측에만 부과하며, 오히려 수가협상시보다 1% 낮은 1.29%(의원), 0.45%(병원) 인상안을 제시하였다.
계약 결렬에 대해 페널티를 부과해야 한다는 가입자측의 주장도 불합리하지만, 그 책임이 공단과 공급자 모두에게 있음에도 공급자측에만 전가하는 것은 불평등한 처사라 할 수 있다.
이는 공단이 우월적 지위에서 수가협상을 해 왔다는 반증이고, 공단 제시안을 의료공급자 단체가 무조건 받아들여야 한다는 가입자측의 생각이 반영되었다고 할 수 있다.
이러한 불평등한 논의에도 불구하고, 건정심 및 제도소위는 그동안의 협상과정에서 논의 된 결과 및 공급자의 어려운 현실은 묵과한 채, 가입자측의 주장만을 반영한 공단 재정운영 위원회의 평균 2.0% 이내의 인상제한을 수용하는 쪽으로 논의를 이끌어갔다.
그 결과 당사자 단체인 의협과 병협의 퇴장에도 불구하고 표결처리를 강행하여 소위 공익 안(의원 2.3% 인상, 병원 1.5% 인상)이라는 것이 채택되었다. 이는 수가협상시 공단 제시안 (의원 2.29% 인상, 병원 1.45% 인상)과 거의 동일한 수준으로 결정된 것이다. 즉, 건정심이 라는 민주적인 합의기구에서 일방적으로 공단 및 가입자측의 입장만을 반영하여 의사결정한 비민주적인 처사라 할 수 있을 것이다.
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3. 현행 수가계약제도의 문제점
현행 수가계약제도는 계약 체결율이 낮고 실질적인 계약이 이루어지지 못하는 등 형식적 인 계약제도에 불과하다는 지적이 많다. 더욱이 금년은 그동안의 단일수가체계에서 발생한 문제점들을 개선하기 위해 유형별 수가계약제도를 도입한 첫 해 임에도 불구하고 실질적인 계약이 이루어지지 못하였다. 그러면 현행 수가계약제도의 문제점에 대해 살펴보겠다.
1) 형식적인 수가계약제
현재의 수가계약은 계약대상을 상대가치점수당 단가인 환산지수로만 한정시켜 놓고 있다.
이는 가격요인에 대해서는 계약을 통해 합의하도록 하고 있음에도 불구하고, 수량요인인 요 양급여의 범위, 기준 등에서는 고시를 통해 규제를 할 수 있어 진정한 의미의 자율계약이 아니라는 것이다. 실질적으로는 계약당사자의 합의로 결정토록 한 가격부분까지 통제를 가 하고 있어 이중규제가 이루어지고 있다 할 것이다.
또, 계약은 공단 이사장과 각 유형별 대표자가 체결하게 되어 있음에도 불구하고, 실질적 으로 공단에서는 재정운영위원회가 수가계약을 조정하고 심의․의결함에 따라 공단 이사장의 계약 권한이 부재한 상태이다. 즉, 공단 이사장의 재량권은 거의 없으며, 공단의 재정운영위 원회와 의료공급자 단체가 수가계약을 하고 있다고 할 수 있을 것이다.
결국, 요양급여기준 등은 제외하고 환산지수라는 가격요인만을 계약대상으로 하고, 실질 적인 계약 권한이 없는 공단 이사장과 계약을 체결하도록 한 현재의 수가계약제도는 형식적 인 수가계약제에 불과하다 할 것이다.
2) 불공정하고 불평등한 수가계약 구조
수가협상이라 함은 계약 당사자가 동등한 입장에서 상호존중하고 이해하며, 양보와 타협 을 통해 입장차이를 좁혀가야 함에도 불구하고, 지금까지의 수가협상은 공단이 우월적 지위 를 이용하여 일방적인 통보식의 수가협상을 진행하여 왔다.
수가결렬에 대한 책임은 계약 당사자 모두에게 있음에도 불구하고, 의료공급자에게만 그 책임을 돌리고 있다. 또한, 작년 계약시에도 볼 수 있듯이 계약이 결렬되어 건정심에서 조정 과정을 거치더라도 공단이 제시한 수준에서 수가결정이 이루어지기 때문에, 이는 묵시적으 로 공단에게 협상의 우월적 지위를 부여한 것이라 할 수 있을 것이다.
특히, 수가협상에 필수적인 각종 요양급여비용 통계자료 등 핵심적인 자료에 대한 정보공 유가 공급자와 가입자 간에 동등하게 이루어지지 않아, 근거 있는 논의가 잘 진척되지 않는
3) 중재기구의 부재 및 건정심 파행 운영
현재의 수가결정구조는 공단과의 협상을 통해 계약을 체결하고, 계약이 결렬될 경우 건정 심에서의 조정과정을 거치는 2단계 구조이다. 그러나 건정심은 기본 구조상 수가계약을 중 재하는 기구라기 보다는 합의를 이루지 못한 경우 고식적, 강제적으로 표결하는 형식적 기구 에 불과하다.
개별직능의 표결권이 기본적으로 24분의 1 밖에 안됨에도 다수결로 강요당해야 하고, 소 위 공익위원들도 정부, 공단, 심평원, 및 정부관련 학계 인사들로 구성되며, 이들이 또한 공 단 재정운영위원회 위원들로 구성되어 공단수가계약의 기본 방침을 수립하고 있어 근본적으 로 비민주적인 구조가 아닐 수 없다. 이러한 구조하에서는 수가협상 결렬에 따른 합리적 중 재란 있을 수가 없다.
건정심 공익위원들이 공단 재정운영위원회에서 수가협상 지침을 결정하는데 관여하고, 협 상결렬시 다시 건정심 내에서 공익위원으로서 수가협상을 조정하는 현재의 방식은 우리 사 회에 과연 민주적인 법이 존재하는가라는 질문에 봉착하게 한다.
4) 불평등한 계약에 대한 거부권 부재 및 요양기관 당연지정제
현재 건강보험법에서는 요양기관 당연지정제를 택하여 요양기관 지정 거부시에는 500만 원의 벌금을 부과하고 있기 때문에, 어떠한 불합리한 건강보험제도라 할 지라도 이를 거부할 수가 없다. 당연지정제는 공급자인 요양기관의 선택권과 자율권을 침해하고, 한정된 보험재 정 범위 내에서의 제한적 의료를 강요하며, 정부의 통제 속에서 건강보험제도를 운영하려는 의도로 볼 수 있다.
뿐만 아니라, 현재 수가결정 과정은 건정심의 의결을 통해 수가가 결정되면, 요양기관 입장 에서는 무조건 수용할 수 밖 에 없는 구조이다. 불합리한 계약에 대해서는 계약을 거부할 수 있는 계약 거부권이 부여되어 있어야 함에도 불구하고, 공단과의 협상 및 건정심을 통해 결정 된 수가에 대해서는 어떠한 반대도 할 수 없는, 기본권이 보장되지 않는 비민주적 상황이다.
5) 유형간의 왜곡 현상 해소 부족
작년 심평원의 신상대가치점수 연구결과에서도 볼 수 있듯이 그동안의 단일환산지수 체 계로 인해 유형 간의 편차가 크게 발생하여 점차 왜곡현상이 심화되어왔다. 그럼에도 불구하
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고, 금년 유형별 수가계약에서는 그동안 심화된 편차에 대해 적극적인 조정을 거치기 보다는 형식에 불과한 미미한 조정율을 통해 유형별 수가계약의 주된 목적이었던 유형간 왜곡현상 해소가 기대에 많이 못미치는 결과를 초래하였다.
유형간 편차에 대한 합리적인 조정보다는 정치적인 조정을 통해 실질적인 유형별 수가계 약을 체결하지는 못한 것이다. 즉, 유형간 합리적인 원가 조정을 통한 적정수가 보장을 명목 으로 시행된 유형별 계약이 단일계약시와 유사한 수준의 수가 인상으로 절대적 인상율 및 상대적 인상율 모두 부족한 형식적인 유형별 수가계약에 불과하였다.
4. 개선방안
이와 같은 문제점들로 인해 2001년도 도입 이후 실질적인 계약이 이루어지지 못하고 있는 수가계약제도 전반에 대한 근본적인 개선의 필요성이 제기되고 있다. 유형별 수가계약제로 의 전환에도 불구하고 여전히 계약이 이루어지지 않는 등 형식적인 계약에 불과한 것이 현 행수가계약제도이다. 이는, 현행 수가계약구조가 계약이 불가능한 구조임을 반증하는 것이 고, 이러한 불공정과 불평등을 유지하는 것은 현행의료체계를 왜곡시켜 결과적으로 국민피 해를 크게 일으키는 것이기에 하루속히 개선되는 것이 마땅하다. 그러기 위해서는 다음 사항 들의 개선이 이루어져야 할 것이다.
1) 요양기관 당연지정제 폐지
요양기관 당연지정제는 제한된 보험급여 범위내에서 평균적 의료서비스의 공급만을 인정 하여, 국민의 선택권과 의료인의 자율권을 구조적으로 배제하는 우리나라만의 대표적 규제 사항으로 의료기관의 의료서비스 향상 및 개발에 대한 유인동기를 차단하여 의료의 하향 평 준화 및 경쟁력 상실의 주요원인이 되고 있다. 뿐만 아니라, 건강보험 수가 및 급여범위에 대해서도 통제를 가하는 상황에서 무조건 건강보험 적용을 받도록 한 것은 지나친 강제규정 으로 요양기관의 자율권과 선택권을 침해하는 조항이다.
따라서, 의료서비스 시장의 기능을 정상화하고, 의료기술 발전에 대한 동기부여와 의료의 질적 다양성 등을 보장하며, 실질적인 동등계약제도가 이루어지기 위해서는 먼저 요양기관 당연지정제가 폐지되어야 할 것이다.
2) 불평등한 계약에 대한 거부권 신설
불평등한 계약에 대한 거부권 부재로 인해 공단과의 협상시에는 재정운영위의 의결사항 을 공단이 일방적으로 통보하는 방식으로 협상이 진행되었으며, 건정심에서의 수가조정시에
가가 결정되고 말았다.
따라서, 실질적으로 공정하고 합리적인 수가계약이 이루어지기 위해서는 불평등한 계약을 거부할 수 있는 거부권과 체결된 계약 내용의 임의 변경시 거부권 및 손해배상까지 보장할 수 있는 제도적 보완이 이루어져야 할 것이다.
3) 계약범위 확대(상대가치점수, 환산지수, 요양급여기준 등 포함)
현재의 계약구조는 환산지수에 대한 계약만을 체결토록 규정되어 있다. 이는 공급자 측면 에서는 단지 환산지수 결정에 대해서만 일정정도 관여 할 수 있고, 정부는 수가가 아닌 요양 급여기준 등의 제한을 통해 의사의 진료행위를 직접 규제하고, 건강보험 제도 자체에 제한을 가할 수 있도록 되어 있어, 원치적으로 자율적인 제도운영은 아니라 할 수 있다.
따라서, 계약의 범위를 환산지수 뿐만 아니라, 상대가치점수, 요양급여기준 등을 포함한 포괄적인 계약을 체결하여 실질적인 계약이 될 수 있도록 개선해 나가야 할 것이다.
4) 합리적이고 공정한 건정심 운영
그동안의 건정심에서의 수가조정은 공급자와 가입자의 입장을 객관적이고 공정하게 판단 하여 이루어지기 보다는 정부가 원하는 방향으로 결정되어 온 게 사실이다. 올바른 의료제도 를 이루는데 있어 재원마련에 대한 정부의 정치적 부담이 보험재정 악화로 이어지고, 결국 건정심에서 공급자에 대한 수가통제로 이어져 왔다.
따라서, 건정심 위원회에서 공급자와 가입자들이 동등하게, 상호 견제와 균형이 가능하도 록 법과 제도가 개선되어야 할 것이다. 특정 직능의 문제가 24명 가운데 한 표라는 것은 원 천적 불평등 구조이다. 정부 관련 인사위주로 구성되어 있는 공익위원을 전문가 및 학계 위 주의 인사로 개편하여 공익대표의 역할 수행이 정부의 의지에 표를 더하는 차원에서의 참여 가 아니라, 상호간의 대화와 신뢰를 이끌어내는 진정한 의미에서의 조정적 역할을 수행해야 할 것이다. 또한, 건정심은 건강보험제도 등을 결정하는 심의 의결기구 인만큼 표결처리 등 으로 파행적으로 운영하기 보다는 합의를 통해 합리적으로 운영토록 해 나가야 할 것이다.
5. 맺음말
수가계약제도의 문제점 개선을 위해 유형별 수가계약제도가 도입되었지만 진정한 의미에 서의 계약은 이루어지지 않았다. 의료직능들에 대한 경쟁을 유발하여 일부 계약을 이루어
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내기도 했지만 80% 이상이나 되는 병의원에 대해서는 계약을 체결하지 못했다. 더욱이 일방 적으로 파이를 정하고 그 한도 내에서 계약을 시행하려는 정부와 공단의 입장은 민주적이고 합리적인 제도운영으로 받아들이기에는 어려움이 많다고 생각된다.
어느 제도이건간에 처음 시행시에는 시행착오를 겪기 마련이다. 하지만, 시행착오를 통해 문제점을 발견하고 개선하려는 노력이 이루어져야 보다 합리적인 제도가 정착 될 수 있다.
시행착오는 한번이면 족하다. 또 다시 이런 식의 수가계약이 반복되어서는 안될 것이다. 현 단계의 제도가 지속된다면 결국 정부와 공단에 의한 일방적인 제도운영만 반복될 것이다.
다른 직능들과는 구별되게 병원부분에 대한 의사직능의 역할을 배제하는 것 또한 형평성 있는 원칙은 아니었다. 병원의 수가는 의사의 진료행위로부터 비롯되는 것이다. 이러한 부분 을 병원사업자를 대표하는 분들에 의해서만 결정하도록 조정하는 것은 전문직능의 역할을 기본으로 하여 의사업무량, 진료비용 등으로 구분되는 현행 상대가치제도의 취지에 맞지 않 는 불합리하고 불평등한 구조이다. 이러한 문제들은 곧바로 개선되어야 할 것이다.
현실의 가치를 인정하지 않고, 정치적으로 무책임한 저수가의 지속은 결국 의료체계의 근 본을 뒤흔들어 그 피해는 국민 스스로가 지게 된다. 산부인과에서 분만을 안하기 시작한지 이미 오래이다. 산부인과 의사가 없는 지역들이 늘어가고 있다. 외과를 지망하는 의사들이 기하급수적으로 줄어가고 있다. 의사로서 현행 건강보험제도하에서 생존이 어려운 전문과목 에 대한 포기가 여러 진료과목에서 발생하고 있지만, 이 같은 현황은 이제 모든 진료과에 대해서 일반적인 상황이 되었다.
많은 의사들이 어느 진료과목에 종사하던지 필수적인 의료서비스보다는 비필수적인 의료 서비스에 더 많은 관심을 가지게 된지 이미 오래다. 많은 학회들에서 다루어지는 연제들에 의학적 관심을 넘어서는 연제들이 일반화 되어간다. 이 같은 현실에 대해 국민건강에 대한 사명감을 망각한 의사들이라는 비난이 일고 있지만 사명감으로 의료인력의 적정한 수급을 개선하기에는 근원적 불가능이 자리한다는 것이 오늘이 현실이다. 이제는 근본적인 제도개 선 방안에 대해서 우리 모두가 고민해 보아야 할 것이다.
특히, 금번의 실용정부에서는 건강보험 제도에도 시장경제원리를 어느 정도 반영하여 수 가계약제도 전반에 대한 문제점 인식과 함께 새로운 대안 마련이 제시되어야 할 것으로 본 다. 그동안 의료 공급자들은 건강보험 재정 악화라는 미명아래 저수가 체계에서 자존심 하나 로 버텨왔다 할 수 있다. 하지만 무조건 희생만을 강요하기 보다는 민주적이고 실용적인 수 가계약제도 활성화를 통해 보다 양질의 의료서비스가 제공될 수 있는 기틀을 마련해야 할 것으로 본다.
